周曉玲徐婧瑤高 實(shí)趙長偉

（1 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科，吉林 長春 130021；2 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，吉林 長春 130021；3 吉林省教育學(xué)院，吉林 長春 130022；4 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科 吉林 長春 130021）

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門源于臨床最后歸于臨床、實(shí)踐性較強(qiáng)的科目，這一特點(diǎn)就要求我們在人才培養(yǎng)上，突出臨床實(shí)踐能力。眾所周知，臨床實(shí)踐中最忌諱的就是紙上談兵。在傳統(tǒng)教學(xué)中，學(xué)生跟師出診，所見病人多、病種廣，老師會(huì)根據(jù)臨床實(shí)際問題，隨時(shí)講解、答疑，這種直觀教學(xué)方式，能夠使學(xué)生更好地掌握知識(shí)，同時(shí)解決實(shí)際問題。但隨著我國人民對醫(yī)療需求的不斷擴(kuò)大，中醫(yī)院校的教育越來越趨于學(xué)院化、擴(kuò)大化，學(xué)生接觸臨床、深入了解及解決實(shí)際問題的機(jī)會(huì)越來越少。目前的教學(xué)仍以傳統(tǒng)的授受式教學(xué)為主，并不能有效的鍛煉學(xué)生的中醫(yī)臨床思維和實(shí)踐能力。也因此，以醫(yī)案為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（CBL）得到關(guān)注并引入教學(xué)中。

1 CBL的相關(guān)概念

醫(yī)案教學(xué)法起源于20世紀(jì)20年代，由美國哈佛商學(xué)院所倡導(dǎo)，所使用的醫(yī)案都來自于真實(shí)情境或事件，透過這種方式，有助于培養(yǎng)學(xué)生利用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問題的能力。醫(yī)案教學(xué)法在國內(nèi)的推廣開始較晚，目前主要應(yīng)用于管理學(xué)教育。有關(guān)醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)案教學(xué)方法主要應(yīng)用于臨床分科中的有限課程以及一些醫(yī)學(xué)職業(yè)教育中。

CBL是指以醫(yī)案作為教學(xué)材料，結(jié)合教學(xué)主題，通過討論、問答等師生互動(dòng)的教學(xué)過程，讓學(xué)生了解與教學(xué)主題相關(guān)的概念或理論，并培養(yǎng)學(xué)生高層次能力的教學(xué)方法。醫(yī)案教學(xué)法改變了傳統(tǒng)的注入式教學(xué)方式，采用一種以學(xué)生為教學(xué)主體，讓學(xué)生學(xué)會(huì)自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)、探索性學(xué)習(xí)的開放型教學(xué)方式。由于醫(yī)案教學(xué)法能夠極大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的潛能，并提高學(xué)生分析問題和解決實(shí)際問題的能力，因此，醫(yī)案教學(xué)被認(rèn)為是代表未來教育方向的成功教育模式［1］。

2 CBL在實(shí)際教學(xué)中的應(yīng)用方法

2.1 對教學(xué)意識(shí)除舊換新 改變傳統(tǒng)的教學(xué)觀念是實(shí)現(xiàn)CBL在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)應(yīng)用中的第一步。

傳統(tǒng)的中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)，以填鴨式教學(xué)模式為主，學(xué)生們在整個(gè)教學(xué)過程中處于被動(dòng)地位，知識(shí)掌握不牢，臨床應(yīng)用能力較差。CBL通過在課堂中啟發(fā)、引導(dǎo)、總結(jié)，匯總同學(xué)們的智慧、集體的經(jīng)驗(yàn)，更多的是將學(xué)生作為課堂的主人，充分調(diào)動(dòng)同學(xué)們的積極性，加深理論知識(shí)的理解，更有利于臨床基本技能、基礎(chǔ)知識(shí)和基本理論等“三基”知識(shí)的培養(yǎng)，同時(shí)更能鍛煉學(xué)生的臨床實(shí)踐和思維能力，更便于教學(xué)?？梢?，教學(xué)觀念的除舊換新，是首要環(huán)節(jié)。

2.2 對CBL的誤解 很多人甚至包括很多教師在內(nèi)，都會(huì)觀其名字、知其解譯，想當(dāng)然的認(rèn)為舉例子就是CBL。其實(shí)CBL與舉例教學(xué)，還是有著明顯的區(qū)別的：①舉例子在教學(xué)過程中的地位。在CBL中醫(yī)案身居教學(xué)過程的中心位置，這個(gè)醫(yī)案的選取，要整合本堂課的關(guān)鍵內(nèi)容，以醫(yī)案為開始，讓學(xué)生們通過對醫(yī)案的分析、討論、交流及最終做出正確的判斷，從而提高分析問題、解決問題的能力，在教學(xué)中學(xué)到知識(shí)。而不是單單舉個(gè)例子、加深理解這么簡單；②課堂中誰是主人翁。CBL中學(xué)生是主導(dǎo)地位，就是要通過這種教學(xué)模式，來培養(yǎng)學(xué)生們的學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性及拓展思維模式；而舉例教學(xué)，則僅以教師的說教為主。③醫(yī)案的要求。CBL中醫(yī)案的選取是一大特點(diǎn)也是一大難點(diǎn)，醫(yī)案不但要求真實(shí)性、完整性、典型性，同時(shí)要具有啟發(fā)性及知識(shí)的涵蓋量，所以一個(gè)好的醫(yī)案的選擇也是CBL中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

2.3 注重醫(yī)案的編寫 CBL的關(guān)鍵是醫(yī)案，其對醫(yī)案的要求非常嚴(yán)格，這也是此教學(xué)方法的重點(diǎn)與難點(diǎn)。醫(yī)案要求具有鮮明的直觀性和形象生動(dòng)性，能夠補(bǔ)充教材中的一些不足，通過醫(yī)案來實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的結(jié)合。同時(shí)，醫(yī)案需要囊括很多知識(shí)點(diǎn)，所需信息量較大，能夠最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生們學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性，同時(shí)要求學(xué)生們能夠綜合運(yùn)用相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，從而提高學(xué)生們的綜合分析能力，培養(yǎng)學(xué)生們的臨床思路。醫(yī)案的編寫也要避免一定的誤區(qū)，比如為了涵蓋知識(shí)點(diǎn)，擴(kuò)大醫(yī)案涵蓋的內(nèi)容、沒有突出教學(xué)重點(diǎn)等，這些都會(huì)增加學(xué)生們學(xué)習(xí)的難度，給他們造成負(fù)擔(dān)，同時(shí)又會(huì)降低學(xué)生們學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性，讓學(xué)生們走入迷宮。作者通過搜索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫及本院病案系統(tǒng)，找到適合于教學(xué)討論的醫(yī)案。這些高質(zhì)量的教學(xué)醫(yī)案，不但能夠讓學(xué)生們牢固掌握基本知識(shí)，又能鍛煉學(xué)生們的臨床思維能力。因此，針對中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)，更要抓住不同病證分別進(jìn)行編寫，盡可能保證病例的多樣性、全面性及典型性。對于醫(yī)案中所提出的問題，注重學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，注重學(xué)生們分析病證的臨床思路。

2.4 提高學(xué)生自學(xué)能力 注重培養(yǎng)參與能力 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)授課內(nèi)容經(jīng)過一定程度上的簡化，以便適合初學(xué)者學(xué)習(xí)，但與臨床實(shí)際情況有一定程度上的脫節(jié)。如果選擇的醫(yī)案也經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化處理，可以想象這對提高學(xué)生實(shí)際綜合分析能力是有限的。隨著自然與社會(huì)環(huán)境、人類生活方式等方面的改變，人類疾病譜發(fā)生了變化，疾病表現(xiàn)、治療也復(fù)雜化。臨床醫(yī)案是患者疾病的真實(shí)反映，體現(xiàn)了當(dāng)前疾病真正的復(fù)雜程度。對于這類臨床醫(yī)案的分析，需要綜合一種或多種疾病病因病機(jī)、診查、分證論治以及相關(guān)背景等方面知識(shí)，這確實(shí)能提高學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)點(diǎn)分析臨床問題的能力［2］。對于學(xué)生，醫(yī)案教學(xué)要求學(xué)生有一定的自學(xué)能力，較強(qiáng)的語言表達(dá)能力和積極參與、主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣［3］。在同學(xué)討論、老師評析的基礎(chǔ)上，最后將問題解決并找到實(shí)際的步驟和方法，這樣才能達(dá)到學(xué)生牢固的掌握知識(shí)、臨床能力得到提升的目的。那在課后，一定要學(xué)生們做到總結(jié)自己在醫(yī)案分析過程中存在的問題，以及在醫(yī)案教學(xué)中的收獲。

3 CBL在實(shí)際教學(xué)中的研究成果

在授課過程中，通過CBL可以明顯感到同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣得到提高，課堂互動(dòng)也由最初的試探式討論逐漸變得爭先恐后，課堂互動(dòng)良好，討論積極熱烈。在授課結(jié)束后，設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表對CBL的教學(xué)效果進(jìn)行問卷調(diào)查，分析、研究、總結(jié)學(xué)生們對醫(yī)案教學(xué)的反饋，從而進(jìn)行評價(jià)。96%的學(xué)生認(rèn)可CBL，67%的學(xué)生通過CBL與傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方法，學(xué)習(xí)成績有所提升；而52%的學(xué)生表示，CBL可以使對知識(shí)的掌握更牢固、知識(shí)的記憶更持久。

4 結(jié)語

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)性、實(shí)踐性、綜合性強(qiáng)的學(xué)科，是臨床基礎(chǔ)與臨床各科的橋梁科目，是中醫(yī)學(xué)教育的起點(diǎn)，是醫(yī)學(xué)生從課本走向臨床的過渡科目、主干科目。以CBL既可以適用于理論教學(xué)，也適用于臨床教學(xué)［4］。中醫(yī)醫(yī)案，一直被視為中醫(yī)學(xué)的瑰寶，它是醫(yī)家們以中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的真實(shí)記錄，也是中醫(yī)人學(xué)習(xí)的鮮活實(shí)例和捷徑。古醫(yī)案的內(nèi)容真實(shí)、多樣，言語簡樸卻蘊(yùn)含了各種病證的特點(diǎn)、辨證要點(diǎn)及理法方藥，也充分體現(xiàn)了醫(yī)生的辨證思路和用藥基礎(chǔ)，蘊(yùn)含了大量中醫(yī)學(xué)知識(shí)，是我們傳承的法寶。自20世紀(jì)80年代，醫(yī)案教學(xué)法引入到我國醫(yī)學(xué)高等教育中，實(shí)踐證明，其在理論知識(shí)的教學(xué)與臨床實(shí)踐技能的培訓(xùn)中起到了顯著的促進(jìn)作用。案例教學(xué)法可高度凝練醫(yī)學(xué)理論，從實(shí)際問題出發(fā)使醫(yī)學(xué)基本理論具體化、形象化［5］。對于如此重要的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，一種全新、高效的教學(xué)方法，會(huì)使學(xué)生的知識(shí)掌握能力及臨床實(shí)踐能力事半功倍，是目前新興的行之有效的教學(xué)方法之一，值得推廣。而對于每一位教員，創(chuàng)立難度適宜、與教材中理論知識(shí)配套的醫(yī)案，是下一步的研究重點(diǎn)。