黃海梅,吳沛龍,周遵明,王玉妹,賴新生

(廣州中醫(yī)藥大學針灸康復(fù)臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405)

賴新生教授是我國著名針灸學家，廣州中醫(yī)藥大學二級教授,全國首批中醫(yī)傳承博士后導(dǎo)師，國家“百千萬人才工程”百類人才，全國第五批名老中醫(yī)藥專家、廣東省名中醫(yī),享受國務(wù)院特殊津貼，從事中醫(yī)針灸學臨床、科研及教學40余年，學術(shù)經(jīng)驗豐富。通督養(yǎng)神針法為賴新生教授在系統(tǒng)成熟的理論基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨床經(jīng)驗所獨創(chuàng)的一種針灸療法，旨在通過針刺督脈及背俞穴來達到臟腑調(diào)和、陰陽平衡的目的，可用于治療脊柱類疾病(頸椎病、腰椎間盤突出癥等)、過敏性疾病(哮喘、蕁麻疹、鼻炎等)、腦病(腦梗塞、帕金森氏病、癲癇、腦外傷后遺癥等)、各種痛證及其他疑難雜病。

脊髓型頸椎病是頸椎退行性疾病的一種，是以椎間盤退行性變?yōu)榛静±砘A(chǔ)，相鄰椎體節(jié)段的椎體后緣骨贅形成，以此構(gòu)成對脊髓和(或)支配脊髓血管的壓迫因素，導(dǎo)致不同程度的脊髓功能障礙的疾病[1]。早期因脊髓受壓的不均衡性，其表現(xiàn)多變，往往為部分患者和醫(yī)生所忽視，一般誤診為功能性紊亂，表現(xiàn)為頸部不適，肢體肌肉麻木、發(fā)緊、無力，或精細功能不同程度下降，或行走不穩(wěn)；晚期則常常被認為是病因不明的脊髓退行性萎縮，以致不能得到合理治療，致使病情日益惡化，出現(xiàn)四肢癱瘓、二便失禁或尿潴留，喪失自理能力。西醫(yī)認為非經(jīng)手術(shù)難以解除脊髓壓迫，其逆轉(zhuǎn)和自限的機會不多。脊髓損傷是脊柱損傷最嚴重的并發(fā)癥，往往導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段以下肢體嚴重的功能障礙，預(yù)后不佳，即使手術(shù)也無法準確預(yù)測結(jié)果。且手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥也時有發(fā)生，如術(shù)后脊髓損害加重、腦脊液漏、喉返神經(jīng)損傷、聲音嘶啞、飲水嗆咳、食管瘺、植骨不融合、內(nèi)固定移位、鈦網(wǎng)沉降或鄰近節(jié)段退變等[2]。賴新生教授所創(chuàng)通督養(yǎng)神針法治療早期脊髓型頸椎病有著明顯優(yōu)勢，無西藥與手術(shù)所帶來的毒副作用，應(yīng)用簡便。筆者有幸作為賴新生教授的研究生侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將賴新生教授通督養(yǎng)神針法治療的獨到見解和經(jīng)驗介紹如下。

1 本病機樞

歷代中醫(yī)書籍雖未明列“脊髓型頸椎病”這一病名，就其臨床表現(xiàn)而言，應(yīng)屬于中醫(yī)學“痹證”“頸項痛”“眩暈”“頸筋急”“肩臂痛”等范疇[3]。其病位在髓與督脈。病因無非內(nèi)外二因：內(nèi)因多由稟賦不足，致骨髓不充，或久病累及肝腎，致筋骨不榮，即不榮則痛；外因則是感受風寒濕邪或猝逢外傷，使氣血失暢，瘀滯筋脈，即不通則痛。賴新生教授認為早期脊髓型頸椎病多屬“痹證”，內(nèi)外合因，表現(xiàn)為感覺與運動異常，實在于五臟協(xié)調(diào)失衡，故表現(xiàn)多變。《靈樞·藏府病形》有曰：“邪氣之中人高也、中于項則下太陽。若病邪中于項久而不去者，邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿，則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿，則入舍于腑臟也”。正如《素問·痹論》所述:五體痹“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”。臨證之時，須分清五臟虛實之偏頗，脈絡(luò)之所涉，或通陽辟邪，或固元扶正，抑或二者同施共奏補虛瀉實之功。

2 通督養(yǎng)神

賴新生教授于40余年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上獨創(chuàng)“通元針法”，即“通督養(yǎng)神、引氣歸元”針法，本法從陰陽立論，以通調(diào)人體陰陽復(fù)歸于平為目的。其中通督養(yǎng)神針法主要針對陽氣不足者，具振督通陽、鼓舞臟氣之功，以督脈(尤其是其位于腦部的穴位)及五臟背俞穴為主穴，以五輸穴及其他特定穴為配穴，共同組成處方。

2.1 神與五臟，突出于心

神是人體整個生命活動的主宰，是機體生命存在的根本標志，神離則形亡，正如《素問·移精變氣論》所說：“得神者昌，失神者亡”。精化氣、氣生神，實為有形與無形轉(zhuǎn)換，運行的主體是五臟，而五臟的主體是心。《素問·刺禁論》述:“五臟為樞，肝生左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”，此為仿天地上下四方陰陽精氣升降出入。血、脈、營、氣、精之神分別附于五臟，因五臟所主不同，神又分神、魂、意、魄、志，故稱五神藏。五藏各司其職又互為一體，而以心為君主，突出其協(xié)調(diào)、統(tǒng)率，在生命活動中的主導(dǎo)作用。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》 中“心藏脈，脈舍神”“血者，神氣也”“血脈和利，精神乃居”可知心、脈、血、神四位一體，彼此作用，相互影響。心主神明，統(tǒng)帥五臟六腑一身之運行?！鹅`樞·口問》有云:“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”，張介賓在《類經(jīng)·藏象類》中解釋道:“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理以應(yīng)萬機，臟腑百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之，故曰神明出焉”。調(diào)心神是針刺治神的關(guān)鍵。正所謂神氣舍心、魂魄皆俱。崔學軍等[4]利用德爾菲法調(diào)查得出心脾兩虛為脊髓型頸椎病第一大證型，其中容易憂慮、抑郁者達36.63%。通督養(yǎng)神針法中，賴新生教授常用心俞、膈俞，作用于血氣、營氣，使心神得養(yǎng)、血脈通利、臟腑安和。

2.2 腦與五臟，心腦相系

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“諸髓者，皆屬于腦”“腦為髓之?！敝该髁四X與髓的關(guān)系——腦乃髓匯集之處。人始生，先成精，精成而腦髓生。王清任在《醫(yī)林改錯》云：“精汁之清，化而為精，由脊髓上行于腦，名曰腦髓”，《素問·逆調(diào)論》篇亦曰：“腎不生，則髓不能滿”?？梢娔X髓生源于先天之精，其維系需要“腎精轉(zhuǎn)化”以及水谷精微之充養(yǎng)?！端貑枴ご蠡笳摗分杏性?“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦”。賴教授認為，腦當為一臟，主治神明，臟腑、氣血、諸陽上奉之，影響人精神、記憶、知覺及五官功能，至關(guān)重要?！讹B囪經(jīng)》云:“元真在頭曰泥丸，總眾神也”。 《會心錄》言:“腦藏髓，腦為元神之府以統(tǒng)全身”。 合諸家言論，皆指出腦神統(tǒng)帥神、魂、魄、意、志等眾神，腦為人體生命活動的主宰。又腦為人身之大主、元神之府，其氣筋入五官臟腑，以司視聽言動。故人身能知覺運動及能記憶古今，應(yīng)對萬物者，無非腦之權(quán)也?！饵S庭內(nèi)景經(jīng)》繼承了早期道教醫(yī)學對大腦的認識成果，將大腦列為獨立的認識對象，把眼、耳、鼻、舌等人體最重要的感覺器官的功能歸屬于大腦，認為感覺密切相關(guān)的綜合性知覺、判斷等思維過程必然與大腦相關(guān)，而歸屬于大腦。梁丘子注云:“腦神丹田，百神之主”，這與心主神明有別。心主神明而統(tǒng)帥五臟六腑一身之生理運行；腦主神明而為百神之主宰。腦神靜,心神動，二者對人體生命都至關(guān)重要。腦神為百神之主、陰陽之根，是人體生命的主宰和根本所在；心神為五臟六腑之主宰，調(diào)節(jié)人體陰陽,主持生命活動的健康運行，亦是生命的主宰與核心。腦神為原初之根本，心神則為腦神基礎(chǔ)上的變化所生，體現(xiàn)在生命活動中。腦神受五臟供奉，地位至高無上，但這種尊貴恰恰建立在心神有為地主宰和調(diào)節(jié)人體生理活動的基礎(chǔ)之上，為體用關(guān)系，即腦主神明之體，心主神明之用，兩者相輔相成，缺一不可[5]。故通督中，百會、前頂、后頂為首針之穴，鼓舞督脈陽氣，通達五臟，猶如使君臨戰(zhàn)前，士氣大增。

2.3 督與五臟，尤重于腎

督有總督、統(tǒng)率、正中之義，其內(nèi)容包括了腦、督脈、膀胱經(jīng)，為腦之元神與五臟之神交會之道路。在通督養(yǎng)神針法中，賴教授尤重督脈，認為督脈統(tǒng)領(lǐng)諸經(jīng)及五臟六腑，為人身之都綱、陽脈之海，上通于腦，下通于腎，是精髓升降之道路。督脈總領(lǐng)五臟是通過足太陽經(jīng)實現(xiàn)的。根據(jù)《難經(jīng)》記載，督脈之氣源于下極之俞(丹田、臍下腎間動氣之所在)，并于脊里，上至風府，入屬于腦?！端貑枴す强照摗分忻枋龆矫}與太陽膀胱者同起于目內(nèi)眥，上額交巔入腦別下項，其正中循行為主要通道，陽氣充沛，分支于纂后別繞臀至足少陰，與太陽分支合；兩側(cè)支絡(luò)為輔，卻并非單一循行，而是循序與太陽膀胱經(jīng)相接，正如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“督脈之別，挾膂上項，散頭上，下當肩胛左右，別走太陽。而膀胱足太陽之直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項，循肩膊內(nèi)……”足太陽經(jīng)散心絡(luò)腦，調(diào)養(yǎng)元神，使腦在形、神兩方面與五臟六腑聯(lián)系；上通于腦，絡(luò)腎，經(jīng)別當心入散，將五臟六腑之精微輸布于心，調(diào)養(yǎng)神氣?？芍闾柦?jīng)作為腦-督脈-五臟通路重要的橋梁，而其背俞穴為臟腑之精氣輸注于背部的穴位，聯(lián)系諸經(jīng)，將腎精、心血以及其他臟腑之精微上輸于腦，養(yǎng)腦益髓以奉元神，發(fā)揮著“陽氣者，精則養(yǎng)神”的作用[6]。故而背俞穴為通督中最重要穴組，臨證施治，常有桴鼓相應(yīng)之效。然精為腦髓的化生之源，腎藏精生髓，《素問·上古天真論》又云:“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，故對于早期脊髓型頸椎病，賴新生教授尤重于腎俞，使邪去精藏，充養(yǎng)督脈。

簡之，賴新生教授認為早期脊髓型頸椎病多為督脈受阻或受損，根本病因在于腎精不足，病機為邪阻經(jīng)絡(luò)，進而引起督陽不振、腦神失主，臨床可見多臟腑受累，癥狀多變。通過以上分析可知，通督養(yǎng)神針法正是立足于通督脈、振陽氣，養(yǎng)心、腦神，補腎精，通、養(yǎng)、補相合，與本病治則治法高度契合。

3 選穴處方

3.1 重督脈以振陽氣

通督養(yǎng)神針法首選百會，以其位于巔頂，為督脈與手足三陽經(jīng)之交會穴，可作為通督養(yǎng)神針法的開穴，起振奮陽氣之功。再輔以前頂、后頂，同經(jīng)短線相連，力專效宏，可達到通行督脈、攻邪祛病、恢復(fù)元真的作用。其次取大椎，該穴亦為督脈與手足三陽經(jīng)之會，主治熱病、頭項痛、虛勞等，深刺1.2～2寸可升提陽氣、強壯身體。臨證常配腦戶、風府、風池、大杼及風門等督脈在頭部的分支或交會腧穴，予辨證選取1～2個穴位。

3.2 取背俞以安五神

背俞穴為臟腑經(jīng)氣轉(zhuǎn)輸聚會于腰背部，屬于足太陽膀胱經(jīng)，又與督脈相通，上可至腦，內(nèi)應(yīng)臟腑，可治療本臟及與本臟相關(guān)疾病。五神臟中，心為君主之官，藏神、主行血脈。神之載體：精、氣、血、津液的輸布運行皆賴血脈之暢通。若經(jīng)絡(luò)阻痹，血氣不榮，肢體肌肉等發(fā)為痛、麻等異常，皆取心俞，加之膈俞，共取行氣活血、祛瘀通經(jīng)之功。且此病根本在于腎精不足，多發(fā)為腰膝痿軟，取腎俞、大腸俞益腎填精。余臟腑病變皆照此予以辨證選穴。

3.3 遠近相配功可成

局部選穴上，以頸三針——天柱、頸百勞和大杼為主，配合肩井、肩髃近治，全方位地調(diào)整頸椎，以疏通氣血、通絡(luò)止痛。遠端取穴方面，上肢取手三針：曲池、外關(guān)及合谷。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云:“腰以上病者，手太陰陽明主之”，陽明經(jīng)多氣多血，行氣于三陽，上肢活動多與陽明經(jīng)相關(guān)；而外關(guān)為少陽三焦之絡(luò)穴，內(nèi)通厥陰，與維諸陽之陽維經(jīng)相交。故遠端取手三針。雖該病病位在于頸項，居高位，然常使下肢經(jīng)氣運行受阻而出現(xiàn)運動、感覺異常，故遠取膀胱經(jīng)之委中、承山，加之腎經(jīng)原穴太溪以疏通經(jīng)氣，使遠部氣血得運。

3.4 虛實加減通元合

虛實夾雜或以實證為主，單純運用通督養(yǎng)神針法即可；若以虛證為主，表現(xiàn)為全身明顯無力、懶言等，可先運用引氣歸元針法，調(diào)氣機、固本元，待正氣回復(fù)再交替使用通督養(yǎng)神，達到陰陽調(diào)和。

如此組方，分主次而合一體，內(nèi)外兼治，經(jīng)臟并調(diào)，為通督養(yǎng)神針法立意所在。臨床辨證施治，取穴精準，施術(shù)有道，可達通督振陽、安養(yǎng)五臟、舒經(jīng)通絡(luò)之功，祛邪卻病，效如桴鼓。

4 驗案舉隅

4.1 驗案一

張某，男，58歲，商人，2017年4月13日初診。主訴：頸肩、腰背部疼痛，伴四肢活動障礙2年。2014年底開始出現(xiàn)右肩胛上角處刺痛，伴右手放射痛，半年后發(fā)展為頸肩、腰背部脹痛，右上肢抬舉困難，大腿肌肉僵硬，行走不利。曾至上海、廣州等多家醫(yī)院就診，予營養(yǎng)神經(jīng)、緩解肌肉痙攣、抗抑郁藥物等治療后未見明顯改善,心情壓抑，多次欲輕生?，F(xiàn)癥見：訴易感疲乏，全身肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，伴麻木感、僵硬感，靜臥可稍改善，吞咽困難，飲水無嗆咳，時有心悸胸悶、腹痛腹瀉，納可眠差，大便黏膩不爽，量時多時少，小便尚可。舌淡暗，苔白，脈沉弦。查體：右上肢肌力4級，其余肌力4+級，四肢肌張力正常。右側(cè)上肢腱反射均稍亢進；右側(cè)霍夫曼征(+)。2017年3月18日頸椎MR示頸椎退行性變伴頸椎排列不穩(wěn)，頸椎體間各椎間盤不同程度向后方突出或膨出，余排除檢查均未見明顯異常。

診斷：中醫(yī)診斷：頸勞(肝腎虧虛、督陽不振)；西醫(yī)診斷：脊髓型頸椎病。處方：通督養(yǎng)神針法：①百會、前頂和后頂；②大椎、天柱、頸百勞、大杼、肩井和肩髃；③心俞、膈俞、腎俞和大腸俞；④手三針、委中、承山和太溪。針刺3次。操作手法:行通督養(yǎng)神針法時取俯臥位，行引氣歸元針法時取仰臥位，常規(guī)消毒后，取0.3 mm×40 mm毫針，以快速進針手法，按由上向下、由左往右的順序，對準穴位進針，留針30 min/次，每10 min大椎、天柱、頸百勞及大杼行提插瀉法，委中行提插補法。

2017 年4月20日復(fù)診，患者訴頸肩部肌肉脹痛較前減輕，四肢運動功能有所改善，吞咽功能亦好轉(zhuǎn)，情緒轉(zhuǎn)佳，但仍感疲乏，易腹瀉。賴教授認為該患者雖屬督陽不振，但元氣亦不足。處方：(1)通督養(yǎng)神針法(選穴同上)，針刺4次；(2)引氣歸元針法：①中脘、天樞、氣海及關(guān)元；②內(nèi)關(guān)、神門；③足三里、三陰交。針刺2次。每2次通督養(yǎng)神針法后，輔以1次引氣歸元針法。操作方法同上。

2017年5月4日復(fù)診，患者訴頸項、腰背部疼痛明顯改善，腹瀉不明顯，四肢肌力5級。予針刺6次以鞏固,針灸處方同上次。

半年后隨訪，患者偶有不適，常于勞累后發(fā)作，生活質(zhì)量改善明顯。囑其以休養(yǎng)為主，勿過勞，配合輕度功能鍛煉，必要時門診復(fù)診。

4.2 驗案二

劉某，女，46歲，教師，2017年9月27日初診。主訴：頸項僵硬、疼痛5年余，伴胸悶、心悸2年。5年多來，患者反復(fù)頸項僵硬、疼痛，曾多次至中醫(yī)診所行推拿治療，后癥狀有所緩解，但易反復(fù)。2年前患者無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、心悸，伴頭重腳輕，遂至廣州市某醫(yī)院就診，門診醫(yī)生予阿司匹林腸溶片、立普妥、全天麻膠囊等口服，癥狀緩解不明顯?，F(xiàn)二便正常，納眠尚可。舌淡紅，苔薄白，邊有齒印，脈沉弦細。查體：四肢肌力5-級，四肢肌張力正常，椎間孔擠壓試驗(-)，臂叢牽拉試驗(-)，生理反射正常，病理反射未引出。心電圖示ST-T改變，心臟彩超未見明顯異常，頸椎MR示:頸椎退行性變，頸椎排列不穩(wěn)，C3/C4、C4/C5、C6/C7椎間盤向后方突出或膨出。

診斷：中醫(yī)診斷：頸勞(心脾兩虛、督陽不振)；西醫(yī)診斷：①脊髓型頸椎病，②ST-T改變。處方：通督養(yǎng)神針法：①百會、前頂及后頂；②大椎、天柱、頸百勞及大杼；③心俞、脾俞及膈俞；④手三針、委中、承山及太溪。針刺3次。操作手法: 行通督養(yǎng)神針法時取俯臥位，常規(guī)消毒后，取0.3 mm×40 mm毫針，以快速進針手法，按由上往下、由左往右的順序，對準穴位進針，留針30 min/次，每10 min于大椎、天柱、頸百勞及大杼穴行提插瀉法。

2017年10月8日復(fù)診，患者訴頸項疼痛、頭重腳輕感等癥狀緩解明顯,要求繼續(xù)針灸治療。予續(xù)針5次，針灸處方同上。后隨訪知患者針后堅持頸項鍛煉，現(xiàn)已無明顯不適。

5 體會

致病有“內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因”之論，于臨床復(fù)雜病情，虛實寒熱皆不明顯者，需執(zhí)陰陽兩端，從平調(diào)陰陽入手。針灸與藥物之歸經(jīng)入臟不同，針刺可直接調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑氣機，使陰陽和合，取背俞穴與腹募穴，實則瀉之、虛則補之，可使五臟安和。針灸治療頸椎病具有療效好、安全、價廉等優(yōu)點，已逐漸在臨床廣泛使用[7]。經(jīng)反復(fù)臨床驗證[8-12]：運用針灸、推拿、中藥等中醫(yī)療法治療脊髓型頸椎病，其療效確切，且無毒副作用。賴教授發(fā)遑古義，獨創(chuàng)“通元針法”，該法以任督二脈為核心，結(jié)合神元學說、經(jīng)穴腦相關(guān)等理論，以調(diào)神為治療目的，是傳統(tǒng)針灸理法方穴術(shù)體系的范式，是針灸學經(jīng)絡(luò)陰陽理論與現(xiàn)代經(jīng)穴——腦相關(guān)相結(jié)合而獨創(chuàng)的高效、科學而創(chuàng)新的治療大法[13]。通督養(yǎng)神在于調(diào)養(yǎng)五臟神氣，恢復(fù)督腦之功，達到協(xié)調(diào)陰陽之效，元氣不足者應(yīng)加以引氣歸元針法，從陰引陽，兩者分則各效，合則更優(yōu)。運用通元針法治療臨床各病，多有顯效，接下來如能進一步開展大型臨床觀察研究，將會使通元針法上升到一個新的臺階，進而形成一個安全、規(guī)范、有效的診療體系。