辛?xí)匝?，?瑩，李憲紅，江 溦

(南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸內(nèi)科常見病癥，由于大氣污染和老齡化社會(huì)來臨，我國(guó)老年COPD發(fā)生率持續(xù)上升，嚴(yán)重干擾老年患者的日常生活，影響其心理健康，增加社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)，已成為不可忽視的重大社會(huì)問題[1]。目前，COPD尚無法治愈，病情遷延，患者易滋生自卑、焦慮、抑郁、悲觀等不良情緒，治療宗旨是緩解臨床癥狀，減少疾病惡化風(fēng)險(xiǎn)[2]。由于老年患者普遍缺乏自我護(hù)理能力，內(nèi)心渴望獲得相關(guān)防治知識(shí)，故護(hù)理干預(yù)在老年COPD的治療、預(yù)后等方面具有重要作用[3]。延續(xù)護(hù)理起源于國(guó)外上世紀(jì)90年代末期，是我國(guó)“十二五”規(guī)劃中護(hù)理專業(yè)的重要課題，在改善COPD患者肺功能[4]和生活質(zhì)量[5]等方面效果顯著。本研究擬探討延續(xù)護(hù)理對(duì)老年COPD患者心理健康和自我護(hù)理能力的影響，為患者出院后的病情控制提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年2月—2017年2月南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院呼吸科收治的80例老年COPD患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年)[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>65歲，生活自理；②認(rèn)知能力正常，語言表達(dá)、溝通能力正常；③ COPD穩(wěn)定期；④居住在江陰市，可進(jìn)行家訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺癌、支氣管哮喘、肺部手術(shù)史以及惡性腫瘤；②嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙；③精神、心理疾病，無法完成問卷調(diào)查；④全身狀況較差，生活無法自理。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)理干預(yù)依從性差；②疾病急性發(fā)作，或并發(fā)其他疾??；③隨訪中斷(電話、QQ、微信、家訪等)。隨機(jī)均分為對(duì)照組和研究組。研究組40例，脫落7例，其中2例護(hù)理干預(yù)依從性差，2例急性發(fā)作，1例并發(fā)良性前列腺增生癥，2例隨訪中斷，共有33例入組；對(duì)照組40例，脫落6例，其中2例護(hù)理干預(yù)依從性差，2例急性發(fā)作，1例并發(fā)急性膽囊炎(腹腔鏡下膽囊切除術(shù))，1例隨訪中斷，共有34例入組。2組患者性別、年齡、文化水平、體質(zhì)量指數(shù)、病程、合并癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署同意書。

1.2方法 住院期間，2組均給予呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，如抗感染、氧療、解痙、祛痰等治療護(hù)理、健康教育、呼吸功能鍛煉、飲食指導(dǎo)和心理干預(yù)等；出院后，對(duì)照組不主動(dòng)采取護(hù)理干預(yù)措施，但接受電話、QQ、微信、電子郵箱等途徑的健康咨詢，并給予康復(fù)指導(dǎo)等，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)護(hù)理，具體措施如下。

1.2.1組建延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì) 總共7人，其中副主診醫(yī)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師1名，心理醫(yī)生1名，營(yíng)養(yǎng)師1名。團(tuán)隊(duì)建立“COPD康復(fù)”QQ群和微信群，患者和/或家屬入群，團(tuán)隊(duì)每?jī)芍芨掳l(fā)布有關(guān)COPD相關(guān)知識(shí)，及時(shí)回復(fù)問題并給予個(gè)體化答疑與指導(dǎo)。

表1 2組一般資料比較

1.2.2延續(xù)護(hù)理方式 主要是電話隨訪、家訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪(QQ、微信、電子郵箱)等，其中電話隨訪每周進(jìn)行1次，家訪每月進(jìn)行1次，網(wǎng)絡(luò)隨訪每日進(jìn)行1次(主要詢問誰需要醫(yī)學(xué)幫助)。

1.2.3延續(xù)護(hù)理內(nèi)容 ①病情指導(dǎo)：提醒患者按時(shí)服藥，每日進(jìn)行呼吸功能鍛煉(縮唇呼吸、腹式呼吸、家庭氧療以及步行、太極拳等)，合理使用氣霧劑。②心理輔導(dǎo)：隨訪時(shí)注重語氣、語調(diào)，多運(yùn)用肢體語言，尊重、理解患者，鼓勵(lì)患者或家屬在群里踴躍發(fā)言，并適時(shí)予以肯定和鼓勵(lì)，逐步樹立積極、向上的康復(fù)心態(tài)。耐心傾聽患者訴說，采用通俗易懂的語言解答患者疑問，表揚(yáng)患者的毅力和康復(fù)鍛煉行為，指導(dǎo)家屬協(xié)助、監(jiān)督患者康復(fù)鍛煉，并給予充分的情感支持。③提高自理能力：加強(qiáng)COPD知識(shí)培訓(xùn)，提高患者的認(rèn)知能力和肺康復(fù)能力，鼓勵(lì)患者自主進(jìn)行康復(fù)鍛煉，力所能及做些日常家務(wù)工作，糾正不良生活方式，如辛辣飲食、熬夜、飲酒、吸煙等，根據(jù)患者興趣愛好制定個(gè)體化的體育鍛煉方案。④飲食指導(dǎo)：參照患者飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣，結(jié)合全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)配餐方案，堅(jiān)持低鹽、高蛋白、低糖、高纖維素飲食，避免油膩、辛辣的食物，養(yǎng)成每日吃水果、喝水1000～1500 mL的習(xí)慣，多吃時(shí)令蔬菜等。⑤家屬指導(dǎo)：每次隨訪內(nèi)容均讓家屬參與，使其協(xié)助護(hù)理人員進(jìn)行患者的家庭管理，監(jiān)督服藥、呼吸功能鍛煉、家庭氧療、生活能力訓(xùn)練和科學(xué)飲食等，提供親情關(guān)懷，適時(shí)疏導(dǎo)不良情緒等。若發(fā)現(xiàn)患者病情、心理有特殊變化，及時(shí)聯(lián)系護(hù)理團(tuán)隊(duì)。

1.2.4質(zhì)量控制 研究開始前2周，延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)均培訓(xùn)延續(xù)護(hù)理內(nèi)容、方式，掌握各種量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，安排團(tuán)員記錄電話隨訪、家庭隨訪、數(shù)據(jù)采集等信息以及管理QQ群和微信群，保證延續(xù)護(hù)理質(zhì)量。由培訓(xùn)合格的護(hù)理人員(未參加本研究)收集、歸納、錄入研究數(shù)據(jù)，保證研究數(shù)據(jù)的客觀、真實(shí)、完整，避免研究人員的主觀因素干擾。

1.3觀察指標(biāo) 比較2組護(hù)理前、護(hù)理后1個(gè)月、護(hù)理后3個(gè)月、護(hù)理后6個(gè)月心理健康和自我護(hù)理能力(ESCA)。心理健康采用焦慮自評(píng)量表(Self rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self rating Depression Scale-SDS)[7]表示，均包含20個(gè)條目，其中正向評(píng)分和負(fù)項(xiàng)評(píng)分各為10個(gè)條目，每個(gè)條目有4個(gè)選項(xiàng)，每項(xiàng)均采取4級(jí)評(píng)分法，總分×1.25，取其整數(shù)即為標(biāo)準(zhǔn)分[7]。其中SAS評(píng)分小于50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，71分及以上為重度焦慮；SDS評(píng)分小于50分為正常，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，70分及以上為重度抑郁。自我護(hù)理能力采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(the exercise of self-care agency,ESCA)表示，含有自我責(zé)任感、自我護(hù)理知識(shí)、自我護(hù)理概念、自我護(hù)理技能4個(gè)項(xiàng)目，43個(gè)條目，其中正向評(píng)分32條，負(fù)項(xiàng)評(píng)分11條，每個(gè)條目均采取5級(jí)評(píng)分法(0～4分)，總分為172分，分?jǐn)?shù)越高代表自我護(hù)理能力越強(qiáng)[8]。

2 結(jié) 果

2.1心理健康比較 護(hù)理前2組SAS、SDS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理后1，3，6個(gè)月2組SAS、SDS評(píng)分均較護(hù)理前明顯降低(P均<0.05),且研究組SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.2自我護(hù)理能力比較 2組護(hù)理前、護(hù)理后1個(gè)月ESCA各項(xiàng)(自我責(zé)任感、自我護(hù)理知識(shí)、自我護(hù)理概念、自我護(hù)理技能)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組護(hù)理后3，6個(gè)月ESCA各項(xiàng)評(píng)分均較護(hù)理前明顯增加(P均<0.05),且研究組護(hù)理后3，6個(gè)月ESCA各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組護(hù)理前后心理健康情況比較分)

表3 2組護(hù)理前后自我護(hù)理能力比較分)

組別n自我護(hù)理概念護(hù)理前護(hù)理后1個(gè)月護(hù)理后3個(gè)月護(hù)理后6個(gè)月FP自我護(hù)理技能護(hù)理前護(hù)理后1個(gè)月護(hù)理后3個(gè)月護(hù)理后6個(gè)月FP研究組3316.18±4.6717.27±5.0622.42±4.3224.64±3.7127.1790.00029.76±8.4431.24±7.9036.82±7.0538.79±8.299.8400.000對(duì)照組3416.68±3.9116.97±3.6119.97±4.8522.38±4.1614.3480.00028.44±7.9930.09±7.8632.82±7.5234.62±8.054.1420.000t0.4700.2822.1852.3380.6560.6002.2412.089P0.6400.7790.0330.0220.5140.5510.0280.041

3 討 論

COPD病情遷延、易反復(fù)，很難治愈，雖經(jīng)住院系統(tǒng)治療、護(hù)理，但出院后由于患者缺乏持續(xù)的護(hù)理指導(dǎo)導(dǎo)致穩(wěn)定期康復(fù)效果欠佳，內(nèi)心更易滋生焦慮、抑郁、悲觀等負(fù)性情緒，影響心理健康[9]，甚至引發(fā)病情急性發(fā)作，再次入院。老年患者免疫功能相對(duì)低下，機(jī)體抵抗力較差，且認(rèn)知能力、醫(yī)療依從性等相對(duì)較弱，需要在飲食、心理、肺功能鍛煉、自我護(hù)理能力等方面給予干預(yù)，方能更好地鞏固治療效果，改善生活質(zhì)量。可見，老年COPD患者出院后給予護(hù)理干預(yù)具有重要的臨床意義。延續(xù)護(hù)理是在整體護(hù)理和人文關(guān)懷理念基礎(chǔ)上，為出院患者提供的延伸護(hù)理服務(wù)，滿足了慢性疾病患者出院后的康復(fù)需求[10]，護(hù)理內(nèi)容涵蓋出院指導(dǎo)、出院后的持續(xù)指導(dǎo)與隨訪等。大量研究證實(shí)，延續(xù)護(hù)理在控制COPD病情、改善患者生活質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用等方面具有顯著效果[11-12]。

COPD是一種身心疾病，患者不僅心悸、氣急、胸悶、呼吸困難，而且還伴有一定的負(fù)性心理，如焦慮、抑郁、自卑等，故在改善臨床癥狀的同時(shí)，加強(qiáng)老年COPD患者的心理干預(yù)至關(guān)重要。本研究顯示，2組護(hù)理前SAS、SDS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；護(hù)理后1，3，6個(gè)月研究組SAS、SDS評(píng)分明顯少于對(duì)照組，提示延續(xù)護(hù)理可顯著改善老年COPD患者出院后的焦慮、抑郁狀態(tài)，提高其心理健康水平。其原因可能是：①延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)為患者的心理健康服務(wù)提供了醫(yī)學(xué)保障，可滿足患者的病情康復(fù)、飲食、心理等需求。②通過電話、網(wǎng)絡(luò)、家庭隨訪等途徑主動(dòng)關(guān)心患者康復(fù)情況，并能及時(shí)答疑，解決患者軀體、心理、精神、家庭等方面的問題，解除了患者的后顧之憂。③家屬參與護(hù)理干預(yù)，可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地觀察患者的情緒、心理變化，協(xié)助護(hù)理團(tuán)隊(duì)疏導(dǎo)不良心理，并及時(shí)反饋給護(hù)理團(tuán)隊(duì)，有利于針對(duì)性、個(gè)性化心理干預(yù)，避免不良情緒的惡化、蔓延。研究表明，延續(xù)護(hù)理可提高患者對(duì)COPD的認(rèn)知能力和康復(fù)信心，有利于提高COPD出院患者的治療依從性，從而取得較為理想的治療效果，降低再次入院次數(shù)[13]。另外，延續(xù)護(hù)理還能改善肺功能，提高生活質(zhì)量等[14]。患者病情的改善和生活質(zhì)量的提高，客觀上亦有利于心理健康的改善。研究組在延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)支持下，為出院患者提供用藥、肺功能康復(fù)鍛煉、飲食、生活方式等康復(fù)指導(dǎo)，可有效緩解臨床癥狀，減少急性發(fā)作，增強(qiáng)了康復(fù)信心。

自我護(hù)理能力是患者為維持身體健康所采取的措施，其高低直接關(guān)系到患者的健康和幸福，影響慢性疾病的預(yù)后和康復(fù)。研究顯示，COPD患者自我護(hù)理能力處于中等水平，并與疾病知識(shí)、自我概念、社會(huì)支持、職業(yè)狀態(tài)等密切相關(guān)，需要護(hù)理人員的干預(yù)才能更好地促進(jìn)身心康復(fù)[15]。但老年患者掌握COPD知識(shí)有限，且機(jī)體抵抗力不強(qiáng)，常需被人照顧，自我護(hù)理意識(shí)和能力不足，特別是出院后，自我護(hù)理能力狀況不樂觀，需要護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)。本研究表明，護(hù)理前、護(hù)理后1月2組ESCA的自我責(zé)任感、自我護(hù)理知識(shí)、自我護(hù)理概念、自我護(hù)理技能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；護(hù)理后3，6個(gè)月研究組ESCA各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，說明延續(xù)護(hù)理可提高老年COPD患者的自我護(hù)理能力，與陳秀紅[16]研究的結(jié)果一致。分析其原因，可能是：①延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供多種途徑的健康教育，提高了患者及家屬的認(rèn)知能力，如建立QQ群、微信群，定期更新病情防治、康復(fù)知識(shí)，并在線及時(shí)解答患者及家屬問題；定期電話、家庭隨訪，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，彌補(bǔ)出院后患者獲取知識(shí)途徑的匱乏等。②延續(xù)護(hù)理可改善患者的生活方式，提高肺功能康復(fù)的意識(shí)與技巧，增強(qiáng)患者對(duì)自身行為的管理，同時(shí)，家庭成員參與護(hù)理干預(yù)，有利于監(jiān)督患者不斷增強(qiáng)自我護(hù)理能力。徐常麗[17]認(rèn)為COPD合并呼吸衰竭患者出院后醫(yī)療依從性差，不能遵醫(yī)囑服藥、鍛煉，自我管理能力不足，運(yùn)用延續(xù)護(hù)理則明顯提高自我管理能力，有利于病情控制與康復(fù)。本研究采取多種形式的延續(xù)護(hù)理，嚴(yán)格遵循護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，從病情控制、呼吸功能鍛煉、心理輔導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持、家庭關(guān)懷等方面逐步提高患者的生活能力、管理能力等，故能較好地提高自我護(hù)理能力。

本研究表明，延續(xù)性護(hù)理可降低老年COPD患者SAS、SDS評(píng)分，改善心理健康水平，提高ESCA的自我責(zé)任感、自我護(hù)理知識(shí)、自我護(hù)理概念、自我護(hù)理技能評(píng)分，提高了自我護(hù)理能力，值得在COPD患者出院后的護(hù)理中應(yīng)用，具有較大的推廣價(jià)值。然而，由于本研究樣本量偏少，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)不足，延續(xù)護(hù)理的方式、內(nèi)容等仍待完善，可能會(huì)對(duì)本研究產(chǎn)生一定影響。但隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，延續(xù)護(hù)理必將在慢性病的防治過程中起著越來越重要的作用。