楊 洋，劉追星，方 瑜，趙理智，陳光偉

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；3. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 西安 710000)

癌性疼痛(簡稱癌痛)是晚期腫瘤患者最為常見的臨床癥狀之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有20%～40%的腫瘤患者會經(jīng)歷癌痛的折磨[1]。WHO調(diào)查認(rèn)為：進(jìn)展期癌癥和終末期癌癥患者約75%～90%以疼痛為主要臨床癥狀，有60%～80%的患者在診斷時或疾病發(fā)展過程中會出現(xiàn)中～重度癌痛[2]，直接影響患者的生活質(zhì)量。在臨床治療中，80%～90%癌痛患者能通過有效的治療來減輕大部分疼痛，然而調(diào)查和觀察性研究顯示，還有相當(dāng)一部分癌痛患者存在中重度疼痛且得不到有效的治療[3]。目前西醫(yī)多遵循WHO所推薦的疼痛三階梯止痛方法進(jìn)行治療，對于中重度癌痛，多采用弱阿片類、阿片類口服止痛藥物治療，但其往往因病情進(jìn)展而增加藥物使用劑量，由此帶來的便秘、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等毒副作用逐漸加重，甚至導(dǎo)致呼吸抑制、瞳孔縮小等危險，且對于吞咽困難的患者往往難以奏效[4]。西藥膏劑(如西安楊森生產(chǎn))多瑞吉(芬太尼透皮貼)對中重度疼痛有緩解作用，但臨床應(yīng)用止痛維持時間短、皮膚刺激明顯、價錢昂貴，且聯(lián)合使用具有增加毒性的風(fēng)險，仍不能從根本上解決疼痛問題。因此，如何有效緩解癌痛、改善患者生活質(zhì)量和延長腫瘤患者生存時間是臨床需要迫切需要解決的問題。本研究當(dāng)中使用的癌痛貼為導(dǎo)師陳光偉教授在長期臨床實(shí)踐中，結(jié)合中醫(yī)藥理論，歸納總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)方，并于2015年7月獲得國家知識產(chǎn)權(quán)發(fā)明專利(201110338229.2)。在臨床應(yīng)用過程中療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1病例診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2015版NCCN指南和湯釗猷主編的《腫瘤學(xué)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)確診為惡性腫瘤。

1.1.2疼痛分級標(biāo)準(zhǔn) 數(shù)字化疼痛量化標(biāo)準(zhǔn)(NRS法)用0～10數(shù)字各代表不同程度疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個能代表其疼痛程度的數(shù)字。具體分級為：0～3為輕度疼痛；4～6為中度為中度疼痛；7～10為重度疼痛[6-7]。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)確診的惡性腫瘤患者；②診斷為癌性疼痛患者，NRS法評分≥4分，且疼痛部位≤3處；③年齡18～70周歲，男女均可；④預(yù)計(jì)生存期>3個月；⑤全部為住院患者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①非癌癥原因引起的疼痛患者；②12 h內(nèi)使用過普通鎮(zhèn)痛藥或24 h內(nèi)使用過緩釋鎮(zhèn)痛藥者；③近1個月內(nèi)進(jìn)行過放療或化療的患者；④屬于癌癥相關(guān)的疼痛，但是并發(fā)癥引起的，如病理性骨折、腸梗阻、腸穿孔等病例；⑤有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；⑥有智力障礙、自身判斷疼痛強(qiáng)度有困難者；⑦孕婦、乳期婦女或月經(jīng)期婦女；⑧局部皮膚破潰或有皮膚過敏史者。

1.4一般資料 選擇陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤三科2016年1月—2017年6月收治且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的中重度癌痛住院患者60例，按隨機(jī)表法隨機(jī)分為治療組30例和對照組30例。治療組男12例，女18例；中度疼痛15例，重度疼痛15例；肺癌9例，乳腺癌8例，肝癌3例，胃癌2例，骨癌3例，食管癌1例，宮頸癌3例。對照組男17例，女13例；中度疼痛15例，重度疼痛15例；肺癌9例，乳腺癌7例，肝癌4例，胃癌3例，骨癌4例，食管癌1例，宮頸癌3例。2組患者性別、原發(fā)病灶及治療前疼痛程度各方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可對比性。

1.5治療方法 對照組單純口服奧施康定[萌蒂(中國)制藥有限公司，產(chǎn)品批號：197643，10 mg]進(jìn)行止痛治療，在觀察期間，除規(guī)定藥物外不能使用其他止痛藥；當(dāng)患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時，中度癌痛患者肌注鹽酸布桂嗪注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司提供，產(chǎn)品批號：1611171，100 mg)100 mg，重度癌痛患者給予硫酸嗎啡注射液(青海制藥廠有限公司提供，產(chǎn)品批號：161207-1，10 mg)10 mg，后統(tǒng)一換算成奧施康定進(jìn)行滴定。奧施康定簡化口服過程：第一步：阿片未耐受的患者，起始劑量為中度疼痛患者10 mg，重度疼痛患者20 mg，每12 h給藥1次；阿片耐受的患者：將前24 h阿片藥物總量換算等效奧施康定，再除以2即為口服藥物劑量。第二步：爆發(fā)痛處理原則：解救劑量，硫酸嗎啡注射液30 mg=奧施康定20 mg。第三步：加量原則：每12 h根據(jù)NRS評估中度(4～6分)加量25%～50%，重度(7～10分)加量50%～100%。治療組使用癌痛貼聯(lián)合奧施康定治療癌痛，研究者按照受試者就診的順序發(fā)放藥物，以癌痛貼外敷于患者的疼痛部位，貼敷前先以溫水清潔局部皮膚，每個疼痛部位每天1貼，于貼敷10 h后取下，休息2 h后再次以溫水濕潤皮膚后貼敷于疼痛部位，療程為7 d，奧施康定服藥方法同對照組。癌痛帖的組成：馬錢子2 g、干蟾皮2 g、洋金花1 g、鐵棒錘1 g、徐長卿1 g、延胡索1 g、三七1 g、冰片為輔料，中藥藥材由陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房提供，貼劑制作由本院制劑科制作完成。2組觀察7 d，治療結(jié)束后進(jìn)行療效評定。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1鎮(zhèn)痛效果 鎮(zhèn)痛效果評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)評定標(biāo)準(zhǔn)判斷療效[8]。完全緩解(CR)：患者完全無痛；明顯緩解(PR)：疼痛強(qiáng)度較治療前有明顯改善，正常生活及睡眠基本不受影響；無效(NR)：疼痛強(qiáng)度較治療前無改善或疼痛較前加重。

1.6.2其他指標(biāo) ①爆發(fā)痛次數(shù)：24 h之內(nèi)存在疼痛的時間及爆發(fā)痛累及的次數(shù)。②鎮(zhèn)痛效果滿意度：患者根據(jù)自己感覺分為非常滿意、滿意、不滿意。③睡眠時間：治療期間總睡眠時間的平均值。

2 結(jié) 果

2.12組鎮(zhèn)痛效果比較 治療組CR率為50%(15/30)，總有效率為93.3%(28/30)；對照組CR率為30%(9/30)，總有效率為60%(18/30)。治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組鎮(zhèn)痛效果比較 例

2.22組爆發(fā)痛、滿意度、睡眠時間比較 治療組患者出現(xiàn)爆發(fā)痛的次數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)，治療滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，睡眠時間明顯長于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組爆發(fā)痛、滿意度、睡眠時間比較

2.3不良反應(yīng) 癌痛貼局部用藥部位未發(fā)現(xiàn)紅腫、瘙癢、出疹等不良皮膚反應(yīng)。用藥期間及用藥結(jié)束后反復(fù)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

疼痛是癌癥患者最難忍受和最常見的癥狀之一，在精神上和肉體上給患者帶來極大的痛苦，不僅影響了患者的生活質(zhì)量，降低患者的生存信心，還可能促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移。有效地緩解癌痛能改善患者生活質(zhì)量和延長腫瘤患者生存時間，對抗癌治療也有著重大臨床治療意義[9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癌痛主要是由于癌毒內(nèi)蘊(yùn)、阻滯氣機(jī)、氣滯血瘀、正氣虛弱、經(jīng)脈失養(yǎng)所致。癌痛貼配方是根據(jù)中醫(yī)“內(nèi)病外治”法則而成，中藥可透過皮膚黏膜吸收是中藥外用的主要理論基礎(chǔ)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“外治不由臟腑，卻直達(dá)臟腑，尤其能識臟腑”。指出藥物可以通過皮膚，藥效可作用于臟腑，而達(dá)到治病的目的。吳師機(jī)提出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者，法耳?！奔础皟?nèi)病外治”的理論基礎(chǔ)。癌痛貼方中馬錢子、洋金花、鐵棒錘為君藥，干蟾皮為臣藥，徐長卿、延胡索、三七為佐藥，冰片為使藥。本方中選用太白山地道藥材鐵棒錘、配用古代華佗用于麻醉止痛的洋金花，這兩藥配合能作用于大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)而具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，尤其對長期重度疼痛具有緩解和止痛作用[10-11]；馬錢子、三七、干蟾皮具有較強(qiáng)的抗腫瘤作用[12]，并能活血化瘀、通絡(luò)止痛，隨冰片將藥物通過皮膚透入，運(yùn)用活血化瘀之力，沿經(jīng)絡(luò)，隨氣載藥而行病所，起到止痛作用。徐長卿、延胡索是全身上下之較強(qiáng)止痛中藥，兩藥相輔相成，得彰效顯。本方組成具有麻醉止痛、活血止痛、化瘀止痛、通絡(luò)止痛、理氣止痛、散結(jié)止痛作用，功效集中，效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，癌痛貼能有效地緩解中重度癌痛、減少爆發(fā)痛次數(shù)、延長有效睡眠時間，從而減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量；且安全性高，具有減毒增效之作用；與此同時，本研究中亦有局部體表轉(zhuǎn)移瘤引起疼痛的患者，在用藥過程中，發(fā)現(xiàn)癌痛貼具有縮小瘤體之作用，因樣本量少，未能闡述。

綜上所述，癌痛貼作為中藥外用的劑型，在癌痛治療方面具有一定的臨床推廣價值，同時對于局部腫瘤轉(zhuǎn)移病灶具有一定的治療作用，值得臨床進(jìn)一步研究和探討。