徐紅軍，郝小軍，王憲成，郭本豐，陳燦林

(寶應縣第二人民醫(yī)院，江蘇 揚州，225800)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療慢性結石性膽囊炎的金標準，并在各級醫(yī)院得到廣泛應用與普及。自2003年我院開始行LC，2012年起選擇慢性結石性膽囊炎患者，共行5 657例LC，術前高度懷疑膽囊癌7例(隨訪或術后確診4例)，術前未獲而術中、術后意外發(fā)現膽囊癌15例，占0.27%，其中13例為近8年的病例，現將臨床診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 15例膽囊癌均經術后病理證實，其中男6例，女9例；42～83歲，中位年齡64歲。15例患者均有膽囊結石病史，病程3個月～36年，中位病程11年；均有反復發(fā)作的右上腹或上腹痛，近期發(fā)作10例，均無明顯黃疸、便血、消瘦。發(fā)熱3例，37.5℃～38.2℃。右上腹壓痛、叩擊痛7例，均未觸及包塊。實驗室檢查，血紅蛋白正常，WBC升高5例，10.0～13.8×109/L。4例ALT 45～89 μmol/L，AST 40～63 μmol/L，TBIL 25～36 U/L，DBIL 6.5～11.2 U/L，IBIL 7.1～13.2 U/L，ALP 165～215 U/L，GGT 55～375 U/L。5例CEA 10～160 μg/ml，分別為10.0、22.6、48.0、97.2與160.0 μg/ml。CA19-9升高5例，分別為25.0、166.6、192.0、283.7與866.0 U/ml。B超示15例均見膽囊結石，直徑3～45 mm，單發(fā)3例，結石直徑23 mm；多發(fā)12例，其中充滿型7例。膽囊增大6例，≥90 mm×30 mm，萎縮5例，≤30 mm×15 mm。壁厚3～8 mm，均呈一般性或典型炎癥表現，3例報告膽囊壁或腔內見稍強回聲，無聲影，腔內漂浮的稍強回聲等。7例行CT檢查，其中2例行增強掃描，顯示膽囊壁不規(guī)則增厚，密度增高，增強后可見強化等(圖1、圖2)。4例行MRI，2例示膽囊壁局限性壞死等。

圖1 CT示膽囊體積增大，底、體部壁增厚，密度增高。 圖2 增強后掃描見膽囊壁強化

1.2 手術方法 5例膽囊萎縮，20～25 mm大，完全包繞結石，但漿膜面光滑，完整剝除膽囊。5例慢性膽囊炎，漿膜光滑，其中2例膽囊三角解剖不清，膽囊壁失去正常層次，行膽囊大部切除術。7例壺腹部或膽囊管結石嵌頓，膽囊與周圍粘連，5例呈急性炎癥表現，漿膜面未見結節(jié)、腫塊，其中3例行膽囊大部切除術，1例冰凍樣改變考慮膽囊癌，行膽囊切除、膽囊床肝部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結清掃術。

2 結 果

15例術后病理示腺癌14例，未分化癌1例。根據侵犯深度，TNM分期Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期2例。二期接受標準根治術4例，擴大根治1例。術后12例獲得隨訪，隨訪12～95個月，1年生存率為58.3%(7/12)，1例存活95個月，余均于2～4年死亡。

3 討 論

3.1 轉變既有觀念，提高對膽囊癌發(fā)病率上升趨勢的認識隨著國家經濟實力及人們生活水平的不斷提高，結石性膽囊炎的發(fā)病數量及腹腔鏡手術開展數量也在不斷增加，膽囊癌發(fā)病率逐漸升高[1]。因此，減少術前漏診首先要對膽囊癌有一個重新的認識，術者思想上必須保持高度警惕。

3.2 重視高危人群膽囊良性疾病的診治 膽囊癌早期缺乏特征性的臨床表現，60%～70%表現為急、慢性膽囊炎的癥狀，晚期可有黃疸、腹部腫塊、消瘦等。臨床一般性檢查項目不易發(fā)現、判定，但一些已被廣泛認可的高危因素還應引起臨床醫(yī)生的足夠重視，如中老年、肥胖女性、膽結石病史10年以上、結石較大較多、膽囊萎縮、膽囊息肉、膽囊壁瓷化、膽囊腺肌癥等。也有研究發(fā)現[2]，Mirizzi綜合征、胰膽管會合異常等也是膽囊癌的高危因素。這些高危因素在遺傳、基因、物理、化學、代謝等綜合作用下，使膽囊黏膜產生了從損傷、修復、上皮化生、不典型增生到癌變的過程。因此上述高危人群應提高警惕，不能僅滿足于膽囊結石、膽囊炎癥、膽囊息肉等良性疾病的診斷，術前需進行必要的詳盡檢查，術中也必須進行仔細觀察、妥善處理。分析我們的病例，發(fā)現患者年齡較大，病史較長，其中5例有膽囊萎縮。臨床工作中必須細致、周到、嚴謹、完整，以減少不必要的漏診。

3.3 慎重對待臨床表現，完善必要的術前檢查 膽囊癌早期缺乏特征性的臨床癥狀與體征，因絕大部分存在膽囊結石，且病史較長、反復發(fā)作，因此臨床醫(yī)生常被急、慢性結石性膽囊炎的癥狀所迷惑，早期診斷困難，極易漏診[3]。我們體會，高危患者，腹痛失去原有的誘因與規(guī)律性，以鈍痛、脹痛為主，時間明顯延長，間歇期仍有右上腹或上腹部不適；無癥狀的膽囊息肉、萎縮性膽囊炎近期出現明顯持續(xù)性疼痛；有明顯的飲食減少、乏力、體重下降而又排除胃腸道疾病等情況時，應引起警惕。本組中3例患者有此種表現。當膽囊腔內病灶出現壞死、出血，腫塊較大壓迫肝外膽管時，可有上消化道出血、黃疸，表明已為晚期。因此，如果患者臨床表現不能完全反映膽囊炎特點時，即應引起必要的重視與謹慎處理，切不可滿足于結石性膽囊炎的診斷，更不能輕易簡化必要的術前檢查項目，應根據患者臨床表現采取相應的檢查措施，如內鏡、CT、MRI等。即使按有關專家共識、指南及進入臨床路徑進行診療的患者，也應深入理解共識、指南與路徑的內涵實質，并嚴格執(zhí)行，嚴禁存在“自我感覺上的自信，日常工作中的僥幸心理”。

3.4 不斷總結經驗，提高對臨床資料的綜合分析與判斷能力 在強調病史的系統(tǒng)采集、認真分析的基礎上，實驗室與影像學檢查對發(fā)現可疑早期病變有一定幫助。CA19-9、CEA、CA125等不是特異性的腫瘤指標，在急性膽胰炎癥、梗阻性病變時，部分患者可有一過性輕度升高，如果超過正常的十幾、數十倍，應引起重視，進一步詳細檢查。B超對結石的診斷價值較高，對于小于3 mm的息肉、隆起性病變等檢出率較低，且不能定性，與附壁的膽固醇息肉不能很好地鑒別。超聲造影對鑒別結石、膽固醇息肉與隆起性病變有一定價值[4]。薄層CT及增強掃描可發(fā)現3～5 mm以上的病變，因腫瘤組織富含血供，對鑒別結石、膽固醇結晶及腫瘤有較大幫助。MRI的價值與CT相似，敏感性可能低于CT?？傮w而言，影像學檢查對早期病變的發(fā)現率較低，晚期病變出現廣泛侵潤、轉移時，CT、MRI的診斷價值較高[5-6]。經皮膽囊穿刺、ERCP等有創(chuàng)性檢查技術的設備要求較高，病理檢查陽性率不滿意，而且有導致腫瘤播散的嫌疑。上述檢查方法需要具備豐富臨床經驗的醫(yī)生進行分析與判斷。作為外科醫(yī)生不應僅滿足于手術操作，而是應該多請教、反復閱片，并結合術中具體情況，不斷總結。

3.5 規(guī)范LC操作，審慎對待術中可疑情況 目前急、慢性結石性膽囊炎基本上都行LC，其優(yōu)勢毋庸置疑。由于LC為非接觸性操作，失去了開腹操作時手指的敏感觸覺；同時膽囊及其周圍組織的粘連，使得解剖結構及層次不清；膽囊炎癥較重時，膽囊壁增厚、水腫、糜爛、出血、壞死，分離時術野滲血較多，膽汁、泥沙樣結石污染；高能器械的應用也使得組織變性、焦化等，這些都增加了術中肉眼判斷及操作困難。此時術者需冷靜處置，切除膽囊時術野需清晰，充分顯露，仔細辨別，防止大出血及損傷，切不可心急圖快、草率結束手術[7]。我們體會，急、慢性膽囊炎，膽囊壁增厚，甚至壞死，但多可完整剝除，而且黏膜及漿膜面光滑，即使沒有層次，電切或電凝時仍感覺膽囊壁較有彈性，切面滲血較少；膽囊癌時膽囊壁無層次，無彈性，切除時組織脆弱，手感粗糙，出血較多，可使術野模糊，失去分離方向。此時應警惕膽囊癌，需行術中冰凍切片檢查，同時盡可能遵循無瘤操作原則，避免或減少腹腔與切口的播散、種植。根據病理檢查結果及術中所見，判斷臨床分期，結合技術、設備條件進行根治性手術。如果經術后石蠟病理切片證實，應進一步完善檢查，確定臨床分期，充分術前準備后根據膽囊癌的診治指南施行規(guī)范性手術，或采取綜合治療[8-10]。

膽囊癌惡性程度高，預后較差，早期缺乏典型的臨床表現，發(fā)現時多已為晚期，失去了根治機會。因此，早期發(fā)現意義重大。由于術前診斷困難，臨床缺乏可靠的檢查方法，多為術中或術后發(fā)現，即意外發(fā)現[11]，使術者處于進退兩難的局面。臨床工作中需提高其病因、過程、特點、規(guī)律的認識，思想上保持警惕，操作嚴謹細致，以提高膽囊癌的早期診斷率，減少術前漏診。