盧燕敏，王賢明

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院，廣東 中山，528415)

宮腔粘連主要是指宮頸管因出現(xiàn)炎性粘連導(dǎo)致閉鎖，是宮腔手術(shù)后常見并發(fā)癥，如未能及時(shí)治療，可能導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)、不孕癥等嚴(yán)重后果[1-3]。宮腔粘連分離術(shù)是臨床上治療宮腔粘連的主要手段，通常在宮腔鏡下施行，但由于部分患者粘連程度較嚴(yán)重，宮壁界限不清晰，分離時(shí)容易導(dǎo)致子宮損傷，術(shù)后出現(xiàn)大出血，對(duì)患者康復(fù)相對(duì)不利[4-5]，因此，如何更安全、有效地施行宮腔粘連分離術(shù)是目前宮腔粘連治療中的難題。近年，B超設(shè)備被逐漸應(yīng)用于臨床手術(shù)治療中，可通過其影像圖對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行引導(dǎo)，本研究為探討B(tài)超引導(dǎo)在宮腔粘連分離術(shù)中的應(yīng)用效果，將2014年1月至2017年3月我院收治的100例宮腔粘連患者進(jìn)行前瞻性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2017年3月我院收治的100例宮腔粘連患者進(jìn)行前瞻性研究，患者均經(jīng)宮腔鏡檢查明確為宮腔中度粘連，擬行宮腔粘連分離術(shù)，且患者本人及其家屬均在知情前提下自愿簽署知情同意書。排除內(nèi)分泌疾病、有宮腔粘連分離術(shù)史的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字分組法，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組50例；對(duì)照組患者21～35歲，人工流產(chǎn)2～4次；觀察組20～37歲，人工流產(chǎn)2～4次。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)人工流產(chǎn)次數(shù)(n)對(duì)照組5028.17±6.923.05±0.87觀察組5028.41±6.832.98±0.91t值0.1750.393P值0.8620.695

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 宮腔粘連根據(jù)MARCH宮腔粘連分類法診斷，具體為[6]：輕度：宮腔鏡下見宮腔受累程度不足25%，宮腔粘連纖薄，雙側(cè)輸卵管開口均清晰可見；中度：宮腔受累程度為25%～75%，宮腔粘連形成，但宮壁無粘連，雙側(cè)輸卵管開口閉鎖；重度：宮腔受累程度超過75%，宮壁粘連，粘連帶肥厚，雙側(cè)輸卵管開口閉鎖。

1.3 手術(shù)方法 觀察組在B超引導(dǎo)下聯(lián)合宮腔鏡施行宮腔粘連分離術(shù)，囑咐患者術(shù)前多飲水，直至膀胱充盈，腹部涂抹碘伏，將B超探頭置于腹部，顯示子宮輪廓、宮腔線，觀察雙側(cè)宮角是否存在內(nèi)膜線，在B超引導(dǎo)下置入宮腔鏡、微型剪，觀察B超圖像中微型剪的金屬?gòu)?qiáng)回聲是否到達(dá)輸卵管開口位置，以確認(rèn)是否到達(dá)宮角最深處；確認(rèn)微型剪到達(dá)宮角最深處后，在B超監(jiān)測(cè)下，用微型剪分離，置入宮內(nèi)節(jié)育器；B超觀察宮內(nèi)節(jié)育器環(huán)位置，如監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器環(huán)位置不居中，表明宮腔粘連分離不徹底，應(yīng)再次用微型剪分離，直至B超確認(rèn)宮內(nèi)節(jié)育器環(huán)位置居中，方可退出宮腔鏡及手術(shù)器械，關(guān)閉切口。對(duì)照組直接于宮腔鏡下行宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)前無需充盈膀胱，置入宮腔鏡后，直接用微型剪分離，注入美蘭，直至輸卵管恢復(fù)通暢。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者一次性手術(shù)分離成功率、術(shù)后出血情況、腹痛緩解時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、月經(jīng)減少率(月經(jīng)量減少達(dá)到30%)、閉經(jīng)率、宮腔粘連復(fù)發(fā)率、生活質(zhì)量評(píng)分。其中，一次性手術(shù)分離成功是指一期手術(shù)后宮腔鏡檢查見宮腔粘連分離，宮腔形態(tài)無異常，可見雙側(cè)輸卵管開口[7]；宮腔粘連復(fù)發(fā)需根據(jù)術(shù)后3個(gè)月宮腔鏡復(fù)查結(jié)果判斷，如宮腔鏡下見宮腔粘連，即可判斷復(fù)發(fā)；生活質(zhì)量評(píng)分采用GQOL-74生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表評(píng)估，量表包括軀體健康、心理健康、社會(huì)功能、物質(zhì)生活等項(xiàng)目，單項(xiàng)滿分100分，得分越高，生活質(zhì)量越好[8]，分別于治療前(術(shù)前)、治療后(術(shù)后3個(gè)月)進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以[n(%)]表示，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 B超對(duì)宮腔粘連的觀察結(jié)果 B超圖像中，患者宮腔內(nèi)可見欠連續(xù)的局部回聲信號(hào)，子宮下段內(nèi)膜變薄，子宮內(nèi)膜與肌層的界限模糊，見圖1、圖2。

2.2 兩組一次性手術(shù)分離成功率的比較 觀察組一次性手術(shù)分離成功率為90%，45例患者經(jīng)一次手術(shù)即有效分離宮腔粘連；對(duì)照組一次手術(shù)分離成功率為74%，共37例患者經(jīng)一次手術(shù)即有效分離宮腔粘連。觀察組一次手術(shù)分離成功率高于對(duì)照組(χ2=4.336，P=0.037)。

2.3 兩組術(shù)后出血情況、恢復(fù)情況的比較 觀察組術(shù)后出血發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，其出血持續(xù)時(shí)間、出血量、腹痛緩解時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分的比較 治療前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.5 兩組月經(jīng)復(fù)查及宮腔粘連復(fù)發(fā)情況的比較 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，觀察組月經(jīng)減少率、閉經(jīng)率、宮腔粘連復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

圖1 B超見子宮下段內(nèi)膜變薄，局部回聲信號(hào)欠連續(xù) 圖2 B超見宮腔中下段內(nèi)膜明顯變薄，局部?jī)?nèi)膜與肌層分界模糊

組別例數(shù)(n)術(shù)后出血發(fā)生率[n(%)]術(shù)后出血量(ml)出血持續(xù)時(shí)間(d)腹痛緩解時(shí)間(d)月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間(d)對(duì)照組5010(20)97.36±26.873.52±0.916.89±1.9523.54±7.82觀察組503(6)68.72±20.172.67±0.734.53±1.3615.73±6.07t/χ2值4.3326.0285.1527.0195.579P值0.037<0.001<0.001<0.001<0.001

組別軀體健康治療前治療后心理健康治療前治療后物質(zhì)生活治療前治療后社會(huì)功能治療前治療后對(duì)照組72.73±7.4280.58±7.9368.35±6.9076.72±7.8271.08±8.2179.28±8.5767.59±7.1975.92±7.85觀察組73.25±7.8589.47±8.6968.86±6.7484.56±8.2171.37±8.0488.16±9.2468.07±7.6485.46±8.95t值0.3405.3430.3744.8890.1784.9820.3245.666P值0.734<0.0010.709<0.0010.859<0.0010.747<0.001

表4 兩組患者月經(jīng)復(fù)查及宮腔粘連復(fù)發(fā)情況的比較[n(%)]

組別例數(shù)月經(jīng)量減少率閉經(jīng)率宮腔粘連復(fù)發(fā)率對(duì)照組5012(24)9(18)7(14)觀察組504(8)2(4)1(2)χ2值4.7625.0054.891P值0.0290.0250.027

3 討 論

宮腔粘連是宮腔手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于清宮手術(shù)患者，其發(fā)生率往往隨著清宮手術(shù)次數(shù)的增加而逐漸增高，主要系術(shù)中子宮內(nèi)膜及基底層損傷、過度吸刮宮腔、術(shù)前生殖系統(tǒng)慢性炎癥感染等因素所致；據(jù)統(tǒng)計(jì)，宮腔粘連在多次清宮手術(shù)患者中的發(fā)生率約為15%，中重度宮腔粘連往往形成肥厚的粘連帶，導(dǎo)致雙側(cè)輸卵管開口閉鎖。宮腔粘連發(fā)生后，容易導(dǎo)致患者月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、腹痛等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致不孕、反復(fù)流產(chǎn)[9-11]，因此應(yīng)對(duì)宮腔粘連進(jìn)行積極治療。

目前，手術(shù)是臨床治療宮腔粘連的主要手段，通常在宮腔鏡下分離粘連，但由于部分粘連位于宮角深處，術(shù)中往往分離不徹底，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)而需進(jìn)行二次分離手術(shù)，多次手術(shù)易使患者子宮壁變薄，子宮內(nèi)膜功能受損，更容易發(fā)生宮腔粘連，形成惡性循環(huán)，且術(shù)中容易因手術(shù)操作導(dǎo)致子宮損傷，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥[12-13]。最初，臨床上分離宮腔粘連主要依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)或開腹行宮腔粘連分離術(shù)，前者手術(shù)具有盲目性，容易導(dǎo)致子宮穿孔，后者對(duì)患者機(jī)體造成的損傷較大。宮腔鏡的問世使得宮腔粘連分離術(shù)效果提高，宮腔鏡下分離粘連彌補(bǔ)了以往憑借術(shù)者經(jīng)驗(yàn)分離的局限性，提高了對(duì)宮腔粘連定位的準(zhǔn)確性，同時(shí)，還彌補(bǔ)了開腹宮腔粘連分離術(shù)創(chuàng)傷大的局限性，可在一定程度上減輕手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷。然而，宮腔鏡手術(shù)治療宮腔粘連時(shí)仍存在一定的局限性，術(shù)中多采用探針進(jìn)行探查，術(shù)后容易發(fā)生子宮穿孔、出血等并發(fā)癥，因此臨床上還應(yīng)繼續(xù)尋找更加有效的宮腔粘連治療方法。

近年，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及影像學(xué)設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，影像學(xué)技術(shù)被逐漸應(yīng)用于手術(shù)治療中，B超是常見的影像學(xué)手段，主要利用超聲波掃描，獲取宮腔實(shí)時(shí)圖像，已被廣泛用于宮腔粘連的手術(shù)治療中，發(fā)揮了病灶定位、手術(shù)操作引導(dǎo)的作用，在B超監(jiān)測(cè)下分離宮腔粘連，可實(shí)時(shí)顯示宮壁情況、宮體情況，利于徹底分離宮腔粘連，且由于圖像清晰，可清晰顯示宮腔內(nèi)情況，使手術(shù)器械順利抵達(dá)病灶，盡可能減輕手術(shù)操作對(duì)子宮造成的損傷，利于減少術(shù)后并發(fā)癥[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組一次手術(shù)分離成功率(90%)高于對(duì)照組(74%，P<0.05)，術(shù)后出血發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，出血持續(xù)時(shí)間、出血量、腹痛緩解時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)，且術(shù)后3個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)，觀察組月經(jīng)減少率、閉經(jīng)率、宮腔粘連復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P<0.05)，生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，這充分表明在B超引導(dǎo)下行宮腔粘連分離術(shù)可有效分離粘連，提高一次手術(shù)成功率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，還可通過減輕子宮損傷減少術(shù)后出血，利于促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。這主要是因?yàn)閷m腔粘連后組織質(zhì)地相較子宮肌壁組織更加堅(jiān)硬，在宮腔鏡下分離需采用探針探查宮腔深度，待探針遇阻力時(shí)可查看宮腔深度，進(jìn)而推測(cè)宮腔粘連位置，無法精確判斷宮腔粘連需要分離的范圍與深度，導(dǎo)致術(shù)中宮腔粘連容易出現(xiàn)分離不徹底或過度情況，術(shù)后易復(fù)發(fā)或出血；而B超引導(dǎo)可充分探查宮腔情況，明確宮腔粘連位置，確定粘連范圍、程度，從而進(jìn)行充分分離。

綜上所述，B超引導(dǎo)下行宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)可有效分離宮腔粘連、提高一期手術(shù)成功率，促使臨床癥狀緩解，還可有效減少宮腔粘連復(fù)發(fā)、月經(jīng)異常情況，利于提高患者的生存質(zhì)量。