任菁鈺，牟秋杰，王 順，田會玲，楊佳一，汪子棟，劉 浩，李志剛

(北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

穴位敏化的概念自提出以來，引起了針灸界乃至中醫(yī)界的高度重視，熱敏灸的普及掀起了“穴位熱敏化”研究的熱潮，2015年立項的由梁繁榮教授主持的國家自然科學基金重大項目“穴位的敏化研究”更是將穴位敏化的研究推向了高潮。穴位敏化研究是繼經絡研究之后針灸領域的又一原創(chuàng)性重大科學命題，是對腧穴研究的進一步拓展和延伸，強化了腧穴的動態(tài)性、功能性特征，為腧穴研究開辟了新途徑、提供了新思路，對穴位本態(tài)的認識、針灸作用機理的探析、針灸臨床療效的提高等均有重要意義。

1 穴位敏化的概念及特性

穴位是“活”的，具有“開/合”的功能[1]，當機體功能正常時，穴位處于“閉合”的“沉寂態(tài)”，當機體處于病理狀態(tài)時，穴位則逐漸轉化為“開啟”的“激活態(tài)”，穴位的這種隨著機體功能狀態(tài)的變化而由“沉寂態(tài)”向“激活態(tài)”的轉化過程即為穴位敏化。穴位敏化是對臟腑氣血陰陽變化的本能反映，有其自身的特性：①動態(tài)性:腧穴是“脈氣所發(fā)”“神氣之所游行出入”之處，與經氣相通，而經脈“內屬于腑臟，外絡于肢節(jié)”，當臟腑功能狀態(tài)發(fā)生變化時，經脈“行氣血，營陰陽”的功能就會受到相應的影響，從而導致腧穴的形態(tài)結構、面積大小、穴位深淺、功能強弱、生物物理特性、組織細胞化學成分等的變化，呈現出動態(tài)性特征，如陳日新教授對頸椎病、膝骨關節(jié)炎等20種疾病進行探查發(fā)現，病理狀態(tài)下腧穴的平均熱敏化率達到70%，而當疾病痊愈后，其熱敏化率則下降至10%[2]，由此看出，穴位敏化是一個動態(tài)變化的過程，與機體的生理病理狀態(tài)密切相關；②多樣性:《靈樞·經筋》篇中的“以痛為腧”是腧穴發(fā)展的最初階段，是腧穴最原始的含義，與穴位敏化的痛敏化如出一轍，除此之外，穴位敏化還包括熱敏化、電敏化、光敏化、聲敏化、形態(tài)敏化及微循環(huán)敏化等，具有多樣性特征；③普遍性:出現穴位敏化的疾病具有普遍性，如上文提到，陳日新教授對20種疾病的研究發(fā)現，病理狀態(tài)下腧穴的平均熱敏化率高達70%，另外，同一疾病會出現多條經脈或者多個穴位的敏化，如李春日等[3]研究發(fā)現，肺結核患者的手三陰經，肺經的尺澤、孔最、經渠、太淵，心經的內關等均出現了熱敏化。漆學智等[4]研究發(fā)現,腸癌患者的足三里、上巨虛、下巨虛、陰陵泉、大腸俞及曲池等穴出現了痛敏化；④特異性:穴位敏化具有相對特異性，如面癱出現翳風穴的熱敏化、便秘出現次髎穴的熱敏化、感冒出現風府穴和上印堂穴的熱敏化[5]、急性胰腺炎出現胰腺穴的痛敏化等[6]；⑤功能性:腧穴與臟腑功能關系密切，穴位敏化是對機體生理病理狀態(tài)及臟腑氣血陰陽的實時、動態(tài)反應，同時刺激敏化腧穴對疾病的治療具有很好的療效，穴位敏化具有診斷和治療的雙重功效。

2 穴位敏化的物質結構基礎

對穴位物質結構的認識經歷了不同的階段。最初的研究發(fā)現穴位大多位于神經干及其周圍，提出了穴位神經學說，認為針灸效應的發(fā)揮與興奮神經末梢有關；后來又發(fā)現穴位所在部位具有大血管、肌肉、筋膜、結締組織等，分別提出了穴位脈管學說、穴位肌肉筋膜學說、穴位結締組織學說等假說[7]，這些假說用單一組織結構來解釋穴位的本態(tài)，缺乏說服力。當單一組織學說不能闡釋腧穴的物質結構時，人們開始從綜合性、整體性等方面考慮，試圖采用立體構筑對其進行解釋，提出穴位是神經血管束或含有神經、血管的筋膜結締組織圍成的孔道[8]，與含有血管神經終末的結締組織關系密切[9]，該結論是通過人體穴位解剖得來的，具有一定的客觀性，但忽略了穴位的動態(tài)性、功能性特征，尚不能反映腧穴的本質。劉克等[10]對大鼠進行電生理學研究，認為穴位是傳入神經末梢集中的區(qū)域，是皮膚/肌肉-神經復合體，并未擺脫“神經、血管、結締組織”的牢籠；袁其倫[11]將穴位分為皮神經穴、血管神經穴、淋巴管(結)神經穴、混合神經穴、壓敏穴、痛敏穴及一般穴(無突出結構者)7種，雖然已經意識到了穴位敏化現象，單獨列出了壓敏穴和痛敏穴，但對穴位敏化的認識還不夠深入，其分類的理論基礎仍是“穴位神經學說”。后來，隨著研究的深入和認識的加深，人們發(fā)現穴位的本態(tài)不是單一的、靜態(tài)的點或者面，而是具有生物物理特性、組織細胞化學變化的三維構筑體，具有隨著機體生理病理狀態(tài)的變化而變化的動態(tài)性、功能性特征。將穴位的研究與人體的機能活動聯系起來，把穴位當作一個“活的”、具有動態(tài)生理功能的物質結構進行研究，這一思路的轉變，為穴位本態(tài)的研究帶來了新的突破。何偉等[12]研究發(fā)現，在正常穴位處有P物質(SP)、降鈣素基因相關肽(CGRP)和肥大細胞等物質，這些物質在不同穴位處的含量雖不同，但成分都是一致的，當大鼠急性胃黏膜損傷后導致神經元炎性反應時，會在體表相對集中的區(qū)域出現較多的敏化點/帶，這些敏化點/帶與穴位具有較大的關聯性，且隨著時間的推移而逐漸減少，呈現出動態(tài)性特征，同時在敏化穴區(qū)會出現SP、CGRP的增高和肥大細胞脫顆粒，并釋放組織胺(HA)、五羥色胺(5-HT)等物質，這些致敏物質從敏化穴區(qū)中心向邊緣遞減。朱兵教授認為穴位是機體在疾病過程中出現的一種神經源性炎性反應為主的生理病理學改變在體表的具體反應點，其本質是一種敏化態(tài)，而不是部位，并提出“穴位敏化池”和“炎性湯”的概念[13]，這可能是穴位敏化的物質結構基礎。

3 穴位敏化的可能機制

穴位敏化的神經生物學機制尚不十分清楚，隨著科技的進步和研究的深入，對其有了一定的認識，其可能機制主要包括中樞機制和外周機制。

Woolf在1983年通過動物實驗研究首次發(fā)現了中樞敏化現象[14]，隨后人們逐漸認識到脊髓及脊髓以上水平(丘腦、大腦皮質軀體感覺區(qū)、中腦灰質的神經元)[15]在中樞敏化中具有重要作用。研究發(fā)現，給予大鼠持續(xù)60 s、80 mmHg的直結腸擴張(Colorectal distension，CRD)刺激作為內臟傷害性刺激，比較CRD刺激前后L1～3節(jié)段脊髓背角廣動力型神經元(Wide dynamic range neuron，WDR)對1 mA、4 mA、7 mA、10 mA強度電針激活反應的差異，結果顯示在CRD刺激后，不同強度的電針對WDR的激活率較刺激前增加(P<0.01)，且與電針強度呈正相關，這說明脊髓背角WDR在內臟傷害性刺激后出現功能易化導致穴位敏化[16]；在CRD刺激前，采用1.5 mA強度的電針刺激大鼠足三里穴，對延髓背側網狀亞核(Subnucleus reticularis dorsalis,SRD)神經元放電活動影響不明顯，CRD刺激后，同強度的電針刺激使其活動峰電位個數較背景活動增加了(55.89±6.19)%，CRD刺激后采用5～6 mA強度的電針刺激，其活動峰電位個數較背景活動增加了(381.04±59.68)%，說明內臟傷害性刺激能夠引起SRD神經元功能異化導致穴位敏化，且穴位敏化程度與電針刺激強度有關；在給予成年雄性SD大鼠不同程度的CRD刺激前后，電針刺激其同側“足三里-上巨虛”穴區(qū)，觀察到延髓背柱核(Dorsal column nuclei，DCN)對體表電針刺激的反應不同，在20 mmHg強度的CRD刺激前，DCN神經元對電針的激活反應較背景活動增加了(119.74±14.57)%，CRD刺激后DCN神經元對電針的激活反應為刺激前的(119.45±12.84)%，在40 mmHg、60 mmHg、80 mmHg強度的CRD刺激前后DCN神經元對電針的激活反應分別相差(21.52±4.89)%、(29.52±5.78)%和(32.07±6.32)%，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)[17]，由此可知，DCN神經元對電針的激活反應是隨著內臟傷害性刺激的增大而增加的，內臟傷害性刺激引起DCN神經元功能易化導致穴位敏化，具有一定的量-效敏化關系，此外，給予大鼠20～80 mmHg不同強度的CRD刺激，電針“足三里-上巨虛”穴區(qū)發(fā)現丘腦腹后外側核(Nucleus ventralis posterior lateral，VPL)神經元對其激活反應也呈現逐漸增強的趨勢，也具有明顯的量-效敏化關系[18]。

穴位敏化的外周機制主要是通過背根反射(Dorsal root reflex，DRR)和軸突反射(axon reflex)引起外周神經源性炎性反應實現的。當內臟受到傷害性刺激時，傷害性信息就會經過背根神經節(jié)細胞順向傳遞至脊髓背角細胞，同時通過中間神經元激活另一個背根神經節(jié)細胞，經背根反射將沖動逆向傳遞至外周；另外，背根神經節(jié)細胞在進入脊髓中樞前存在分支現象，內臟的傷害性信息既能順向傳遞至中樞，又能經軸突反射逆向傳遞至外周；這兩種逆向傳遞至外周的沖動會引起神經源性炎性反應，釋放SP、CGRP、HA、5-HT等炎性介質，導致穴位敏化。研究證實，給口服稀鹽酸造成急性胃粘膜損傷的大鼠尾靜脈注射伊文思藍(EB)后，體表相關部位會出現神經源性炎性反應點，且這些反應點與治療本病的常用腧穴具有較高的相關性和重合度，從其相關百分比可知：脾俞為88.23%、胃俞為 82.35%、脊中為58.82%、膈俞為47.5%、中脘為17.64%、上脘為5.88%[19]；給皮下注射異丙腎上腺素造成急性心肌缺血大鼠尾靜脈注射EB后，體表的脾俞、胃俞、心俞、肝俞及腎俞等穴位也出現了神經源性炎性反應點[20]。

4 穴位敏化的臨床應用

穴位敏化研究的重要意義之一便是指導臨床，用于疾病的診斷和治療，提高針灸的臨床療效?！鹅`樞·經筋》中有“以痛為腧”的記載，指出體表所出現的“痛點”便是穴位所在之處，是機體病變在體表的陽性反應點，說明穴位具有診斷疾病的功效；《靈樞·背腧》中有“欲得而驗之，按其處，應在中而痛解，乃其腧也”的描述，指出驗證穴位的方法就是“按其處，應在中而痛解”，即按壓體表的“痛點”能夠解除機體的疼痛不適，說明穴位具有治療疾病的功效；另外，《靈樞·九針十二原》中也有對穴位功能的相關描述，如“五臟有疾也，應出十二原”“五臟有疾，當取之十二原”等，可知穴位具有診斷和治療的雙重功效，體現出穴位的動態(tài)性和功能性的特征，這與現代的“穴位敏化”如出一轍。

當機體處于病理狀態(tài)時，體表特定腧穴會出現感覺異常、形態(tài)變化等敏化現象，這些敏化腧穴往往是醫(yī)生臨床診斷的重要依據，如心前區(qū)、左肩部或左上臂疼痛可以考慮心絞痛、左上腹或兩肩胛之間疼痛可以考慮胃潰瘍或胰腺炎、右上腹或右肩部疼痛可以考慮膽結石或膽囊炎、臍周或上腹部疼痛可以考慮闌尾炎、腹股溝疼痛可以考慮泌尿系結石等。臨床研究也發(fā)現，腸易激綜合征患者容易出現肌纖維痛[21]，功能性腸病和腸癌患者的足三里、上巨虛和下巨虛等穴容易出現痛敏化[22]，耳鳴患者膽經上的翳風、完骨等穴容易出現壓力敏化等[23]。

臨床上選取敏化腧穴治療疾病具有很好的療效，穴位敏化是提高針灸臨床療效的重要支點和保障。采用溫和灸治療原發(fā)性痛經的臨床研究發(fā)現，熱敏化腧穴組的總有效率為94.6%，優(yōu)于對照組的77.1%(P<0.05)，說明臨床上選用熱敏化腧穴治療原發(fā)性痛經具有很好的療效[24]；對接受常規(guī)藥物治療的膝骨關節(jié)炎患者分別采用熱敏灸和常規(guī)艾灸治療，所選穴位為鶴頂、犢鼻和陽陵泉，結果顯示熱敏灸組的總有效率為86.7%，優(yōu)于常規(guī)艾灸組的66.7%(P<0.01)，且熱敏灸組在改善患者臨床癥狀、抑制炎性因子釋放、減少不良反應等方面較常規(guī)艾灸組更優(yōu)(P<0.05)[25]；對腰椎間盤突出癥患者分別采用熱敏灸和傳統(tǒng)艾灸治療，熱敏灸組選用腰背部和下肢部的熱敏穴，傳統(tǒng)艾灸組選取夾脊、次髎、秩邊等常規(guī)腧穴，治療1個療程(7天)后結果顯示，熱敏灸組的有效率為65.0%,優(yōu)于傳統(tǒng)艾灸組的50.0%(P<0.05)，半年后隨訪發(fā)現，熱敏灸組的有效率和復發(fā)率分別為62.3%、26.4%，優(yōu)于傳統(tǒng)艾灸組的34.2%、46.3%(P<0.05)，說明熱敏灸是治療腰椎間盤突出癥的可靠方法，其療效穩(wěn)定、有效率高、復發(fā)率低[26]；此外，李志剛教授在臨床上把“穴位敏化”應用到放血療法[27]及痙攣性斜頸的治療中也取得了很好的療效[28]。刺激敏化腧穴能夠提高臨床療效的機制尚不明確，一般認為，穴位敏化是機體疾病過程中在體表出現一種以神經源性炎性反應為主的病理生理學改變，敏化腧穴是與靶器官發(fā)生交互作用的體表位域，是生物進化過程中形成“自愈力”或“穩(wěn)態(tài)調節(jié)”的“觸發(fā)器”，當機體處于疾病狀態(tài)時，這個“觸發(fā)器”即被激活，通過皮-腦軸、內分泌-免疫系統(tǒng)調控通路、軀體-內臟聯系、交感-感覺偶聯、神經元炎性調控等發(fā)揮穩(wěn)態(tài)調控作用，促進機體的自愈，從而提高臨床療效[29]。

5 結語

《靈樞·經筋》中的“以痛為腧”、《備急千金要方》中的“阿是穴”及《針灸資生經》中的“受病處”等均具有動態(tài)性、功能性特征，但此三者僅屬于穴位敏化的“痛敏化”范疇。研究發(fā)現，敏化腧穴與傳統(tǒng)穴位的分布并不完全一致，如痛敏穴與傳統(tǒng)腧穴的重合率為76%、熱敏穴為48.76%等[30]，但這不是對傳統(tǒng)腧穴的否定，而是在繼承基礎上的發(fā)展、創(chuàng)新和補充，擴大了腧穴的分布范圍，強化了腧穴的功能性、動態(tài)性等特征，對腧穴的定位和本態(tài)有了新的認識。敏化腧穴可能是針灸治療疾病的潛在靶點，為中醫(yī)“靶向治療”提供了新的契機，是提高針灸療效的重要保障。穴位敏化既是機體在疾病狀態(tài)下呈現出來的陽性體征，也是穴位本身的病理學改變，與靶器官之間存在著特異性聯系，這種特異性聯系可能是提高針灸臨床療效的關鍵，但其具體內涵還有待于進一步發(fā)掘。臨床上不同的病癥會在體表出現不同的穴位敏化，具有相對特異性，敏化穴位既可以是傳統(tǒng)經穴，如盆腔疾病在三陰交出現熱敏化，也可以是非經非穴，如眼科疾病在耳垂區(qū)出現熱敏化，但無一例外這些敏化腧穴對疾病都有較好的療效，同時穴位敏化的動態(tài)性特征對觀察疾病的轉歸、預后也有一定的參考意義。目前，穴位敏化的研究雖然取得了一些進展，但還不夠深入，需加大研究力度，探析不同疾病狀態(tài)下穴位敏化的分布規(guī)律，了解不同敏化態(tài)腧穴的特性及主治功效，為針灸的臨床診斷、選穴和治療提供科學合理的指導。穴位敏化研究是在中醫(yī)背景和中醫(yī)視角下，基于針灸學理論對穴位本態(tài)進行的全方位、多層次、多維度的研究，其總的指導思想仍是中醫(yī)基礎理論，穴位敏化的本質仍屬腧穴范疇，仍具有腧穴的一般特性。穴位敏化是對腧穴本態(tài)的新發(fā)現、新認識，是對腧穴理論的繼承、發(fā)展和創(chuàng)新，同時也給針灸臨床提供了新的思路和方法，對針灸學的發(fā)展具有重要意義。