胡 軍，沈藝南，章曉禎，郭成祥

(1.杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院，杭州 浙江，311400；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)

近二十年來，腹腔鏡技術(shù)依靠其獨(dú)特的微創(chuàng)優(yōu)勢，在胃癌的外科治療中已得到越來越多的認(rèn)可[1]，尤其早期胃癌，腹腔鏡胃切除術(shù)(laparoscopic gastrectomy，LG)已成為首選治療術(shù)式。然而，腹腔鏡技術(shù)存在其自身的限制與不足，如手術(shù)器械操作靈活性較差，顯示界面為二維成像，有效操作范圍受限等。隨著機(jī)器人技術(shù)的引入，這一局面逐漸被打開。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)使得手術(shù)操作更加精準(zhǔn)、細(xì)膩，尤其分離結(jié)扎小血管、吻合細(xì)小管腔方面具有很大優(yōu)勢，另一方面，其視覺方向?yàn)橛上孪蛏希皇莻鹘y(tǒng)開腹手術(shù)的由上而下，更利于暴露臟面組織[1]。目前，已有大量文獻(xiàn)對比分析了機(jī)器人胃切除術(shù)(robotic gastrectomy，RG)與LG之間的優(yōu)劣性。但既往相關(guān)研究多為單中心、回顧性研究，且納入樣本量較小，最終導(dǎo)致證據(jù)強(qiáng)度不足。因此，我們認(rèn)為有必要進(jìn)行一項(xiàng)Meta分析，對RG及LG在圍手術(shù)期效果方面進(jìn)行全方位的比較。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫及中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫，時(shí)間限定為2017年12月前，檢索語種為中英文，中文檢索式為：“機(jī)器人OR達(dá)芬奇”、“腹腔鏡”、“胃切除術(shù)”；英文檢索式為：”robotic OR da Vinci” AND “gastrectomy” AND “cancer OR carcinoma” AND “l(fā)aparoscopic”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)原始資料為已公開發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)原始文獻(xiàn)為設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照研究或高質(zhì)量的非隨機(jī)對照研究；(3)術(shù)后均經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)為胃癌；(4)文獻(xiàn)至少包含4項(xiàng)評價(jià)原始數(shù)據(jù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究目的不是比較RG與LG的療效；(2)無法提取足夠數(shù)據(jù)；(3)重復(fù)發(fā)表、信息量少、質(zhì)量差；(4)可能存在其他影響預(yù)后的治療因素。

1.3 資料提取與質(zhì)量評價(jià)

1.3.1 資料提取 按已制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。按事先設(shè)計(jì)的表格進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包括：(1)一般資料：題目、作者、發(fā)表日期、文獻(xiàn)來源等；(2)研究特征：病例數(shù)、性別比、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、TNM分期；(3)結(jié)局指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、近端與遠(yuǎn)端切緣距離。

1.3.2 質(zhì)量評價(jià) 研究質(zhì)量的評價(jià)是評估單個(gè)研究在設(shè)計(jì)、實(shí)施與分析過程中，防止或減少偏倚、系統(tǒng)誤差的情況。采用Newcastle-Ottawa Scale標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，對非隨機(jī)對照研究臨床試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。首先對多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性(P>0.10，I2<50%)，則使用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。如果經(jīng)過這些分析后，仍存在異質(zhì)性，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。數(shù)值變量采用均數(shù)差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。使用漏斗圖觀察Meta分析結(jié)果是否存在偏倚，如發(fā)表偏倚或其他偏倚。對Meta分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，以觀察是否穩(wěn)定、可靠。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入30篇[1-30]，共收集病例9 889例，其中RG組2 950例，LG組6 939例。兩組患者性別、年齡、BMI、TNM分期等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評分見表2。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間 29篇文獻(xiàn)[1-25,27-30]均報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，Meta分析結(jié)果顯示I2=93%，具有異質(zhì)性，采取隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：RG組手術(shù)時(shí)間長于LG組(MD=38.76，95% CI=30.45～47.06，P<0.05)，見圖1。

2.2.2 術(shù)中出血量 25篇文獻(xiàn)[1-20,22-23,25,28-29]報(bào)道了術(shù)中出血量，Meta分析結(jié)果顯示I2=95%，具有異質(zhì)性，采取隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：RG組的術(shù)中出血量少于LG組(MD=-37.25，95% CI=-49.20～-25.31，P<0.05)，見圖2。

2.2.3 淋巴結(jié)清掃數(shù)量 18篇文獻(xiàn)[1-2,4,6,8-9,13,15,19-21,23-25,27-30]報(bào)道了淋巴結(jié)清掃數(shù)量，Meta分析結(jié)果顯示I2=85%，具有異質(zhì)性，采取隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：RG組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于LG組(MD=2.19，95% CI=0.59～3.80，P<0.05)，見圖3。

2.2.4 術(shù)后住院時(shí)間 26篇文獻(xiàn)[1-14,18-25,27-30]報(bào)道了術(shù)后住院時(shí)間，Meta分析結(jié)果顯示I2=86%，具有異質(zhì)性，采取隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：RG組術(shù)后住院時(shí)間短于LG組(MD=-0.77，95% CI=-1.25～-0.29，P<0.05)，見圖4。

2.2.5 首次排氣時(shí)間 16篇文獻(xiàn)[1-2,7,13,19,23-25,27-30]報(bào)道了首次排氣時(shí)間，Meta分析結(jié)果顯示I2=61%，具有異質(zhì)性，采取隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：RG組術(shù)后首次排氣時(shí)間短于LG組(MD=-0.13，95% CI=-0.24～-0.03，P<0.05)，見圖5。

2.2.6 首次進(jìn)食時(shí)間 14篇文獻(xiàn)報(bào)道[1-2,5-9,13,21,23,25,27,29-30]了首次進(jìn)食時(shí)間，Meta分析結(jié)果顯示I2=44%，具有同質(zhì)性，采取固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：RG組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間短于LG組(MD=-0.17，95% CI=-0.30～-0.04，P<0.05)，見圖6。

2.2.7 近端切緣距離 11篇文獻(xiàn)[1,4-6,8,14-15,19,21,23-24]報(bào)道了近端切緣距離，Meta分析結(jié)果顯示I2=70%，具有異質(zhì)性，采取隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：兩組近端切緣差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.02，95% CI=-0.25～0.29，P>0.05)，見圖7。

2.2.8 遠(yuǎn)端切緣距離 11篇文獻(xiàn)[1,4-6,8,14-15,19,21,23-24]報(bào)道了遠(yuǎn)端切緣距離，Meta分析結(jié)果顯示I2=79%，具有異質(zhì)性，采取隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：兩組遠(yuǎn)端切緣差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.17，95% CI=-0.31～0.65，P>0.05)，見圖8。

2.2.9 術(shù)后并發(fā)癥 28篇文獻(xiàn)[1-28]報(bào)道了術(shù)后并發(fā)癥，Meta分析結(jié)果顯示I2=17%，具有同質(zhì)性，采取固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.91，95% CI=0.76～1.09，P>0.05)，見圖9。

2.2.10 中轉(zhuǎn)率 4篇文獻(xiàn)[4,13,22,27]報(bào)道了中轉(zhuǎn)率，Meta分析結(jié)果顯示I2=75%，具有異質(zhì)性，采取隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：兩組中轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.00，95% CI=0.27～14.77，P>0.05)，見圖10。

2.2.11 病死率 10篇文獻(xiàn)[1-2,8,13,20,22,25-28]報(bào)道了病死率，Meta分析結(jié)果顯示I2=0，具有同質(zhì)性，采取固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果示：兩組術(shù)后病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.07，95% CI=0.63～1.81，P>0.05)，見圖11。

2.3 發(fā)表偏倚 以漏斗圖分析發(fā)表偏倚，顯示圖中散點(diǎn)均分布在漏斗內(nèi)(95% CI)，且多處于“倒漏斗”的上部，基底部較少，表明發(fā)表偏倚對結(jié)果可靠性的影響較小(圖12)。

2.4 敏感性分析 對以上Meta分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，排除質(zhì)量較差、數(shù)據(jù)變異較大及樣本量較小的文獻(xiàn)后，各觀察指標(biāo)未發(fā)生轉(zhuǎn)移且變化較小，可認(rèn)為Meta分析結(jié)果較可靠。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

作者年份國家分組例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)TNM分期(n)ⅠⅡⅢKazutaka等[27]2017日本RG31518912654.5±12.623.6±3.12543031LG52532719859.3±11.923.5±2.94416420滕達(dá)等[29]2017中國RG41291258.0±11.224.25±2.062411LG58401859.0±9.8 24.64±2.8102622Seung等[28]2017韓國RG1739875-23.6±3.21432010LG511335176-23.7±3.14413931Shen等[23]2016中國RG93751854.1±12.024.1±3.4-LG3302498160.5±11.024.0±4.3-Kim等[24]2016韓國RG87464154.5±11.623.9±3.3-LG28817011858.3±11.823.9±3.0-Cianchi等[25]2016意大利RG30141673.0±18.227.0±6.8-LG41192274.0±18.526.0±6.5-Nakauchi等[26]2016日本RG84483664.0±16.022.6±5.7-LG43730713068.0±17.021.8±5.5-Lee等[10]2015韓國RG133854853.6±13.223.2±2.71011517LG26715411359.2±11.723.7±2.82183217李鵬等[2]2015中國RG126705656.7±9.9 21.4±3.8-LG124646057.0±10.622.2±3.7-Han等[21]2015韓國RG68313756.8±10.524.3±3.3-LG68323657.9±11.523.8±3.6-Park等[22]2015韓國RG148777150.6±8.3 22.7±2.4-LG66236925349.8±11.522.8±3.0-Huang等[20]2014中國RG72403267.7±15.124.1±3.3-LG73423166.0±13.524.2±3.3-Junfeng等[1]2014中國RG120903054.7±10.121.8±2.8293655LG39427611854.7±10.121.6±2.811598187劉江等[4]2014中國RG100594166.4±5.7 22.7±1.8-LG100633767.8±4.8 23.1±1.2-

續(xù)表1

作者年份國家分組例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)TNM分期(n)ⅠⅡⅢNoshiro等[11]2014日本RG2114766.0±10.022.8±3.1-LG1601025869.0±12.021.8±2.8-Kim等[12]2014韓國RG1721036955.2±13.023.6±2.9-LG48129418761.3±11.921.2±2.1-劉馳[5]2013中國RG4841751.8±10.521.2±2.114527LG4840854.3±6.5 21.3±2.715524趙坤等[7]2013中國RG3022871.8±5.7 23.6±1.6-LG3023772.4±5.2 23.9±1.8-Hyun等[15]2012韓國RG38251354.2±12.723.8±2.63053LG83552860.3±12.323.8±2.96797Yoon等[19]2012韓國RG36181853.9±11.723.2±2.52532LG65313456.9±12.323.6±3.45660Kim等[8]2012韓國RG43626517154.2±12.523.6±3.13505132LG86155031158.8±12 23.5±2.87179643Uyama等[9]2012日本RG25141161.6±11 22.6±3.12970LG2251566962.6±9.9 22.0±3.15573Kang等[18]2012韓國RG100633753.2±12.123.7±3.7-LG2821919158.8±12.423.6±3.5-張小磊等[6]2012中國RG97--22.5±3.6-LG70--21.7±2.1-Eom等[17]2012韓國RG3021952.824.2-LG62412157.924.1-Huang等[16]2012中國臺灣RG39192065.124.2±3.72973LG64432165.624.7±3.35590Woo等[14]2011日本RG23613610054.0±12.723.5±3.0-LG59136422758.3±11.623.5±3.0-Kim等[3]2010韓國RG1610653.8±15.621.3±3.4-LG1110157.9±13.125.3±2.5-Pugliese等[13]2010意大利RG16422841.0-86.0--LG48----Song等[30]2009韓國RG2081251.6±12.523.4±2.1-LG2014662.5±12.923.6±3.6-

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評分

作者隊(duì)列的選擇1234可比性結(jié)果123總分Kazutaka等[27]*******7滕達(dá)等[29]******6Seung等[28]******6Shen等[23]*******7Kim等[24]******6Cianchi等[25]******6Nakauchi等[26]********8Lee等[10]********8李鵬等[2]******6Han等[21]*********9Park等[22]******6Huang等[20]*******7

續(xù)表2

作者隊(duì)列的選擇1234可比性結(jié)果123總分Junfeng等[1]*********9劉江等[4]*******7Noshiro等[11]*******7Kim等[12]******6劉馳[5]******6趙坤等[7]********8Hyun等[15]******6Yoon等[19]*******7Kim等[8]******6Uyama等[9]********8Kang等[18]******6張小磊等[6]*******7Eom等[17]******6Huang等[16]*******7Woo等[14]*********9Kim等[3]******6Pugliese等[13]*********9Song等[30]******6

圖1 RG組與LG組手術(shù)時(shí)間的比較

圖2 RG組與LG組術(shù)中出血量的比較

圖3 RG組與LG組淋巴結(jié)清掃數(shù)量的比較

圖4 RG組與LG組術(shù)后住院時(shí)間的比較

圖5 RG組與LG組術(shù)后首次排氣時(shí)間的比較

圖6 RG組與LG組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間的比較

圖7 RG組與LG組術(shù)后近端切緣距離的比較

圖8 RG組與LG組術(shù)后遠(yuǎn)端切緣距離的比較

圖9 RG組與LG組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

圖10 RG組與LG組術(shù)后中轉(zhuǎn)率的比較

3 討 論

經(jīng)過十幾年的改進(jìn)與發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的可行性及安全性得到了肯定，而且表現(xiàn)出明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后生活質(zhì)量高、疼痛輕、康復(fù)快等[7]。但近年腹腔鏡的缺點(diǎn)也慢慢顯露出來，就在腹腔鏡胃癌手術(shù)進(jìn)入一個(gè)瓶頸階段并難以突破自身局限時(shí)，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。機(jī)器人作為高級腹腔鏡系統(tǒng)，以其獨(dú)有的優(yōu)勢解決了諸多常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的不足，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：(1)高清三維放大成像更好地顯示細(xì)小的解剖結(jié)構(gòu)，更容易實(shí)現(xiàn)胃周血管的骨骼化，同時(shí)降低了淋巴結(jié)清掃難度、出血量。(2)具備7個(gè)方向自由度的仿真手腕，極大地提高了操作的靈活性，使常規(guī)腹腔鏡難度較大的縫合變得簡單方便，顯著降低了消化道重建難度[4]。

圖11 RG組與LG組術(shù)后病死率的比較

圖12 術(shù)后并發(fā)癥漏斗圖

研究表明，RG術(shù)中出血量少于LG，術(shù)后恢復(fù)也好于LG[5,31]。本研究中Meta分析結(jié)果也證實(shí)了上述結(jié)果。首先，在術(shù)中出血方面，RG的優(yōu)勢相對明顯，而淋巴結(jié)清掃數(shù)量增多，表明其切除范圍更具徹底性。此外，術(shù)后住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間及首次進(jìn)食時(shí)間較LG縮短，原因可能是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械根據(jù)人體力學(xué)設(shè)計(jì)，更具可操控性，操作的靈活性從而得到極大提高，加之術(shù)野被放大10～15倍[5]，使胃周圍血管、淋巴結(jié)暴露更為清晰，大大降低了血管損傷率，并使淋巴結(jié)的辨認(rèn)、采集更加容易、精確，患者損傷更小，從而縮短了恢復(fù)時(shí)間。此外，兩組近端切緣、遠(yuǎn)端切緣、術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)率及病死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)時(shí)間長于腹腔鏡手術(shù)，原因可能在于以下方面，首先不同術(shù)者對手術(shù)時(shí)間的定義不同，且達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)需消耗一定時(shí)間安裝機(jī)械臂[5,11,31]；另一方面，術(shù)者所處的學(xué)習(xí)曲線不同，從而造成了手術(shù)時(shí)間的差異。

綜上，通過本次Meta分析發(fā)現(xiàn)，RG治療胃癌，在取得與LG相同療效的情況下，其圍手術(shù)期效果更好。但由于本分析納入的研究多為回顧性研究，且研究質(zhì)量參差不齊，個(gè)別研究樣本量太少，可能對結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效能產(chǎn)生影響，從而產(chǎn)生一定的發(fā)表偏倚。因此尚需要更多的相關(guān)高質(zhì)量的臨床研究，尤其前瞻性對照性研究，以期獲得更為可靠的證據(jù)。