李 玫，梁永霞

(湖北省十堰市人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

干眼在臨床是指由不同原因?qū)е碌臏I液異常，造成淚膜功能損傷，淚液分泌能力下降[1]。臨床表現(xiàn)為眼部不適、組織性病變等，是眼科常見疾病之一。近年，干眼癥的發(fā)病率不斷上升，有報(bào)道顯示因瞼板功能異常所引發(fā)的干眼比例高達(dá)87%以上[2]。尤其是因瞼板腺功能障礙致蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼，發(fā)病率升高明顯，也受到了廣大醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。瞼板腺功能障礙的主要特征為瞼板腺分泌異常，瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞，是一種彌漫性且慢性改變的瞼板腺異常病變，可直接引發(fā)眼部炎性癥狀、誘發(fā)淚膜異常及刺激癥狀等，該病與干眼癥關(guān)系密切。導(dǎo)致蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要因素包括繼發(fā)性腺體分泌較少、機(jī)械性阻塞、炎性反應(yīng)及細(xì)菌感染等，病機(jī)復(fù)雜，目前除了給予積極治療，還需要有效護(hù)理干預(yù)。本研究旨在探討綜合護(hù)理對干眼癥的護(hù)理效果，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《眼科學(xué)》[3]中提出的標(biāo)準(zhǔn)：①異物感、眼灼熱、干燥、疲勞等主觀癥狀明顯；②淚膜破裂試驗(yàn)顯示淚膜不穩(wěn)定；③經(jīng)Schirmer試驗(yàn)顯示淚液分泌明顯減少；④熒光素染色試驗(yàn)可見眼表面損害；⑤可見瞼板腺開口凸起變形，并可見明顯白色的角質(zhì)蛋白堵塞，擠壓后出現(xiàn)顆粒樣、泡沫樣或者牙膏狀的分泌物，偶見黃色黏液分泌物；⑥瞼板腺炎性病變已經(jīng)持續(xù)多年且瞼板腺已經(jīng)呈廣泛性萎縮。

1.2一般資料 選擇2016年1月—2017年5月本院眼科收治的干眼癥患者，均符合瞼板腺功能障礙致蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，共86例(172眼)，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組43例(86眼)。對照組男23例，女20例；年齡29～75(58.54±13.31)歲；病程(2.53±2.06)年。觀察組男25例，女18例；年齡30～76(60.30±10.81)歲；病程(2.56±2.05)年。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法 2組均給予基礎(chǔ)治療，包括使用思然滴眼液，4次/d，每晚睡前給予典必殊眼膏1次。治療時(shí)間為2個(gè)月。

1.4護(hù)理方法 2組均行常規(guī)護(hù)理，包括口頭的健康教育指導(dǎo)、用藥干預(yù)、基礎(chǔ)護(hù)理等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予患者綜合護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容包括：①眼瞼熱敷、清潔與按摩。清潔干預(yù)，翻轉(zhuǎn)眼瞼，對睫毛根使用蘸取生理鹽水的消毒棉予以清潔處理，將分泌物、痂皮等去除；對眼部予以熱敷，事先準(zhǔn)備43 ℃的熱水，將毛巾蘸取后折疊成方塊對眼部熱敷，持續(xù)15 min后將熱水轉(zhuǎn)入杯中再予以熱氣蒸熏；挑排瞼板腺，取平臥位，翻轉(zhuǎn)眼瞼，將瞼緣暴露后使用4號(hào)針頭的針尖跳開瞼板腺的阻塞，注意操作輕緩，針尖與瞼緣平行；按摩干預(yù)，對眼瞼予以按摩，使用棉簽從瞼緣的遠(yuǎn)端向瞼板腺的開口按摩，力度以能擠出分泌物為適中，操作結(jié)束后再次對瞼緣進(jìn)行清潔，自我按摩瞼板腺，示指與中指將上眼瞼拉向顳側(cè)，示指從眼瞼根部順沿瞼板腺按摩，由內(nèi)而外，對上眼瞼按摩時(shí)，眼球向下轉(zhuǎn)動(dòng)，反之則向上轉(zhuǎn)。②生活護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員注意保持環(huán)境，保持室內(nèi)通風(fēng)、房間的濕度，若有條件可放置加濕器，濕度一般控制在40%～60%，保證患者有充足的睡眠，有效的睡眠質(zhì)量可以提高治療效果，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行眼部鍛煉，如眼保健操等，當(dāng)患者看電視、玩手機(jī)或者電腦時(shí)，囑患者經(jīng)常眨眼，盡量減少眼球在空氣中暴露的時(shí)間，盡量避免淚液的蒸發(fā)，減少蒸發(fā)的外在影響因素，同時(shí)在生活中注意養(yǎng)成良好的工作及生活習(xí)慣，從而改善干眼癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)。③心理護(hù)理干預(yù)。患者眼部出現(xiàn)干澀、異物感等不適時(shí)，會(huì)對病情產(chǎn)生擔(dān)憂，同時(shí)對干眼癥病情的發(fā)生發(fā)展有認(rèn)知上的欠缺，因此又會(huì)產(chǎn)生畏懼，此時(shí)護(hù)理人員面對患者的疑問，要耐心給予解答，積極幫助患者消除恐懼擔(dān)憂。對于部分治療周期長的患者，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，護(hù)理人員要針對性給予關(guān)懷和照顧，安慰患者，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)放松法，保持良好心態(tài)，從而樹立信心，主動(dòng)接受治療。此外護(hù)理中要向患者講解病因，從病情入手幫助患者了解癥狀，從而緩解負(fù)性情緒。④用藥及飲食指導(dǎo)，瞼板腺功能障礙常伴隨細(xì)菌感染，臨床常給予患者口服多黏菌素、紅霉素以及三甲氧芐氨嘧啶等治療，也可口服美滿霉素等，改善瞼板腺分泌，抑制瞼緣炎癥，對于炎癥較重患者，可局部給予皮質(zhì)類固醇激素治療。飲食方面，護(hù)理中積極給予患者營養(yǎng)支持，促進(jìn)瞼脂成分的改善，飲食上以富含亞油酸的食物為主，通過脂肪酸的攝入改變瞼脂的分泌與合成，例如食用豆油、動(dòng)物油、葵花油等，注意養(yǎng)成合理的飲食規(guī)律，忌暴飲暴食，忌煙酒，改善自身體質(zhì)狀況，促進(jìn)病情恢復(fù)。2組護(hù)理干預(yù)時(shí)間均為2個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo) ①觀察2組淚液分泌試驗(yàn)(STI)，記錄淚液浸潤長度(5 min后)，STI≤10 mm為異常；淚膜破裂時(shí)間(BUT)，在秒表計(jì)數(shù)下，患者睜眼到出現(xiàn)第一個(gè)淚膜破裂點(diǎn)時(shí)間，BUT≤10 s為異常；主觀癥狀：包括分泌物增多、干澀、刺痛、流淚、眼癢、異物感等，出現(xiàn)1項(xiàng)計(jì)1分；角膜熒光素染色(FL)，觀察角膜四個(gè)象限角膜點(diǎn)狀染色情況并予以評分，分別為角膜上、下、鼻及顳，無：0分，1～5個(gè)為1分，6～10個(gè)為2分，>10個(gè)為3分，總分12分。②臨床療效：參照文獻(xiàn)[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定評定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床眼表癥狀如眼癢、干澀、異物感、疲勞及灼燒感等基本消失，瞼緣潰瘍及角化癥狀均恢復(fù)正常，無鱗屑，瞼板腺分泌物、BUT以及STI等指標(biāo)恢復(fù)正常基線；有效：臨床眼表癥狀如眼癢、干澀、疲勞及灼燒感均有所好轉(zhuǎn)，瞼緣有少量鱗屑且呈現(xiàn)愈合，瞼板腺分泌物、BUT以及STI等指標(biāo)有改善；無效：臨床眼表癥狀未好轉(zhuǎn)，甚至加重，反復(fù)性發(fā)作，瞼板腺分泌物、BUT以及STI等指標(biāo)無變化?？傆行?(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。③采用自制滿意度調(diào)查表，由患者本人填寫后回收，滿分為100分，非常滿意：患者主訴對護(hù)理服務(wù)滿意，身心舒適度高，90～100分；一般滿意：患者對護(hù)理服務(wù)提出了主觀意見，70～89分；不滿意：患者提出護(hù)理服務(wù)質(zhì)量差，<70分。護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組護(hù)理前后STI、BUT、主觀癥狀及FL評分比較 2組護(hù)理干預(yù)前STI、BUT、主觀癥狀及FL評分比較無明顯差異(P均>0.05)；護(hù)理干預(yù)后，STI、BUT、主觀癥狀及FL評分均有顯著改善(P均<0.05)，且觀察組以上各項(xiàng)指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組臨床療效情況比較 2組均無眼壓升高者，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組護(hù)理前后STI、BUT、主觀癥狀及FL評分比較

注：①與護(hù)理干預(yù)前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2 2組臨床療效比較 眼(%)

2.32組護(hù)理服務(wù)滿意度比較 觀察組護(hù)理服務(wù)滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者護(hù)理服務(wù)滿意度比較 例(%)

3 討 論

臨床研究發(fā)現(xiàn)在人體皮脂腺中瞼板腺是最大的。對其分泌脂類進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)其中蠟脂成分最多，其次為極性脂質(zhì)與膽固醇酯。瞼板腺在眼表結(jié)構(gòu)中有著重要作用，其分泌的瞼脂是淚膜脂質(zhì)層的重要部分，在眼球表面連續(xù)覆蓋于上限瞼緣間，能夠起到防止淚膜水分蒸發(fā)的作用，可以保持淚膜的穩(wěn)定及促進(jìn)淚膜分布，而瞼板腺分泌的極性脂質(zhì)更能夠在淚膜水樣層與脂質(zhì)層之間形成一個(gè)橋梁，穩(wěn)定水樣層，保證脂質(zhì)可以在水樣層上成膜，因此極性脂質(zhì)對于維持淚膜的穩(wěn)定發(fā)揮至關(guān)重要的作用[5]。

瞼板腺一旦發(fā)生阻塞就會(huì)導(dǎo)致淚膜脂質(zhì)層變薄，進(jìn)而引發(fā)淚液蒸發(fā)過強(qiáng)，淚膜穩(wěn)定性變差，淚膜滲透壓升高。此外，瞼板腺堵塞會(huì)表現(xiàn)為脂質(zhì)在其中的過量存積，繼而增加了瞼脂的黏稠度，瞼脂的黏稠再次強(qiáng)化了瞼板腺的阻塞，最終形成惡性循環(huán)。此外，瞼板腺泡細(xì)胞會(huì)持續(xù)分泌，增加了腺管內(nèi)的壓力，造成腺管擴(kuò)張，繼而腺泡發(fā)生萎縮性改變，且分泌性腺泡細(xì)胞明顯減少，腺體出現(xiàn)明顯的繼發(fā)性低分泌，甚至表現(xiàn)為腺體缺失，進(jìn)一步誘發(fā)了淚膜脂質(zhì)層變薄而減少，加重了干眼的臨床癥狀。瞼板腺分泌物大量積壓也會(huì)導(dǎo)致腺體內(nèi)與眼表滋生大量細(xì)菌，而有害菌又會(huì)產(chǎn)生大量的脂酶，促使瞼板腺脂質(zhì)分離出包括游離脂肪酸在內(nèi)的一些毒性介質(zhì)。在毒性介質(zhì)作用下，淚膜穩(wěn)定遭受破壞，進(jìn)一步造成瞼板腺分泌物本質(zhì)上的改變，例如內(nèi)源性蠟脂合成增加、游離脂肪酸增多、膽固醇合成增多、支鏈脂肪酸水平升高、磷脂水平以及三酰甘油水平降低等[6]。以上各種指標(biāo)的變化會(huì)造成淚膜的崩解，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，破裂時(shí)間明顯縮短，進(jìn)而引發(fā)一系列的干眼癥狀，而毒性介質(zhì)也會(huì)引發(fā)眼表的一些炎性反應(yīng)，會(huì)促使大量的炎性細(xì)胞因子釋放，這些細(xì)胞因子又會(huì)產(chǎn)生炎性介質(zhì)與毒性介質(zhì)再次促進(jìn)了腺體內(nèi)、瞼緣以及腺體周圍眼表以及結(jié)膜的炎癥，再次加重了干眼癥狀[7]。目前諸多的研究均證實(shí)[8]，瞼板腺功能障礙所引發(fā)的蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼病機(jī)十分復(fù)雜，包括感染、機(jī)械阻塞以及炎癥干擾等，因此臨床上除了采取有效的治療方法，還需要針對患者個(gè)人情況給予積極有效的護(hù)理干預(yù)，提高護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)患者病情的恢復(fù)。

當(dāng)前，基礎(chǔ)性的常規(guī)護(hù)理干預(yù)已經(jīng)無法為患者提供有效服務(wù)，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量差，因此本研究中選擇了綜合護(hù)理干預(yù)措施，針對患者病情給予包括熱敷、清潔、按摩、心理干預(yù)、生活干預(yù)、用藥以及飲食護(hù)理干預(yù)等綜合措施，取得了較好的護(hù)理效果。觀察組總有效率明顯高于對照組，主觀癥狀、STI、BUT等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，且護(hù)理服務(wù)滿意度明顯高于對照組，可見綜合護(hù)理干預(yù)效果顯著。這是因?yàn)橥ㄟ^綜合護(hù)理干預(yù)，對患者瞼緣部的碎屑給予清潔處理，同時(shí)處理了瞼板腺口的分泌物，保證瞼板腺口處于干凈的狀態(tài)，再通過熱敷干預(yù)，促進(jìn)了患者眼部血液的循環(huán)，緩解了眼部的疲勞、干澀、眼癢等癥狀，有利于分泌物的排出[9]。通過瞼板腺的按摩，則能夠明顯加快瞼板腺內(nèi)類脂質(zhì)的排出，有利于疏通瞼板腺管的阻塞，保證了瞼板腺口的暢通，促進(jìn)分泌功能的恢復(fù)，加固了淚膜脂質(zhì)層的穩(wěn)定性，也同時(shí)完善了淚膜結(jié)構(gòu)的完整性，防止淚液的過分蒸發(fā)[10]。此外，針對患者的焦慮、緊張等情緒，給予患者有效的心理護(hù)理，幫助患者樹立信心，提高了患者治療的積極性，從而促進(jìn)病情恢復(fù)，通過生活護(hù)理，幫助患者養(yǎng)成正確的生活工作習(xí)慣，減少引發(fā)干眼癥的不良影響因素，同時(shí)給予患者用藥指導(dǎo)，告知用藥的正確方法及意義，并對患者日常飲食給予指導(dǎo)和調(diào)節(jié)，幫助患者了解正確的飲食規(guī)律對健康的重要性[11]。

綜上所述，對于瞼板腺功能障礙致蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼癥患者，給予綜合護(hù)理干預(yù)可以明顯改善患者眼表癥狀，臨床各項(xiàng)指標(biāo)有明顯改善，提高了護(hù)理滿意度，對臨床護(hù)理工作的開展有指導(dǎo)意義，可加強(qiáng)推廣與應(yīng)用。