許少金，董倩影，羅 英△，劉澤銀，俞 云

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405;2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

俞云教授是廣東省名老中醫(yī)，廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，“切脈針灸”針法創(chuàng)始人，從事中醫(yī)臨床工作50余年，善于治療多種常見病及疑難病，療效顯著[1],在治療心衰方面有其獨(dú)特心得。筆者通過跟診學(xué)習(xí)和整理相關(guān)文獻(xiàn)，探討俞老運(yùn)用切脈針灸治療心衰病的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

心衰是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈或射血分?jǐn)?shù)受損，使心排血量不能滿足機(jī)體組織的代謝需要，以循環(huán)瘀血、器官組織供血不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，心衰是所有心血管疾病的終末階段和最主要死因[2]。心衰屬于中醫(yī)“心衰”“喘證”“心水”“肺脹”“水腫”“心悸”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生與久病體虛、飲食不節(jié)、情志不暢及年老體弱有關(guān)，其基本病機(jī)總屬心陽氣虛為本，加之氣虛血瘀、痰濕蘊(yùn)結(jié)、水飲內(nèi)停，阻隔于臟腑經(jīng)絡(luò)、血脈失養(yǎng)、氣機(jī)失調(diào)，致心陽衰敗而發(fā)病[3]。心衰是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的兩大挑戰(zhàn)之一[4]，根據(jù)《中國心血管病報告2017》提出，2016年心血管病死亡率仍居首位，高于腫瘤及其他疾病，中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，隨著我國人口老齡化的趨勢也使得未來發(fā)展為心衰的人群更為龐大。根據(jù)心衰發(fā)生時間、速度及嚴(yán)重程度可分為急性心衰和慢性心衰。急性心衰的主要特征為急性呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸頻率增快，強(qiáng)迫坐位，冷汗，嘴唇發(fā)紺，面色灰白，有時可見咯粉紅色泡沫痰等。慢性心衰則以不同程度的呼吸困難為主，主要包括勞力性呼吸苦難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，并有咳嗽咯痰、疲倦乏力等癥狀。

心衰病人癥狀繁多，病機(jī)復(fù)雜，多證俱存，病情危重，難于掌握治療主次及先后順序。俞老通過脈象可快速診察心衰病之陰陽虛實(shí)，指導(dǎo)針刺，并對急性及慢性心衰的特點(diǎn)采用不同的針灸方法，針刺后脈象往正常轉(zhuǎn)歸，則針刺有效，患者癥狀也隨之改善，反之則無效?，F(xiàn)將俞老心得詳細(xì)分述。

1 重視切脈

“切脈”是“切脈針灸”針法的精華之處，《靈樞·九針十二原》已經(jīng)提出:“凡用針者，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也”。俞云教授學(xué)識淵博，觸類旁通，熟讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，秉承“選穴施針是以脈定”的原則，首創(chuàng)“切脈針灸”針法，廣泛應(yīng)用于臨床，眾多患者因而受惠?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽”,陰陽是疾病的核心，是八綱的總綱?！扒忻}”即為“辨陰陽”，切陽脈之人迎、扶陽及陰脈之寸口、太溪，通過四部脈大小的比較，并在“十大辨證”[5]理論的指導(dǎo)下，診察疾病之陰陽，測疾病之輕重順逆，從而指導(dǎo)針刺的補(bǔ)瀉手法。在補(bǔ)瀉方面，俞老在呼吸、迎隨補(bǔ)瀉等方法上，更加強(qiáng)在針灸針材質(zhì)方面，用金針則為補(bǔ)、銀針則為瀉，即脈象偏大，用銀針瀉其盛；脈象偏小，用金針補(bǔ)其虛，不強(qiáng)調(diào)手法補(bǔ)瀉。

人體上部，人迎寸口，一陽一陰[6]。人迎、寸口脈主要見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“人迎，足陽明也，在嬰筋之前”“頸側(cè)之動脈”，人迎脈位于喉節(jié)兩旁頸動脈搏動處，“手太陰之脈……入寸口，上魚”，寸口脈位于橈動脈搏動處?！鹅`樞·禁服》篇指出:人迎“盛則為熱，虛則為寒……寸口盛則脹滿、寒中、食不化，虛則熱中、出糜、少氣，溺色變”，《靈樞·經(jīng)脈》篇云:“肺手太陰之脈，……盛者寸口大三倍于人迎，虛者則寸口反小于人迎也”，因此《內(nèi)經(jīng)》有“氣口候陰，人迎候陽也”“寸口主中，人迎主外”之論。俞老認(rèn)為[7]，人迎作為足陽明胃經(jīng)上的穴位，胃為后天之本，而脈以胃氣為本，因此人迎可以候知人體外部、六腑及陽經(jīng)之氣，而寸口作為手太陰肺經(jīng)在腕部的脈動處，可候察人體內(nèi)部、五臟及陰經(jīng)之氣。人迎脈需與寸口脈對比大小，這是依據(jù)首載于內(nèi)經(jīng)的人迎寸口法。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·六節(jié)藏象論》篇所言，人迎一盛、二盛、三盛、四盛之分，寸口也有一盛、二盛、三盛、四盛之別。人迎盛寸口，則陽亢，病在三陽，反之，則病于三陰。人迎脈盛為陽亢，人迎脈虛為陽虛，太淵脈盛為陰亢，太淵脈虛為陰虛。正如《靈樞·終始》“持其脈口人迎，以知陰陽有余不足，平與不平”所言。

人體下部，太溪扶陽，一陰一陽[6]。關(guān)于扶陽脈部位的記載，最早見于《靈樞·本輸》篇，言:“胃出于厲兌……過于沖陽。沖陽，足附上五寸陷者中也?！敝赋鰶_陽脈在足陽明胃經(jīng)上，足大趾、次趾間上行5寸凹陷中，即足陽明胃經(jīng)沖陽穴?！夺t(yī)宗必讀》云：“沖陽者，胃脈也”，扶陽主候脾胃之氣，為足陽明胃經(jīng)原穴，《傷寒論》云:“趺陽脈沉而數(shù)，沉為實(shí)，數(shù)消谷”。即扶陽脈沉而數(shù)，表示脾胃實(shí)熱，運(yùn)化太過，消谷善機(jī)。太溪脈為腎脈，《靈樞·本輸》曰:“太溪，內(nèi)踝之后，跟骨之上，陷中者也”，簡言之太溪位于足內(nèi)踝骨尖與跟腱水平連線中點(diǎn)處。《靈樞·九針十二原》云：“五藏有疾也，應(yīng)出十二原。十二原各有所出，……陰中之太陰腎也，其原出于太溪”,可知太溪為足少陰腎經(jīng)的原穴，以候腎氣，先天之本。嚴(yán)重或疑難的癌癥患者，要了解下焦陰陽盛衰情況，需診太溪脈和沖陽脈,太溪脈察肝腎之陰，沖陽脈知脾腎之陽。

通過切脈可以快速掌握病機(jī)之陰陽虛實(shí)，人迎脈主上部，為陽，寸口為陰；太溪脈主下部，為陰，沖陽為陽，一上一下，握手及足，診之則能全面領(lǐng)悟上下之陰陽臟腑之盛衰虛實(shí)?！疤搫t補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，以此為原則指導(dǎo)針刺，則能擺脫針灸的盲目性，提高針刺療效，做到針不虛發(fā)。除外，還可通過針刺前后脈象的變動來檢驗針刺補(bǔ)瀉的效果，即在針刺進(jìn)穴位以后脈象應(yīng)該有所變化，由原來病人異常的脈象變成正常的脈象或向正常的脈象靠近即是得氣，則病情好轉(zhuǎn)。

2 切脈指導(dǎo)針刺

2.1 切人迎寸口脈

《靈樞·終始》所言:“人迎一盛，瀉足少陽而補(bǔ)足厥陰……人迎二盛，瀉足太陽補(bǔ)足少陰……人迎三盛，瀉足陽明而補(bǔ)足太陰……脈口一盛，瀉足厥陰而補(bǔ)足少陽……脈口二盛，瀉足少陰而補(bǔ)足太陽……脈口三盛，瀉足太陰而補(bǔ)足陽明”，人迎主陽，人迎脈盛則說明陽經(jīng)氣盛，陰經(jīng)較虛，則需先補(bǔ)較弱一方的陰經(jīng)，再瀉其相表里之陽經(jīng)，因此為補(bǔ)陰經(jīng)瀉陽經(jīng)之法。寸口主陰，寸口脈盛，為陰經(jīng)盛而陽虛，先補(bǔ)疾病有關(guān)之陽經(jīng)，再瀉疾病有關(guān)之陰經(jīng)，采取補(bǔ)陽經(jīng)瀉陰經(jīng)之法。如人迎一盛，則為膽經(jīng)實(shí)、肝經(jīng)虛，應(yīng)先補(bǔ)肝經(jīng)，后瀉膽經(jīng)，可補(bǔ)曲泉，瀉俠溪。調(diào)節(jié)人迎脈，可選百會四神聰、上印堂、翳風(fēng)、肩井、人迎及扶突等穴位。調(diào)節(jié)寸口脈，可選內(nèi)關(guān)、太淵、胃五穴(上脘、中脘 、下脘、雙梁門)、臍四針(臍周旁開1寸)或臍小四針(臍周旁開0.5寸)。

2.2 切扶陽太溪脈

太溪扶陽均位于足部，切此二脈時，應(yīng)使患者平躺，雙腿放松。切太溪脈時，用一手四指在太溪穴處環(huán)繞內(nèi)踝，感之指下跳動。沖陽脈的正常脈象是：不急不徐，從容和緩有力，節(jié)律一致，是謂有胃氣[8]。正常太溪脈應(yīng)是指頭稍用力，便能感到太溪脈之均勻搏動。若用力切此二脈仍感受到其脈微弱，微微跳動，似有似無，則可視為脈小。扶陽脈為脾胃之氣，穴位應(yīng)選：胃五穴、腹四針(雙天樞、中脘、氣海)、足三里四針(足三里、陽陵泉、上巨虛、下巨虛)、沖陽。太溪脈為腎脈，反映足三陰脈之盛衰，《經(jīng)穴解》云:“穴名太溪者，腎為人身之水……溪乃水流之處，有動脈則水之形見，故曰太溪。溪者，水之見也;太者，言其淵不測也”。故以為針刺中穴位后醫(yī)者針下應(yīng)有如魚吞鉤之感，穴位應(yīng)選取陰陵泉三穴、腎四針(照海、復(fù)溜、太溪、三陰交)、蠡溝等可總督和調(diào)節(jié)人體陰經(jīng)之氣血，強(qiáng)調(diào)了《靈樞》中“從腎論治”的思想。

3 俞老治療心衰常用穴位

主穴：巨闕、膻中、公孫、內(nèi)關(guān)、乳根、膺窗及天池。穴位選擇方面，應(yīng)在調(diào)理心氣、補(bǔ)足心陽基礎(chǔ)上，選取奇經(jīng)之穴、絡(luò)穴及交會穴，達(dá)到“行血?dú)舛鵂I陰陽”的作用。巨闕為任脈之穴、心之募穴，為心之氣聚于胸部的腧穴，針之則可消胸膈之痰凝，化中焦之濕濁，調(diào)理心氣。膻中為心包募穴，八會穴之氣會，為足太陰、足少陰、手太陰、手太陽、手少陽及任脈交匯之穴，寬胸降逆，調(diào)氣化痰。公孫為足太陰脾經(jīng)之絡(luò)穴，別走陽明，八脈交會穴之一，通沖脈，沖脈為“十二經(jīng)脈之?！保钍?jīng)氣血作用，可扶脾土、理氣機(jī)、調(diào)血海、和沖脈[7]。乳根、膺窗位于足陽明胃經(jīng)走行于心臟部位的穴位，可疏通胸脅部之氣。天池、內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)腧穴，內(nèi)關(guān)是手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，八脈交會穴通于陰維，聯(lián)絡(luò)陰經(jīng)，調(diào)節(jié)氣血，《難經(jīng)》 曰:“陰維為病苦心痛”，有寧心安神、和胃降逆、理氣止痛之效。八脈交會穴之內(nèi)關(guān)配公孫，主治心胸胃疾患。諸穴合用，則可暢胸膈之氣，除痰濕之邪，復(fù)君主之用。

配穴：兼氣虛痰濕者，取豐隆三穴(豐隆、豐隆上3寸、豐隆下3寸)、中脘、天突、足三里及三陰交；兼血瘀者，配血海、膈俞及陰陵泉；氣滯者，配期門、日月、陽陵泉和太沖；腎陰不足者，配太溪。

“切脈針灸”理論中，針刺應(yīng)有先后之分，有補(bǔ)瀉之異。“盛者瀉之，虛者補(bǔ)之……不盛不虛，以經(jīng)取之”這是針灸的總則。針刺順序遵循先上后下、先陽后陰、先補(bǔ)后瀉、在經(jīng)絡(luò)先陽經(jīng)后陰經(jīng)的原則。針刺時以仰臥位為主，人體各處無不存在全息，針刺前面即可調(diào)整全身，且患者處于舒適狀態(tài)，有助于調(diào)神與調(diào)氣，使“氣至而有效”。在針刺深度方面，俞老遵內(nèi)經(jīng)所言針刺穴位的深度“一分至六分”之旨，提倡以淺刺為主，輕刺于皮下，帶動自身能力調(diào)節(jié)逆亂氣機(jī)，不要求深刺，不強(qiáng)調(diào)酸麻脹痛感。在心衰主配穴相合后，依據(jù)患者為發(fā)病急緩取穴可有如下區(qū)別。

急性心衰的取穴：急性心衰以心陽虛衰證為主。大病危急，陽氣衰微，陰陽離決，則會出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難，伴肢冷汗出、紫紺、面色蒼白、脈微欲絕等癥，治療以回陽救逆為主要治則。以大炷重灸神闕、氣海、關(guān)元及中極。神闕、氣海、關(guān)元及中極穴均屬任脈之穴。神闕是人體最大的全息元，它保留了人體許多先天與后天的信息，且與諸經(jīng)關(guān)系密切，貫通全身臟腑經(jīng)絡(luò)[9]。俞老勤讀古書，結(jié)合經(jīng)驗了解到神闕穴為人體元?dú)鈪R聚之處，為人體巨大能量源，而被人體利用卻甚少。灸此可帶動人體能量庫運(yùn)轉(zhuǎn)，順氣機(jī)，通瘀血，燥痰濕，補(bǔ)陽氣，協(xié)助機(jī)體功能恢復(fù)正常。關(guān)元為小腸募穴，中極為膀胱募穴，均為足三陰與任脈之會，為腑之氣聚于腹部之穴，聯(lián)合氣海有溫下焦、調(diào)血室、補(bǔ)腎元、培精氣之功?；鸨緦訇?，加之艾葉純陽之性，三穴合灸，共奏扶陽固脫、溫通陽氣、順暢氣機(jī)之效。在針刺穴位方面，素髎、水溝、內(nèi)關(guān)三穴(內(nèi)關(guān)、內(nèi)關(guān)上1寸、內(nèi)關(guān)上2寸)、公孫三穴(太白、公孫、然谷)，采取補(bǔ)法。素髎、水溝為督脈行于鼻部之腧穴。通過中醫(yī)藏象學(xué)說及西醫(yī)人體解剖，鼻就是內(nèi)臟中肺的全方位的“克隆”,此二穴不僅能調(diào)節(jié)肺臟功能 ,還有搶救休克、升降血壓等調(diào)節(jié)心腦血管功能的作用[10]。督脈為“陽脈之?！保傤I(lǐng)諸陽經(jīng)，統(tǒng)攝元陽，能振奮陽氣、祛邪外出。內(nèi)關(guān)三穴及公孫三穴為俞老經(jīng)驗穴，因疾病進(jìn)展，可在原穴上加強(qiáng)使之功效易顯。

慢性心衰的取穴：慢性心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛血瘀為病機(jī)之本，應(yīng)以益氣活血為治法之主。以金針補(bǔ)其中脘二穴(中脘、中脘下0.5寸)、足三里四針(足三里、陽陵泉、上巨虛和下巨虛)、血海三針(血海、血海上2寸、血海上4寸)、陰陵泉三穴(陰陵泉、陰陵泉下1．5寸，陰陵泉內(nèi)側(cè)靠脛骨邊 0．5寸)及氣海穴。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降、津液代謝之樞紐，針刺應(yīng)以“健脾胃、調(diào)中氣”為先。中脘為胃之募穴，為脾胃之氣走行于腹部之穴，為八會穴之腑會，長于理中焦、化濕滯、補(bǔ)脾胃之氣、調(diào)升降之氣。中脘下0.5寸處為腹人中，此處為氣機(jī)之要。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴，均為補(bǔ)虛圣穴。陽合為土，陰合為水，水土合德，二穴相合，可扶正培元、益氣祛邪、運(yùn)化中焦，如《脾胃論》所言:“胃氣不行，勞役飲食不節(jié)，繼之則元?dú)饽藗?dāng)從三里穴中，推而揚(yáng)之，以伸元?dú)狻?，《針灸大成·卷七·治病要穴?有言:“陰陵泉，主脅腹脹滿，中、下部疾皆治”。若脾胃之氣，虧虛益甚，則加陽陵泉、上巨虛、下巨虛，合足三里為足三里四針，配陰陵泉三針共補(bǔ)耗損之氣。氣海為任脈腧穴，任脈為“陰脈之?！保偠疥幗?jīng)。海，大也，任脈之氣行于本穴則由弱小變?yōu)槌涫?，而能從陰引陽、溫補(bǔ)陽氣、交通任督，如張景岳“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”之說。血海為足太陰脾經(jīng)腧穴，脾為水谷之海、生化之源，本穴為脾經(jīng)所生之血的聚集之處，善于調(diào)血行血、化血為氣。

4 切脈針灸治療心衰驗案

患者女性，73歲，因“氣促5年余，加重2天”于2018年6月3日初診，既往慢性心功能不全、高血壓、冠心病、腦梗死病史。5年前患者出現(xiàn)活動后氣促，休息可緩解，伴胸悶，咳嗽咯白粘痰，少許汗出。后逐漸出現(xiàn)雙下肢浮腫，夜間陣發(fā)性呼吸困難，期間反復(fù)住院，第1次外院檢查NT-proBNP為6 078 pg/mL，考慮心衰、心功能不全。西醫(yī)院予強(qiáng)心、利尿及抑制心肌重構(gòu)等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后維持心衰治療用藥，但患者癥狀仍反復(fù)發(fā)作。近2天，患者自覺氣促加重，不可平躺，冷汗出，雙下肢中度浮腫，胸悶無明顯胸痛，伴疲倦乏力、腹脹、眠差、大便偏爛、小便少等不適,遂至我院急診就診，查NT-proBNP為5 820 pg/mL。刻下：舌淡暗，苔白膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷：急性心力衰竭，中醫(yī)診斷：心衰病(元陽虛衰)，治以回陽固脫。切其四部脈象如下：人迎脈偏弱，寸口脈沉細(xì)弦，太溪脈沉細(xì)微，沖陽脈稍弱。治療：患者整體脈象偏弱，先用大炷隔姜灸神闕、氣海、關(guān)元，每個穴位灸20壯左右，冀在回陽固脫。隔姜灸30 min后患者氣促稍緩解，汗出減少，脈象和緩較前稍有力。后使用金針針刺相應(yīng)穴位補(bǔ)其不足之陽氣，具體針刺穴位及先后順序如下：頭頸部取百會四神聰、人迎、扶突以調(diào)理上焦氣血；胸脅部取巨闕、膻中、乳根、膺窗,局部取穴，通心脈之氣；腹部取臍小四針、胃五穴及中脘二穴、氣海、中極調(diào)理脾胃、通奇經(jīng)八脈；手部取內(nèi)關(guān)、太淵。足部取公孫、足三里、陰陵泉、腎四針以補(bǔ)腎為要，兼顧健脾。眾穴配合金針，溫陽理氣之效見著，陽氣來復(fù)，則能祛陰寒水飲之邪。治療1次后，患者氣促緩解，小便量較前增多，汗出減少，四部脈較前稍有力。隨之持續(xù)針灸治療，每日1次，每周5天，4周為一療程。治療一療程后患者精神可，氣促較前已大有改善，未見明顯雙下肢浮腫，無汗出，胃納可，大便成條，小便量可，復(fù)查NT-proBNP降至為353 pg/mL。

按語：本病例為老年女性患者，年過七旬，元?dú)馓澨?，元陽衰微，陰寒?nèi)盛?！端貑枴ど鷼馔ㄌ靷悺吩?“陽氣者，精則養(yǎng)神”，陽氣衰微，神氣失養(yǎng)，故見精神疲倦、四肢乏力；陰不斂陽，虛陽外浮，則冷汗出；腎陽不足，二便失司，可見二便不調(diào)；火不生土，脾陽亦虛，則見腹脹納差；陽氣虛憊，水液失其溫化，濕濁內(nèi)生，水飲停聚，故見氣促、下肢浮腫、苔白膩、脈沉滑；切其四部脈，均以弱脈為主，加之病人癥狀嚴(yán)重，虛陽有脫散之勢，病情危篤，需大炷隔姜灸破陰回陽而救逆。待陽氣稍攝納，四部脈仍偏小，則用金針針刺相對應(yīng)穴位以補(bǔ)其陽虛，行其滯氣，最終獲效。

5 小結(jié)

俞云教授切脈針灸治療心衰，主要在于切脈的重要性及切脈指導(dǎo)下的穴位選擇，還包括通過多年臨床經(jīng)驗總結(jié)出的心衰主配穴。治療前察脈，治療中調(diào)脈，治療后候脈，這便是以脈象指導(dǎo)辨證診治的臨床方法。