楚瑞閣 涂少女 梁啟軍

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，江西 南昌 330006；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生2016級，江西 南昌 330006；3 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科，江西 南昌 330006）

宏觀看，人體病因分為正虛、邪實(shí)，虛實(shí)夾雜兩類；病分正虛之病，邪實(shí)之病，正虛邪實(shí)兼有之病，氣、血、陰、陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能不調(diào)之??；扶正、祛邪、調(diào)暢功能是治療基本準(zhǔn)則，準(zhǔn)確辨證出是什么正虛、什么邪實(shí)，什么不調(diào)及如何不調(diào)是進(jìn)行正確治療的前提。正虛是發(fā)病的前提，邪侵是發(fā)病的直接原因，辨正虛重要，辨邪性及部位、輕重同樣重要?？芍虏≈鞍L(fēng)、寒、暑、燥、火、濕、濁、水、蟲、食積、痰、瘀、毒等，其中暑、蟲、食積是單純外源之邪，瘀是單純內(nèi)生之邪，風(fēng)、寒、燥、火、濕、濁、水、毒既可以是外源之邪，也可以是內(nèi)生之邪，痰與水、濕是一體三態(tài)，瘀也是外源內(nèi)生兼具之邪，痰病復(fù)雜、多變，筆者在此再次梳理前人與同行辨痰論述及個人認(rèn)識，與大家共享以助臨床。

1 痰的本質(zhì)

首先，痰本質(zhì)是一種水性病理產(chǎn)物，因水液代謝異常形成。常見以下幾個途徑：（1）寒邪凝滯或陽虛溫煦不足，致使水液運(yùn)化不暢成痰，趙獻(xiàn)可描述是“水泛為痰”［1］；（2） 火熱耗傷水液，水沸為痰［1］；（3） 水液郁滯不通瘀滯成痰，朱丹溪的“郁痰”［2］屬于這一類。但從水成痰肯定有質(zhì)的改變，否則為什么就成了痰了呢。毫無疑問，“痰”這個概念源起于人體咳出的可見病理產(chǎn)物——痰液；從中醫(yī)角度看，肺中痰多因外邪侵肺、肺失宣肅、津液代謝異常形成，如風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽；還有體內(nèi)素有痰根的，如哮病，但其病離不開內(nèi)邪及外邪引動，兩者都是外邪或內(nèi)邪“入”水膠織成痰。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度可以更清楚地解釋痰的“邪入水”之性，如感染性咳嗽、咳痰是微生物侵入呼吸系統(tǒng)，呼吸道炎性應(yīng)激分泌物及機(jī)體通過對微生物的細(xì)胞、體液免疫形成的膿液或中和物，混在一起形成痰液；支氣管哮喘的痰液是過敏因素誘發(fā)引起氣道炎性細(xì)胞異常分泌的黏液形成，這都是“邪入水”的病理過程。其實(shí)前人論述痰的生成也是“邪入水”，如朱震享認(rèn)為，“痰有風(fēng)痰、濕痰、熱痰、寒痰、郁痰、食痰、氣痰、酒痰、驚痰、虛痰等”［2］，除了“郁、驚、虛”表述的是異常代謝狀態(tài)，其它類型的痰都是具體邪氣促生，即“邪入水”成痰，而且“郁、驚、虛”是生痰的主要促進(jìn)因素，其生成過程也是“邪入水”。劉淵將痰分為風(fēng)痰、濕痰、寒痰、熱痰、虛痰、燥痰、酒痰、食痰等［3］，痰字之前的定語都是促成痰生成的病因，而非痰本身性質(zhì)，是這種邪氣入水成痰。

邪是不潔之物，入水則成濁，無論何邪入水成痰，生成的痰都是污濁之物，可以說痰的本質(zhì)是“濁水”，飲亦相同，二者只是質(zhì)地不同。

水有形，痰亦有形，可以排出體外、被看見的痰是有形之痰；無法直接排出外的痰，滯存在體內(nèi)某處，我們看不到，但它同樣有形，只是被隱藏在內(nèi)部而已。所以，有形之痰和無形之痰的分法不妥，改為顯形痰和隱形痰比較恰當(dāng)。

2 痰的寒熱

痰的外觀主要是痰質(zhì)與痰色，一般觀點(diǎn)是黃膿痰為熱、為實(shí)，白痰為寒為虛，但很多臨床事實(shí)并非如此，如很多肺毀損的病人一派寒像，卻常年咳黃膿痰，很多新近外感風(fēng)熱病卻咳白痰。很多專家已經(jīng)進(jìn)一步探討痰色與寒熱的關(guān)系，如有專家認(rèn)為，若一天所咳之痰均為黃色，則是熱痰，若晨起黃痰，其余是白痰則為寒痰［4］；有的專家認(rèn)為白痰既主熱又主寒［5］。這些觀點(diǎn)離“痰色與寒熱無關(guān)”還有實(shí)質(zhì)性距離嗎？事實(shí)上，水本身無寒熱，水的寒熱是外加的，因環(huán)境改變而改變；痰是水液代謝異常的病理產(chǎn)物，與水同質(zhì)，本身并無寒熱，但促其產(chǎn)生的原因或體內(nèi)環(huán)境的寒熱會影響痰的質(zhì)地，如寒的環(huán)境生成的痰偏清浠，因其處是可以“泛水為痰”的寒冷之地，熱的環(huán)境生成的痰偏黏稠，因其處是可以“煉津為痰”的熱盛之地。因此，痰的質(zhì)地可以作為辨別生痰環(huán)境寒熱的參考依據(jù)之一。但無色是痰的本色，白、黃、黑、綠等色是痰液生成過程中“邪入水”的一種附加，痰色并無寒熱之別、之性，卻硬要以之辨寒熱，是一種牽強(qiáng)，肯定是怎么辨證都是抓不住要點(diǎn)。此外，辨寒熱依據(jù)非常多，辨有痰疾病的寒熱弱化或略去痰色這個牽強(qiáng)的依據(jù)，或許結(jié)果會更直接、更客觀。

3 痰與病

一般認(rèn)為，痰致百病，痰為病可能出現(xiàn)任何癥狀，包括感覺異常，如眩暈，肢體酸麻脹痛，胸悶，心煩，咽喉異物感等；神志異常，如癡呆、癲狂等；體征異常，如肥胖、腫塊、癌腫等；臟腑組織結(jié)構(gòu)損傷，如肺膿腫、中風(fēng)等；功能廢用，如機(jī)體萎廢等。其實(shí)是百邪、百病均可生痰：水液是人體最基本的載質(zhì)及絕大部構(gòu)成成分，諸邪侵體致病必是“邪入水”的過程，邪入水則成痰，所以痰只是諸邪致病過程中的一個伴生病理產(chǎn)物，而且是必然伴生的產(chǎn)物，形成以后，又成了促進(jìn)疾病的繼續(xù)加重因素，也可以是繼發(fā)其它疾病的獨(dú)立因素，但其本質(zhì)仍是標(biāo)，本是促痰生成的邪氣、內(nèi)環(huán)境。因此，治病要治痰，更要治療促痰生成的邪氣、內(nèi)環(huán)境。

4 痰的常見類型

痰是濁水，本性無寒熱，從內(nèi)涵角度不好分類，只能從導(dǎo)致其生成的邪氣、內(nèi)環(huán)境或存在狀態(tài)分類，或者基于便利治療的角度分類，這種分類就無法使用單一統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為可以把痰分為外感之痰、氣郁之痰、宿根之痰、正虛之痰、膠固之痰、隱形之痰，前四類是以促痰生成的常見主要原因歸類，膠固之痰是臨床常見、難治類型，隱形之痰是臨床普遍存在卻難診斷的類型，分出這后兩種類型一是符合臨床實(shí)際，二是為了提高診斷正確率及治療效果。扶正化痰是治痰總則，但扶正化痰之法又要因類型而異，才能療效更佳。

4.1 外感之痰 王孟英認(rèn)為痰濁生成之源有二：一是感受外邪，治不得法，氣機(jī)不得暢達(dá)，津液輸布異常而成痰，二是臟氣失和，氣不運(yùn)津，郁而生痰；總的觀點(diǎn)是，痰的生成始發(fā)點(diǎn)是外邪侵入，中間環(huán)節(jié)是氣機(jī)不暢，終點(diǎn)是津液輸布異常。外邪最易侵襲肌表、肺系，外感之痰范圍覆蓋痰外延的絕大部分，幾乎均發(fā)生于肺系，所以“外感之痰”可以與“咳痰”互相替代，這也是張仲景在《金匱要略》中將痰飲與咳嗽并立“痰飲咳嗽病脈證并治”一篇的原因。痰飲主要產(chǎn)生于肺，咳嗽就是機(jī)體驅(qū)痰飲之邪外出的一種病理生理應(yīng)激反應(yīng)，二者是因果、并生關(guān)系。因此，治外感之痰的基本方法就是清除侵肺之邪、調(diào)暢肺之氣機(jī)、祛生成之痰。

清除侵肺之邪：風(fēng)、寒、暑、濕、燥、熱是促痰生成的源頭之邪，盡祛其邪是消除痰液、治愈疾病的必要條件，方法汗牛充棟，關(guān)鍵是辨證準(zhǔn)確、及時充分選用；調(diào)暢肺之氣機(jī)：肺的氣機(jī)運(yùn)動主要體現(xiàn)在宣發(fā)、肅降與通調(diào)水道方面，宣發(fā)、肅降及通調(diào)水道功能失常是促進(jìn)痰液生成的一個中間病理環(huán)節(jié)。宣發(fā)不力者可選用麻黃、桔梗、升麻、桂枝，這些藥物均可助肺宣發(fā)，枇杷、紫菀、枳殼、沉香、枳實(shí)促進(jìn)肅降；通調(diào)水道是調(diào)暢氣機(jī)的一部分，地龍、通草、蘆根、葶藶子、茯苓可以通調(diào)水道；祛生成之痰：祛痰藥物常用法半夏、桔梗、竹茹、白芥子、紫菀、天竺黃、瓜蔞皮、魚腥草、金蕎麥等，選方可選二陳湯、清氣化痰湯、桑白皮湯等。

4.2 氣郁之痰 氣郁包括氣機(jī)不暢達(dá)和情志抑郁，二者相互影響形成氣郁狀態(tài)。氣機(jī)運(yùn)動總態(tài)勢是升降出入，機(jī)樞臟腑是脾胃，脾升胃降是運(yùn)動主軸，升降異常是氣機(jī)基本異常之一，氣郁之痰首先與脾胃升降失常相關(guān)；肺主氣，可宣發(fā)，將脾臟升清而上的精微物質(zhì)布散全身，肺不宣發(fā)脾升清功能異常同樣郁而生痰；肝主疏泄，肝主情志，若情志不暢或肝失疏泄則氣機(jī)不暢，致痰液生成，并影響脾胃，影響正常的脾升胃降，肝膽是表里，肝生膽汁，膽囊貯存，所以肝、膽囊與氣郁之痰相關(guān)性也比較強(qiáng)；氣郁之痰當(dāng)然也與其它臟腑相關(guān)，因為氣機(jī)涉及全身臟腑組織，但與肝膽、脾胃、肺相關(guān)性強(qiáng)、直接。咽喉部是肝、膽、脾、胃、肺經(jīng)交集之處：肝經(jīng)絡(luò)膽、行喉嚨之后，膽經(jīng)行頸部側(cè)面，脾經(jīng)挾咽嚨，胃經(jīng)過喉嚨旁，肺經(jīng)從咽喉橫出，所以氣郁之痰表現(xiàn)部位常見于咽喉部，此痰是氣郁引起的人體自身物質(zhì)異位，“邪入水”性不明顯，所以可見痰并不多，梅核氣就是常見癥狀之一；生理功能、解剖相關(guān)性也支持這一點(diǎn)：肝膽功能異常，影響脾胃功能異常，其中以反流性胃食管炎常見，反流的胃液刺激、損傷咽喉，引起咽喉部干癢或異物感及咳嗽；這種生理功能、解剖相關(guān)性也是“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”觀點(diǎn)形成的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。對于氣郁之痰的治療包括疏肝利膽、健中、理氣宣肺、暢達(dá)情志等主要方面，也可以歸納為“和”法。疏肝利膽可用柴胡、郁金、蒲公英、金錢草、佛手、香附、刺蒺藜等，健中可用雞內(nèi)金、黃芪、淮山藥、白術(shù)、枳殼、枳實(shí)、法半夏、茯苓、旋覆花等，理氣宣肺可選用陳皮、枳殼、麻黃、蘇葉等，暢達(dá)情志可以選用石菖蒲、遠(yuǎn)志、合歡花、百合等。也可以基于半夏厚樸湯或越鞠丸加減。

4.3 宿根之痰 反復(fù)發(fā)作性疾病多有宿根之痰，內(nèi)有宿根，外邪引動則發(fā)作，最常見的是哮病。宿根之痰也有膠固性，但“宿根”強(qiáng)調(diào)其與生俱來性，膠固之痰不一定有宿根性。宿根之痰患者多是氣陽兩虛、寒痰凝滯病理狀態(tài)，切合病機(jī)的治療思路是益氣溫陽、溫痰化飲，如哮病可以選用小青龍湯、陽和湯加減。

4.4 正虛之痰 正虛之痰強(qiáng)調(diào)正虛在痰液生成中的偏重性大，且這種痰更偏于“水泛”性。正氣虧虛，尤其是脾虛運(yùn)化不力，肺虛通調(diào)不力，腎虛溫煦不力，均可致水液運(yùn)行不暢，滯積成痰，治療過程中扶正非常重要，首先是健脾、補(bǔ)肺、溫腎以治本，然后是祛痰化飲以治標(biāo)。老年患者多正虛之痰。

4.5 膠固之痰 膠固之痰，顧名思義就是膠粘固結(jié)在某處，不易排出或被驅(qū)出體外，包括俗稱的老痰。病程久、熱煉、痰邪不易祛出均易形成膠固之痰，其癥多見麻木不仁、酸脹不適、忽冷忽熱、怪夢、顫抖、神志異常、腫瘤以及其它怪異癥狀，其征可見痰核、腫塊、痿、痹等。祛出膠固之痰要善用散結(jié)消痰、“增水行痰”、通絡(luò)滌痰、豁痰外出等思維，散結(jié)消痰可選用半夏、浙貝母、海藻、昆布、貓爪草、南星、金銀花、連翹等，增水行痰可用蘆根、天花粉、竹茹、天竺黃、生地黃、南北沙參等，通絡(luò)滌痰可用僵蠶、蜈蚣、白芥子、通草等，豁痰外出是指選擇恰當(dāng)?shù)某隹趯?dǎo)痰離體，礞石滾痰丸是典型代表方。

4.6 隱形之痰 隱形之痰就是“不見痰形，可見痰證”。不見痰形就是無成形的實(shí)體痰液咳出或排出；可見痰證就是有眩暈、惡心、腫塊、麻木不仁、苔膩、脈滑等痰征。隱形之痰形成，一是肥甘厚味進(jìn)食太多，機(jī)體攝入營養(yǎng)太多而異化成痰濁，如肥胖、脂肪肝、高血脂等，二是痰濁被阻滯于機(jī)體某處無法排出，如痰濁浸淫的肌肉萎縮，痰瘀互結(jié)的淋巴結(jié)腫大等。這類疾病予祛痰治療可獲良好療效。隱形之痰關(guān)鍵是診斷，治療辨證施治即可，常用健脾助運(yùn)、通絡(luò)行氣、化濁祛痰法。