楊 陽,鄭 諒,盧晶晶

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 530001)

鄭諒，廣州中醫(yī)藥大學教授，從事針灸推拿臨床、教學、科研工作30余年，鄭諒教授精研中醫(yī)內科及傳統(tǒng)、現(xiàn)代針灸療法，臨證經(jīng)驗豐富，擅長運用多種特色療法如小針刀、穴位埋線、壯醫(yī)藥線灸等治療各類痛癥及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在穴位埋線方面，鄭諒教授創(chuàng)新性將嶺南“靳三針”取穴與傳統(tǒng)辨證取穴相結合，并突破傳統(tǒng)針刺療法，形成一套獨到的治療腦卒中后吞咽障礙的方案。筆者在跟師過程中習得：鄭諒教授區(qū)別于傳統(tǒng)的取穴思路與治療手段，使卒中后吞咽障礙患者的康復程度得到極大的提升，同時也節(jié)約了治療時間及成本?，F(xiàn)將該治療經(jīng)驗介紹如下。

吞咽障礙是臨床上多學科的常見癥狀。它是指下頜、雙唇、舌、軟腭、咽、食管器官結構或(和)功能受損，不能安全有效的把食物輸送到胃內的過程[1]。腦卒中后所致的吞咽障礙是一種常見且潛在的嚴重并發(fā)癥。有關數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，吞咽困難與過高增加的發(fā)病率和死亡率有關：卒中后所致的吞咽障礙中22%～42%的病例有誤吸[2-4]，這進一步增加了支氣管肺部感染和窒息的風險。同時患者的營養(yǎng)不良隨著卒中后吞咽功能的下降而下降，急性期卒中患者的營養(yǎng)不良也使之需要更長的恢復時間并且較之有更高的死亡率[5-6]。

目前,國內外共識指南中對于治療吞咽障礙方法主要為導管球囊擴張術、口腔感覺運動訓練、手法刺激、經(jīng)皮電刺激四大類。其治療成本較高且治療時間較長。臨床上針刺“舌三針”主要適用于吞咽困難、語言障礙、發(fā)音不清、啞不能言及流涎等疾病，其療效顯著。而在治療手段上，埋線除具有普通針刺產(chǎn)生的效應及機制外，還可延長刺激穴位的時間達到持續(xù)性治療的目的，在一定程度上可減少或替代針刺及西醫(yī)治療手段的使用。

1 理論基礎

腦卒中后的吞咽困難因延髓麻痹所致，真性延髓麻痹所致的吞咽障礙多伴有咽反射消失、舌肌萎縮和震顫，較早出現(xiàn)發(fā)音困難及失音，病情較重，在實際臨床中以穩(wěn)定患者生命體征為治療重點，且在疾病早期多以插胃管防止窒息及誤吸，因此本研究的治療對象為假性延髓麻痹所致的吞咽障礙(飲水嗆咳)，而假性延髓麻痹所致的發(fā)音問題(聲音嘶啞、失音)及失語則不包括在該治療范疇內。從中醫(yī)學角度來說，腦卒中當屬于中醫(yī)“中風病”范疇，中風后吞咽障礙則屬于中風舌本病[7]的癥狀之一?！督饏T·中風厲節(jié)篇》云：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”,而所謂“舌即難言”，輕則舌體歪斜，言語不清，重則舌體活動不靈，吞咽困難，無法言語，可見中風舌本病是邪入“臟”之表現(xiàn)。在五臟之中，“心”“肝”“脾”“腎”之經(jīng)絡循行與舌咽緊密聯(lián)系：手少陰心經(jīng)“其支者，從心系上挾咽”、足厥陰肝經(jīng)中“循喉嚨之后，上入頏顙”、足太陰脾經(jīng)中“挾咽，連舌本，散舌下”，以及足少陰腎經(jīng)中“循喉嚨，挾舌本”。因此中醫(yī)認為，中風舌本病病位在腦，與心、肝、脾、腎四臟密切相關。

各代醫(yī)家對于中風病的5種病理因素“風”“火”“痰”“瘀”“虛”均有所論述:“夫諸急卒病，多是風”“諸風悼眩，皆屬于肝”,表明內外風是中風的首因。劉完素進一步認為風病之本為火，五志過極化火也是病因之一。而在《丹溪治法心要》中曰：“半身不遂，大率多痰”,認為痰蒙清竅，臟腑經(jīng)絡受阻，而發(fā)之為中風病?！夺t(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”?！兜は姆ā分幸灾酗L血虛立論：“中風大率主血虛”；清代醫(yī)家沈金鰲亦有“虛固為中風之根也”的論述。中風后吞咽障礙雖在古代醫(yī)學文獻中無中醫(yī)病名及詳盡系統(tǒng)的論述，因其為中風病的并發(fā)癥，其病因病機可由中風病病因病機延伸而來。因此，根據(jù)中風在不同病期的臨床表現(xiàn)，鄭諒教授認為，中風后所致的吞咽障礙可因風痰上擾、阻滯經(jīng)絡，導致舌咽攣急、活動不利，或氣血不足、舌體脈絡瘀滯，或病久腎虛精虧所致。因此根據(jù)在臨床中長期的觀察和總結，鄭教授把中風后吞咽障礙分為風痰阻絡型、氣虛血瘀型、肝腎虧虛型。根據(jù)其辨證分型不同選取配穴，從而形成一套嚴謹?shù)闹委煼桨浮?/p>

2 治療經(jīng)驗

2.1 舌三針取穴依據(jù)

傳統(tǒng)中醫(yī)針灸治療中風后吞咽障礙由來已久，臨床上大多選取針刺廉泉、風府、風池、玉液、金津、翳風、完骨及內關等穴位[8]，并結合中藥、穴位注射、灸法或手法按摩等輔助治療?！吧嗳槨笔恰敖槨逼渲械囊唤M針刺組方，是廣州中醫(yī)藥大學靳瑞教授在長期的臨床實踐中總結創(chuàng)造出來的治療與舌咽疾病相關的針灸配方。它是以廉泉穴為主，加左右各旁開0.8寸的兩穴組成。其考究《素問·刺虐》中:“舌下兩脈者，廉泉穴也”和《醫(yī)經(jīng)理解》中:“廉泉，舌根下之左右兩廉出泉脈也，又曰足少陰舌下各一，則廉泉非一穴也”而立穴[9]，同時《證治準繩》中:“東垣云廉泉一穴，名舌本……”與前文中風舌本病概念貫通 “……在頷下結喉上。治舌下腫難言，舌縱涎出口噤，舌根緊縮，下食難”。舌三針治療中風后吞咽障礙體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的取穴特點，不僅能疏通舌體脈絡、利咽活血，還能使氣血精津濡養(yǎng)舌咽，從而改善吞咽障礙。同時現(xiàn)代醫(yī)學認為，廉泉穴下布有頸橫神經(jīng)上支的分支、舌下神經(jīng)的分支和下頜舌骨肌神經(jīng)等，針刺可調節(jié)植物神經(jīng)功能和激發(fā)與吞咽有關反射的再建立作用[10]。并使受損神經(jīng)細胞蘇醒，加速吞咽反射弧的修復，使吞咽動作得以協(xié)調和改善[11]。

2.2 治療方案與方義

①風痰阻絡型選取主穴舌三針加配穴雙側風池、豐隆和太沖。風痰阻絡型吞咽障礙患者舌脈多為舌苔薄白或薄黃，脈弦澀或稍滑。在配穴的選穴中，鄭諒教授遵從“經(jīng)脈所過，主治所及”的理念：風池是足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會穴，其經(jīng)別上挾咽，出頤頜中，與足厥陰肝經(jīng)相表里，可平肝熄風、祛風利竅，由此再配太沖穴疏經(jīng)活絡，改善舌體經(jīng)脈攣急；同時《針灸大成》指出：“風池主中風，舌緩不語”,也論證了風池能近治中風后舌咽疾患的觀點；豐隆屬足陽明胃經(jīng)，可以清竅安神、健脾化痰、舒經(jīng)活絡。②氣虛血瘀型選用主穴舌三針加配穴雙側血海、足三里和三陰交。此類患者多遺留飲水易嗆咳、進食緩慢、納差，同時吞咽問題伴隨病程時間越長，患者低迷、焦慮的情緒也會隨之產(chǎn)生，舌脈多為舌質暗淡或淡紫，舌苔薄白，脈細澀或細弱。在配穴中，鄭諒教授根據(jù)“治痿獨取陽明”，選取雙側足三里養(yǎng)血通絡，同時胃經(jīng)其支者，從大迎前，下人迎，循喉嚨也遵從了循經(jīng)治療的特點；三陰交可滋補三陰、通關利竅，《針灸大全》載：“少商二穴……三陰交二穴舌強難言”；血海亦可活血化瘀、補虛健脾。③肝腎虧虛型以主穴舌三針加配穴氣海、關元。肝腎虧虛患者吞咽能力尚可，大多可自主進食，但聲低氣短，飲水緩慢，體虛疲勞，舌脈多表現(xiàn)為舌紅或淡紅，舌體瘦弱，脈沉細。配穴時根據(jù)任脈“上關元，至咽喉，上頤，循面，入目”，選取氣海、關元培補元陰元陽，同時舌三針中舌Ⅰ針廉泉穴亦屬于任脈，此三穴同治，可激發(fā)舌咽之經(jīng)氣、通利咽喉，亦可補益肝腎、填精益髓。

2.3 操作方法與療程

①具體操作方法：主穴舌三針埋線：囑患者取仰臥位，常規(guī)消毒局部皮膚,戴無菌手套,鑷取一段約1.5 cm長的無菌“3～0(2.0metric)”號可吸收性外科縫線(蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))，放置在一次性無菌注射針頭(規(guī)格：0.8×38TWLB)前端,左手拇食指捏起進針部位的皮膚,右手持針，針體與皮膚垂直，刺入20 mm左右；當出現(xiàn)針感后,退針管,將可吸收性縫線埋植在穴位的皮下肌肉組織內，如有少量出血，須用無菌棉枝按壓3～5 min。配穴埋線：風池：患者取側臥位或俯臥位，針尖微下，向鼻尖方向刺入20 mm。太沖：仰臥位，垂直皮膚進針20 mm;豐隆、氣海、關元：仰臥位，垂直皮膚進針25 mm;血海、足三里、三陰交：垂直皮膚進針30 mm。②療程：每周埋線1次，共4周，為1個療程。治療前、兩周后及療程結束后需對患者的吞咽情況進行評估，吞咽障礙程度以洼田飲水試驗為準，吞咽能力以標準吞咽功能評價量表(SSA)為標準。若患者吞功能恢復較慢，可增加1個療程。并在治療前、治療每兩周以及治療結束用上述量表對吞咽情況進行評價。③注意事項：有嚴重凝血功能障礙患者應謹慎選擇埋線療法；埋線期間出現(xiàn)嚴重暈針患者應立即停止操作；埋線后若有部分線頭暴露在皮膚外，須用無菌鑷子拔出，再次埋線；創(chuàng)面需保持干燥清潔，4 h后方可碰水；療程期間應避免吃生冷刺激及魚蝦蟹等食物；氣海、關元埋線前囑患者排空小便。

3 驗案舉隅

3.1 驗案一

黃某，男，78歲，2017年4月22日初診。主訴：“右側肢體乏力半月余”?；颊哂?017年4月1日無明顯誘因突然出現(xiàn)右側肢體乏力，伴言語不清、飲水嗆咳、小便失禁，無意識障礙，遂送至廣東省中醫(yī)院，診斷為急性大面積腦梗死(右側基底節(jié)、放射冠、左側額、頂、島、顳葉)，于該院住院治療病情穩(wěn)定后出院。后于4月22日入廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸康復科住院治療。入院證見：患者神清，精神尚可，右側肢體乏力，言語欠清，飲水嗆咳，吞咽障礙，咳嗽，咳少量白痰，納差，眠一般，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。?？茩z查：言語欠清，計算力、理解力、定向力、記憶力下降,左側鼻唇溝變淺，口角向右側歪斜,飲水嗆咳，咽反射減退,右上肢肌力0級，右下肢肌力1級。右側巴氏征(+)。中醫(yī)診斷：中風-中經(jīng)絡(風痰阻絡)?；颊呷朐汉蠼?jīng)由護士進行常規(guī)洼田飲水試驗，并判定為洼田飲水試驗5級(5級，重度吞咽障礙：全量咽下困難，頻頻嗆咳)，因此入院后患者插胃管進行營養(yǎng)支持，防止患者嗆咳誤吸。

埋線治療方案：根據(jù)患者舌脈象及臨床癥狀可中醫(yī)診斷為中風后吞咽障礙的風痰阻絡型。埋線治療選取舌三針加雙側風池、豐隆和太沖。4月23日(星期一)征得患者家屬及本人同意后進行第1次埋線治療。初次進行舌三針埋線時患者多有畏懼心理，可先從配穴開始埋線，使患者稍作適應后，最后進行舌三針埋線。舌三針埋線結束后該患者因局部刺激作用短時間內反復做吞咽動作及舌體活動，患者喉中痰涎分泌較多，為防止可能產(chǎn)生的的嗆咳，稍搖高患者床頭約15°～20°，或用枕頭稍墊高床頭。同時周一至周六由針灸科醫(yī)師對其進行常規(guī)針灸康復治療，以頭針+偏癱右側體針為主。埋線治療每周1次，2周結束后再次對患者進行洼田飲水測試，判定為飲水試驗4級(4級，中度吞咽障礙：分2次以上咽下也有嗆咳)。2017年5月8日患者帶胃管出院，出院后繼續(xù)每周一于針灸科門診行埋線治療。治療4周后患者及家屬訴吞咽力量較前明顯好轉，飲水試驗介于4級到3級之間(3級，中度吞咽障礙：能1次咽下，但有嗆咳)，此時患者已經(jīng)較為適應埋線療法，欲增加埋線療程。此時患者并未拔除胃管，并根據(jù)對患者的重新診查：其舌質偏暗，苔白，脈弦細，臥床較久后出現(xiàn)易困倦，考慮此時患者病性由實轉虛，結合舌脈辨為氣虛血瘀證，因此更換取穴方案，取舌三針加雙側血海、足三里、三陰交繼續(xù)進行第2個療程的埋線治療。更換方案治療2周后，患者飲水試驗3級，訴胃口較前好轉，有拔胃管自行進食的訴求。4周治療結束后(共8周)的飲水試驗為2級(2級，輕度吞咽障礙，分兩次以上，能不嗆咳的咽下)，根據(jù)試驗評估，患者順利拔除胃管,治療結束?；颊呖勺灾鬟M食及飲水。

按語：吞咽障礙較重的患者早期的胃管護理必不可少。隨著病情發(fā)展，加之長期臥床的影響，多數(shù)卒中患者的中醫(yī)證型會由實轉虛，5種病理因素會相互轉化，因此若埋線療程較長，須不斷臨證隨患者證型變化而改變配穴方案。對于此類插有胃管的或吞咽能力極差的患者，在實際飲水試驗中可以一湯匙(約5 mL)進行考察，若患者早期因害怕嗆咳而不愿飲水，可先將患者飲水試驗判為5級，在每2周的治療結束后，再次進行飲水試驗，并從“患者對飲水的心態(tài)變化”及“飲水時的嗆咳程度”兩方面綜合觀察，得到分級。

3.2 驗案二

李某，女，53歲，2018年5月7日初診，主訴：“右側肢體麻木伴言語不利1年”?；颊哂?017年6月勞作時出現(xiàn)頭暈頭痛、四肢乏力、無法站立，伴言語不利、吞咽困難，至當?shù)蒯t(yī)院就診，頭顱CT提示：左側頂葉可疑腔隙性腦梗塞，經(jīng)治療后病情惡化，于2017年9月、2018年1月于我院針灸科住院治療，病情較前明顯好轉。我院2017年9月28日頭顱MRI提示左延髓背外側片狀缺血水腫異常信號灶，雙側額頂枕葉皮質下散發(fā)小片狀缺血水腫信號灶。現(xiàn)為繼續(xù)康復治療于2018年5月7日入住我科。入院癥見：患者神清，精神可，右側肢體麻木，言語稍欠清，聲音稍沙啞，飲水嗆咳，站立及行走欠穩(wěn)，納眠可，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈滑。?？茩z查：咽反射減弱，飲水嗆咳、吞咽困難,右側肌力正常，右側皮膚痛溫覺減弱,左側肌力5-級,入院后常規(guī)予洼田飲水試驗，判定為洼田試驗3級。中醫(yī)診斷：中風病(風痰阻絡)。為進一步觀察患者的吞咽情況，在使用洼田飲水試驗基礎上，增加使用標準吞咽功能評價量表(SSA)，該量表的最低分為18分，最高分為46分，分數(shù)越高說明吞咽功能越差。該患者治療前得分為24分。

埋線治療方案：根據(jù)患者舌脈象及臨床癥狀可中醫(yī)診斷為中風后吞咽障礙的風痰阻絡型。患者早期治療心態(tài)較為消極，不愿進行飲水試驗，在醫(yī)護人員的悉心開導下得以順利進行。埋線治療中選取主穴舌三針配合雙側風池、豐隆、太沖。5月7日(星期一)進行第1次埋線治療，每周1次，同時周一至周六由針灸科醫(yī)師對其進行常規(guī)針灸治療。2周后再次進行洼田飲水試驗，洼田試驗仍為3級，SSA評分22分。此時患者雖飲水能力較差，但在詳細詢問后得知患者進食非流質類食物的能力較前明顯好轉，無明顯嗆咳，且進食速度及食欲較前也明顯改善。治療4周后患者家屬訴其吞咽能力較前好轉，再次進行量表評分，結果顯示洼田試驗為1級，SSA量表評分為19分，表明患者吞咽障礙臨床治愈。

按語：隨著舌三針埋線治療在臨床中的不斷進展，鄭諒教授認為洼田飲水試驗僅作為粗略判定患者吞咽障礙程度的參考，而SSA量表的精準具體化體現(xiàn)了綜合考察了患者吞咽能力，并滿足了吞咽障礙的患者對飲水試驗過程循序漸進的要求。但不論是洼田飲水試驗還是SSA量表仍以反映患者對水的吞咽能力，在實際病程中，接受吞咽康復治療的患者對于非流質食物的吞咽能力的恢復進程明顯快于流質食物(水)，而GUSS(The Gugging Swallowing Screen)量表[12]對于不同種類的食物的吞咽能力的評判則更加全面，這也是在日后臨床觀察及評價過程中需要進一步改進的地方。最后，吞咽障礙病程較長的患者，多數(shù)伴有情志及心理狀態(tài)的改變，體現(xiàn)為煩躁易怒或失去信心或不配合量表觀察及治療，因此在治療早期也應體恤并安撫患者情緒，積極開導，從而達到最終療效。

4 結語

舌三針埋線的治療方案是通過把可吸收縫線埋植入舌咽附近，對局部的穴位進行刺激，激發(fā)經(jīng)氣；同時也強化了環(huán)咽肌的收縮功能及吞咽動作的協(xié)調，刺激了局部肌肉組織，從而改善吞咽功能。其優(yōu)點在于治療次數(shù)少，療效持久且顯著，高效率的治療手段不僅節(jié)省治療費用及醫(yī)療資源，也使患者更易于接受；同時較之傳統(tǒng)的羊腸線，新型的第3代化學合成可吸收外科縫線人體排異反應小，吸收周期適中，具有良好的生物相容性[13]，這保證了該治療方案的安全性。但此療法目前仍處于初步探索階段，在臨床中鮮有文獻報道，樣本量不夠充足，因此舌三針埋線對吞咽功能的康復機制尚不完全明確；同時，臨床觀察中對患者吞咽功能的觀察及評價指標也仍未達到金標準：在量表方面，吞咽功能評估量表(GUSS)的信效度較高，更能全面直觀的反映患者的吞咽功能[14]，在實驗室評估方面，電視X線透視吞咽功能檢查(Video fluoroscopic Swallowing Study，VFSS)為公認的金標準[14]，因此，對于舌三針埋線的治療方案仍有待完善。該治療方案可供臨床借鑒參考，并有深入研究的價值，以便該療法能更好的服務于臨床。