錢 昌，陳蘊(yùn)輝

(上海市奉賢區(qū)精神衛(wèi)生中心,上海 201418)

1 臨床資料

1.1入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)[4]評分≥18分；②年齡≥60歲，小學(xué)以上文化程度；③入組前2周內(nèi)未使用過任何抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥治療；④入組前2個(gè)月內(nèi)未接受過心理治療；⑤血尿常規(guī)及肝腎功能檢查正常；⑥無心力衰竭等嚴(yán)重軀體疾病，無酒精或藥物依賴史；⑦無嚴(yán)重精神病性癥狀、無自殺傾向；⑧無家族遺傳史；⑨對此次研究知情，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重自殺自傷意念或有自殺自傷行為；②合并嚴(yán)重心肺肝腎等臟器功能不全；③合并嚴(yán)重軀體疾病以及腦器質(zhì)性疾??；④雙相障礙抑郁發(fā)作；⑤鎮(zhèn)靜催眠藥物、阿片類藥物濫用史或酒精濫用史；⑥對研究藥物過敏，過敏體質(zhì)；⑦需聯(lián)合使用其他抗精神病藥。

1.2一般資料 選擇2015年7月—2016年6月我院門診診治的老年抑郁癥患者78例，所有患者均符合中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)[3]抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組39例與對照組39例。觀察組男22例，女17例；年齡65～88(71.4±5.4)歲；病程(2.67±1.25)年(3個(gè)月～8年)；合并疾?。焊哐獕?3例，冠心病8例，糖尿病4例，頸動(dòng)脈硬化9例。對照組男20例，女19例；年齡66～89(73.5±5.8)歲；病程(2.58±1.43)年(4個(gè)月～7年)；合并疾?。焊哐獕?4例，冠心病6例，糖尿病7例，頸動(dòng)脈硬化7例。2組一般資料對比無顯著性差異(P均>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法 2組患者均繼續(xù)進(jìn)行基礎(chǔ)疾病治療，如控制血壓、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂等。對照組患者給予枸櫞酸坦度螺酮膠囊(商品名：律康，四川科瑞德制藥，批號150612，規(guī)格：5 mg/粒)口服，每日30 mg，連續(xù)治療6周。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予舒肝解郁膠囊(成都康弘藥業(yè)，批號：150524，規(guī)格：0.36 g/粒)口服，每次2粒，每日2次，連續(xù)治療6周。治療期間禁止進(jìn)行認(rèn)知行為療法，禁止聯(lián)合使用其他抗精神病類藥物。

1.4觀察指標(biāo) ①抑郁癥狀：分別于治療前及治療第1,2,4,6周采用HAMD-17評價(jià)2組患者的抑郁癥狀。該量表包括17項(xiàng)，可劃分成5個(gè)因子，分別為焦慮/軀體化、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、遲緩、體質(zhì)量，量表評分>17分表明存在抑郁癥狀，評分越高抑郁越嚴(yán)重。②睡眠質(zhì)量：分別于治療前及治療第1,2,4,6周采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[5]對患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估。該量表包含有18個(gè)計(jì)分項(xiàng)，總分0～21分，量表總分>7分表明睡眠質(zhì)量差，評分越高睡眠越差。

1.5療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)HAMD-17評分減分率進(jìn)行療效評價(jià)。治愈：HAMD-17評分減分率≥75%；顯效：HAMD-17評分減分率≥50%～75%；有效：HAMD-17評分減分率≥25%～50%；無效：HAMD-17評分減分率<25%?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組患者各時(shí)點(diǎn)HAMD-17評分比較 2組治療第1，2，4，6周HAMD-17評分均顯著低于治療前(P均<0.05)；觀察組治療后各時(shí)點(diǎn)HAMD-17評分均較對照組同時(shí)點(diǎn)降低更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組患者各時(shí)點(diǎn)HAMD-17評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組患者各時(shí)點(diǎn)PSQI量表評分比較 2組治療第1，2，4，6周PSQI量表評分均顯著低于治療前(P均<0.05)；觀察組治療后各時(shí)點(diǎn)PSQI量表評分均較對照組同時(shí)點(diǎn)降低更顯著(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

表3 2組患者各時(shí)點(diǎn)PSQI量表評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

抑郁癥的主要特征是患者持久且顯著的心境或情感改變，興趣喪失，意識(shí)活動(dòng)減退，思維遲緩，老年人群是抑郁癥的高發(fā)人群之一。近年來，隨著人口老齡化問題日趨嚴(yán)峻，老年抑郁癥患病人數(shù)顯著增多。老年抑郁癥與其他年齡段抑郁癥相比有其獨(dú)有的特征，患者多可伴焦慮、軀體不適，消極言行、自傷自殺意念及行為發(fā)生率較高，因此治療起來難度大，療程長[6]。加之老年人多合并其他慢性基礎(chǔ)疾病，各臟器功能均有不同程度減退，對抗抑郁藥物治療耐受性較差，藥物不良反應(yīng)多。因此，積極探尋安全、有效且不良反應(yīng)少的治療方案具有重要意義。近年來，中西醫(yī)結(jié)合用藥在老年抑郁癥的治療中發(fā)揮了重要優(yōu)勢，在常規(guī)抗抑郁藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療既能有效提高臨床治療效果，同時(shí)也能有效減少西藥的使用劑量，減少由于大量使用西藥導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)，從而提高老年患者的耐受性[7]。

坦度螺酮為阿扎哌隆類藥物，屬于新型抗抑郁/焦慮藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)藥理作用獨(dú)特，其可激動(dòng)5-HT1A受體，調(diào)節(jié)由中縫核投射到海馬區(qū)的5-HT受體，進(jìn)而起到抗焦慮作用[8]。對于5-HT1A受體坦度螺酮主要表現(xiàn)為兩組作用，分別是完全突觸前激動(dòng)功能以及部分突觸后激動(dòng)功能，其可通過激動(dòng)突觸后5-HT1A受體從而起到相應(yīng)的抗焦慮效用，并可通過減少突觸前5-HT1A受體從而發(fā)揮有效的抗抑郁作用。高金松等[9]的研究指出，坦度螺酮與抗抑郁劑聯(lián)合使用相對于單用抗抑郁劑能顯著緩解抑郁癥患者的焦慮伴隨癥狀，且起效更快。在老年抑郁癥的治療中，抗焦慮的作用主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，即多數(shù)老年抑郁癥患者同時(shí)伴隨有焦慮癥狀，因此坦度螺酮的使用能起到抗抑郁/抗焦慮雙重作用；當(dāng)坦度螺酮與SSRIs類藥物聯(lián)合用于抑郁癥的治療中，能避免SSRIs類藥物使用初期產(chǎn)生的煩躁、坐立不安等焦慮反應(yīng)。姚琳等[10]將坦度螺酮輔助用于難治性抑郁癥的治療中結(jié)果顯示，聯(lián)合使用坦度螺酮組患者的HAMD、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、臨床療效總評量表(CGI)評分改善效果更明顯，且起效更快，其對于由抗抑郁劑導(dǎo)致的性功能障礙也可起到滿意療效。

抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”“肝躁”范疇，其主要由情志所傷，郁怒、憂愁，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，心神失常，陰陽氣血失調(diào)所致，治宜補(bǔ)益肝腎、疏肝解郁[11]。舒肝解郁膠囊是由刺五加與貫葉金絲桃組成的中成藥，具有健脾安神、疏肝解郁之功效。其中貫葉金絲桃又被稱為貫葉連翹，具有涼血養(yǎng)陰、利濕止痛、清熱解毒、開郁安神等功效。貫葉金絲桃提取物在德國已被批準(zhǔn)可用于抑郁癥的治療中，其主要成分偽金絲桃素、金絲桃素等具有顯著的抗病毒、抗抑郁、治療創(chuàng)傷的作用[12]。研究表明，貫葉金絲桃可明顯抑制5-HT、多巴胺(DA)及去甲腎上腺素(NE)的再攝取，并能非特異競爭性抑制DA、5-HT和NE的重吸收，促使突觸間隙DA、5-HT以及NE濃度增高，其抗抑郁作用近似于傳統(tǒng)抗抑郁藥物，且不良反應(yīng)少[13]。舒肝解郁膠囊中所含的刺五加提取自刺五加的根莖，《神農(nóng)本草經(jīng)》《名醫(yī)別錄》中均有記載，其具有強(qiáng)筋骨、活血脈、補(bǔ)腎安神、益氣健脾等功效。研究證實(shí)，刺五加能有效調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，下調(diào)5-HT表達(dá)，上調(diào)DA及NE表達(dá)，可抗氧化應(yīng)激損傷，改善心腦血液循環(huán)，增強(qiáng)細(xì)胞和體液免疫，在抑郁、焦慮、神經(jīng)官能癥、失眠、更年期綜合征的治療中可發(fā)揮重要作用[14]。動(dòng)物研究證實(shí)，刺五加能顯著改善大鼠因睡眠剝奪導(dǎo)致的記憶障礙[15]。舒肝解郁膠囊將貫葉金絲桃和刺五加配伍使用，補(bǔ)瀉同用，標(biāo)本兼治。有研究認(rèn)為，舒肝解郁膠囊治療抑郁癥的機(jī)制主要是患者糖代謝功能改善后可使單胺遞質(zhì)的合成與釋放增多，抗凋亡能力增強(qiáng)，從而對神經(jīng)系統(tǒng)起到良好的保護(hù)作用，促進(jìn)突觸生長，改善神經(jīng)功能[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療第1，2，4，6周HAMD-17評分均顯著低于治療前，且均顯著低于同時(shí)點(diǎn)對照組評分。提示舒肝解郁膠囊聯(lián)合坦度螺酮抗抑郁起效更快，且抗抑郁療效更顯著。經(jīng)6周治療后，聯(lián)合用藥組的總有效率達(dá)92.31%，與單用坦度螺酮相比顯著提高。

老年抑郁癥患者多伴有不同程度的睡眠障礙，主要表現(xiàn)為入睡困難、間斷睡眠、早醒等，失眠加重則預(yù)示著老年抑郁癥存在復(fù)發(fā)征象[17]。肖娟等[18]的研究顯示，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療圍絕經(jīng)期失眠療效顯著，患者的PSQI、SDS、SAS量表評分改善均更明顯。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療第1，2，4，6周PSQI量表評分均較治療前顯著降低，但觀察組降低更快且更顯著。該結(jié)果提示，舒肝解郁膠囊聯(lián)合坦度螺酮在改善老年抑郁癥患者的睡眠質(zhì)量方面，效果顯著優(yōu)于單用坦度螺酮治療。其原因與舒肝解郁膠囊具有的健脾安神、疏肝解郁的功效密切相關(guān)。

綜上所述，對門診老年抑郁癥患者采用舒肝解郁膠囊聯(lián)合坦度螺酮治療可有效促進(jìn)抑郁癥狀緩解，提高臨床療效，同時(shí)能有效改善患者的睡眠質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。