張 遂，劉 勇

(德陽市旌陽區(qū)人民醫(yī)院，四川 德陽，618000)

門靜脈高壓癥以腹水、脾臟功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張為主要表現(xiàn)，是肝炎后肝硬化常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期肝病患者死亡的主要因素[1-2]。腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)(laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization，LSPD)是治療門靜脈高壓癥的常用術(shù)式，而脾蒂處理是LSPD成功的關(guān)鍵[3-4]。本研究針對門靜脈高壓癥巨脾的特點(diǎn)，采用優(yōu)先離斷脾蒂的方法行腹腔鏡門靜脈高壓癥巨脾切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年12月至2017年12月我院收治的50例門靜脈高壓癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～60歲；(2)脾內(nèi)緣超過前正中線或脾下緣超過臍水平線或脾長徑≥22 cm；(3)行全腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)；(4)上消化道出血史，食管胃底靜脈中重度曲張。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病、高血壓、嚴(yán)重心肝腎功能障礙；(2)有腹部手術(shù)史。按切脾方法將入組患者分為研究組與對照組，每組25例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：采用脾蒂優(yōu)先離斷法，患者取仰臥位，氣管插管全麻，臍下緣做1 cm弧形切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar作為觀察孔。直視下分別于劍突下3 cm處、右鎖骨中線肋緣下3 cm處穿刺5 mm Trocar，左腋前線肋緣下5～10 cm穿刺12 mm Trocar。自胃體大彎側(cè)向左離斷脾胃韌帶下部，暴露脾蒂。進(jìn)入脾蒂后方與脾臟間的疏松間隙，鈍性分離，建立脾蒂后隧道，借助隧道并用直線型切割閉合器離斷脾蒂(或用絲線結(jié)扎)，此后依次離斷上端脾臟韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，完全切除脾臟并將其移至盆腔。離斷胃冠狀靜脈，向上離斷賁門周圍血管，直至食管下段6 cm。取出脾臟，沖洗手術(shù)創(chuàng)面，脾窩留置雙腔引流管，自左腋前線穿刺孔引出并固定，生物膠粘合各穿刺切口，術(shù)畢。見圖1～圖3。對照組：采用常規(guī)腹腔鏡脾切除法，體位、麻醉方法、穿刺部位等均與觀察組相同。探查后，自胃體大彎側(cè)向左離斷胃結(jié)腸韌帶，結(jié)扎脾動(dòng)脈，依次離斷脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾腎韌帶，游離脾蒂并分多次離斷脾蒂，離斷脾膈韌帶后完整切除脾臟并將其移至盆腔。見圖4～圖6。剩余操作同觀察組。

組別性別(n)男女年齡(歲)病程(月)脾臟長度(cm)血紅蛋白(g/L)白細(xì)胞(×109/L)血小板(×109/L)肝功能分級(n)A級B級肝硬化病因(n)乙肝丙肝腹腔鏡20541.5±8.29.1±3.820.2±1.899.5±17.64.3±1.758.1±16.9223223開腹組18740.7±9.89.8±3.319.9±1.3103.4±21.24.5±1.460.7±15.4196205t/χ2值0.4390.0830.1410.0950.3140.0470.0831.2200.595P值0.5080.9290.8720.9170.7950.9650.9290.2690.440

圖1 游離離斷脾胃韌帶下部暴圖2 建立脾蒂后隧道 圖3 離斷脾蒂

露脾蒂

圖4 游離脾動(dòng)脈圖5 結(jié)扎離斷脾動(dòng)脈 圖6 脾臟缺血縮小變軟

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率均優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2?；颊呔鶡o圍手術(shù)期死亡及術(shù)后大出血、切口感染、肺栓塞、下肢靜脈栓塞、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。觀察組發(fā)生1例呼吸道感染、7例腹水；對照組1例呼吸道感染、1例尿路感染、1例胰瘺、9例腹水。感染患者，經(jīng)抗感染治療后均獲痊愈；胰瘺患者，經(jīng)持續(xù)引流后痊愈；腹水患者，經(jīng)利尿、輸注白蛋白后好轉(zhuǎn)。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)中轉(zhuǎn)開腹[n(%)]術(shù)后排氣時(shí)間(d)術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組201.8±22.3318.2±56.402.5±1.12.5±0.810.1±2.4對照組243.9±27.5530.6±89.24(16.0)2.7±0.82.4±1.09.8±2.0t/χ2值3.8445.9214.3480.1140.1680.044P值0.002<0.0010.0370.9150.8750.967

3 討 論

傳統(tǒng)LSPD術(shù)中多采用先斷離脾臟周圍韌帶、再斷離脾蒂的方法切除脾臟[5-6]。對于無脾臟腫瘤、血液系統(tǒng)疾病且脾臟較小的患者而言，是安全、可行的；但對于門靜脈高壓癥巨脾患者而言，由于脾臟巨大、血管曲張顯著，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)極大，采用此法離斷脾蒂極易引起難以控制的大出血[7-8]。針對上述問題，我們采用優(yōu)先離斷脾蒂法行巨脾切除，即先離斷脾胃韌帶暴露脾門，建立脾門后隧道，借助隧道以Endo-GIA優(yōu)先離斷脾蒂，再依次離斷脾臟周圍韌帶切除脾臟。在脾動(dòng)脈處理方面，如果脾動(dòng)脈清晰可見，則應(yīng)先結(jié)扎脾動(dòng)脈后分離脾臟，不僅可減少脾臟存血量、縮小脾臟體積，還可擴(kuò)大手術(shù)操作空間，降低手術(shù)難度系數(shù)。然而，由于門靜脈高壓癥巨脾患者多存在脾門及周圍血管明顯擴(kuò)張迂曲現(xiàn)象，脾動(dòng)脈往往埋于過度曲張的脾靜脈間難以顯現(xiàn)；如果結(jié)扎脾臟動(dòng)脈容易發(fā)生大出血，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。因此，門靜脈高壓癥巨脾時(shí)我們并不結(jié)扎脾動(dòng)脈，此舉可減少術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間；但卻無法減少脾臟存血量、縮小脾臟體積，手術(shù)難度較高，對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及操作技術(shù)提出了更高要求[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間少于對照組(P<0.05)，提示LSPD術(shù)中采用優(yōu)先離斷脾蒂法可縮短手術(shù)時(shí)間。優(yōu)先離斷脾蒂，可于手術(shù)初期即實(shí)現(xiàn)對脾臟供血的基本阻斷，利于后續(xù)脾臟的分離、切除，且無需擔(dān)心出現(xiàn)難以控制的大出血，從而大大節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)，提示LSPD術(shù)中采用優(yōu)先離斷脾蒂法切除巨脾可減少術(shù)中出血。分析其原因，可能與優(yōu)先離斷脾蒂降低了手術(shù)操作所致的出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。在巨脾切除過程中，脾上極的處理是最為危險(xiǎn)的，脾上極與胃短血管貼合緊密，術(shù)中極易牽拉撕破導(dǎo)致出血。優(yōu)先離斷脾蒂可有效避免處理脾上極等部位發(fā)生的大出血，而先離斷脾蒂再處理胃短血管，也使這部分操作變得更為安全、簡便[11]。本研究中，對照組4例(16.0%)中轉(zhuǎn)開腹，其中1例因分離脾動(dòng)脈時(shí)脾靜脈破裂出血，3例因分離脾上極脾胃韌帶牽拉撕破胃短血管；而觀察組無一例中轉(zhuǎn)開腹。提示LSPD術(shù)中采用優(yōu)先離斷脾蒂法切除巨脾可降低中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險(xiǎn)。出血難以控制是導(dǎo)致LSPD中轉(zhuǎn)開腹的主要原因，優(yōu)先離斷脾蒂可減少術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，從而降低中轉(zhuǎn)開腹率。兩組術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示LSPD術(shù)中采用優(yōu)先離斷脾蒂法切除巨脾較為安全，且不會(huì)對術(shù)后恢復(fù)造成明顯影響。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。理論上，采用優(yōu)先離斷脾蒂法顯著減少了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，更利于保護(hù)肝功能，術(shù)后感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥減少，但本研究中并未體現(xiàn)。這可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，LSPD術(shù)中優(yōu)先離斷脾蒂可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣應(yīng)用。