劉永科，郭 棟，金鑫亮，薛清凱，宮之奇，薛偉杰，牛兆建

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島，266003)

全球胃腸道惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率不斷增加，亞洲也不例外[1]。目前結(jié)直腸癌是亞洲第三大最常見的惡性疾病[2]。外科手術(shù)是胃腸道腫瘤的主要治療手段，然而，腹部手術(shù)創(chuàng)傷較大，涉及區(qū)域性的神經(jīng)支配復(fù)雜，術(shù)后切口痛及內(nèi)臟痛是患者較常見的主觀感覺。雖然，隨著醫(yī)學(xué)器械及理念的不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)已在結(jié)直腸癌根治術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，但腹腔鏡術(shù)后患者依然存在疼痛不適。隨著近十多年醫(yī)療理念的發(fā)展，加速康復(fù)外科理念目前已成為主流之一，如何做好術(shù)后疼痛管理是其核心內(nèi)涵，外科醫(yī)生需要研究探索合理有效的鎮(zhèn)痛方案。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，對(duì)比分析切口局部連續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后近期臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～80歲，性別不限；(2)病理確診為結(jié)直腸腺癌，未行新輔助治療，擬行腹腔鏡手術(shù)；(3)未合并其他惡性腫瘤；(4)體力狀態(tài)0～1級(jí)(WHO分級(jí))；(5)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(6)依從性可，能完成評(píng)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)分期Ⅳ期；(2)有手術(shù)史；(3)近期有鎮(zhèn)痛藥物服用史或酒精濫用史；(4)羅哌卡因藥物過(guò)敏或耐受；(5)妊娠或急癥手術(shù)；(6)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2 分組 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法收集2017年2月～9月青島大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科收治的61例結(jié)直腸癌患者，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)按前瞻、隨機(jī)、對(duì)照原則分為A組(局部鎮(zhèn)痛組，n=30)與B組(基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛組，n=31)，手術(shù)操作由同一治療團(tuán)隊(duì)完成，均采用5孔法施術(shù)，其中1孔為觀察孔，輔助切口切除標(biāo)本，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)2017中國(guó)結(jié)直腸癌外科治療規(guī)范。本研究獲得青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，入組患者均簽署知情同意書，并于2017年1月17日在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)。本研究流程見圖1。

1.3 鎮(zhèn)痛方式 局部鎮(zhèn)痛組：(1)術(shù)中將直徑為2 mm、帶有多個(gè)側(cè)孔的導(dǎo)管置于皮下組織與筋膜間，導(dǎo)管末端置于輔助切口外側(cè)。見圖2。術(shù)中、術(shù)后每12 h注射1∶1稀釋的羅哌卡因(75 mg/10 ml)，疼痛較重時(shí)可追加1次，使用3 d?；A(chǔ)鎮(zhèn)痛組：(1)直接縫合切口，不做切口局部浸潤(rùn)阻滯。(2)手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天開始每12 h靜脈滴注氟比洛芬酯注射液(50 mg/5 ml)，使用3 d。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后第1～6天早晨9點(diǎn)記錄患者疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)評(píng)分[3]及疲勞視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[4]。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次流食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、每天下床活動(dòng)時(shí)間。術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第5天清晨抽取兩組患者空腹外周靜脈血標(biāo)本，檢測(cè)免疫指標(biāo)：免疫球蛋白(Ig A/M/E/G)；應(yīng)激指標(biāo)：早8點(diǎn)皮質(zhì)醇、早8點(diǎn)促腎上腺皮質(zhì)激素、C-反應(yīng)蛋白；營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(白蛋白、前白蛋白)等。術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、肺部感染、腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)感染等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 本研究共納入63例患者，局部鎮(zhèn)痛組因切口留置導(dǎo)管阻塞1例，導(dǎo)管脫落1例，予以剔除。兩組患者臨床資料，如性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及臨床分期等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 疼痛NRS評(píng)分及疲勞VAS評(píng)分 局部鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后第1～4天疼痛評(píng)分低于基礎(chǔ)模式鎮(zhèn)痛組(P<0.05)，術(shù)后第5天、第6天兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1～4天疲勞程度低于基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛組(P<0.05)，術(shù)后第5天、第6天兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況 術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第5天兩組患者免疫球蛋白A、M、E、G差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。術(shù)后第1天，兩組促腎上腺皮質(zhì)激素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前及術(shù)后第3天、第5天差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天，兩組皮質(zhì)醇激素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前及術(shù)后第1天、第5天差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。兩組患者C-反應(yīng)蛋白、白蛋白、前白蛋白差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況 局部鎮(zhèn)痛組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)流食時(shí)間早于基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛組(P<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1～4天，每日下床活動(dòng)時(shí)間多于基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛組(P<0.05)，術(shù)后第5天、第6天兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后局部鎮(zhèn)痛組發(fā)生切口感染1例、肺部感染1例，總計(jì)2例(6.7%)；基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛組發(fā)生切口感染1例、肺部感染3例，總計(jì)4例(12.9%)，兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.698)。

圖1 研究流程圖

圖2 側(cè)孔導(dǎo)管及術(shù)后腹部情況：a.多個(gè)側(cè)孔導(dǎo)管；b.導(dǎo)管側(cè)孔放大情況；c.腹腔鏡操作位置(1觀察孔，2～5操作孔，4引流管)及側(cè)孔導(dǎo)管放置(6)情況，術(shù)后通過(guò)外置的導(dǎo)管末端注入羅哌卡因。

組別性別(n)男女年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)切口長(zhǎng)度(cm)腫瘤位置(n)結(jié)腸直腸A組161465.4±11.325.2±6.9168.5±29.068.3±33.47.1±1.41119 B組191261.1±14.424.8±3.5165.5±30.673.0±26.97.5±1.11516t/χ2值0.3951.2910.3090.3910.5901.1940.856P值0.5300.2020.7590.6970.5580.2370.355

續(xù)表1

組別結(jié)腸分布(n)升結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸腫瘤分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期A組204541016B組31386718t/χ2值1.5391.031P值0.9220.597

組別疼痛NRS評(píng)分(分)PODb1PODb2PODb3PODb4PODb5PODb6疲勞VAS評(píng)分(分)PODb1PODb2PODb3PODb4PODb5PODb6A組4.4±1.03.7±1.03.1±0.92.4±0.91.8±0.81.0±0.75.0±1.04.3±1.03.8±0.83.2±0.72.7±0.72.2±0.8B組5.0±1.04.4±0.93.6±0.82.9±0.82.1±0.91.2±0.75.7±1.14.9±0.94.4±1.23.8±1.13.0±0.82.4±0.9t/χ2值2.1262.7642.1482.4041.4511.1202.5482.6392.1502.6311.6151.011P值0.0380.0080.0360.0190.1520.2670.0130.0110.0360.0110.1120.316

bPostoperative Day(術(shù)后時(shí)間)

組別免疫球蛋白APREaPODb1PODb3PODb5免疫球蛋白MPREaPODb1PODb3PODb5A組2.3±0.72.0±0.72.1±0.72.4±0.81.2±1.01.0±1.01.1±1.01.3±1.0B組2.1±0.61.8±0.61.8±0.72.2±0.71.1±0.40.8±0.40.9±0.41.0±0.3t值0.9651.1531.4771.1830.2751.1850.9631.575P值0.3380.2530.1450.2410.7840.2410.3400.121

續(xù)表3

組別免疫球蛋白EPREaPODb1PODb3PODb5免疫球蛋白GPREaPODb1PODb3PODb5A組57.7±24.645.6±21.056.8±22.066.4±27.211.0±2.09.3±1.89.4±2.010.5±2.1B組50.3±30.841.7±23.550.2±24.656.0±23.410.3±2.29.1±1.88.9±1.710.3±2.2t值1.0240.6731.1121.5981.1880.5091.0630.241P值0.3100.5040.2710.1150.2400.6130.2920.831

aPreoperation(術(shù)前)，bPostoperative Day(術(shù)后天數(shù))

組別皮質(zhì)醇(nmol/L)PREaPODb1PODb3PODb5促腎上腺皮質(zhì)激素(pg/mL)PREaPODb1PODb3PODb5A組384.5±145.0562.9±278.8461.5±151.0439.7±161.522.6±12.436.3±16.532.2±15.226.8±14.6B組413.1±148.6624.8±334.6575.5±239.0469.2±135.027.3±17.648.3±23.633.6±16.326.4±13.7t值0.7580.7832.2190.7761.2062.3070.3380.111P值0.4510.4370.0300.4410.2320.0250.7370.912

aPreoperation(術(shù)前)，bPostoperative Day(術(shù)后天數(shù))

組別C-反應(yīng)蛋白(mg/L)PREaPODb1PODb3PODb5白蛋白(g/L)PREaPODb1PODb3PODb5A組3.5±5.528.7±25.227.2±29.310.1±17.038.5±4.233.0±2.732.2±2.932.9±3.0B組2.9±4.040.7±44.030.4±28.918.4±25.637.5±4.232.2±3.231.8±3.032.3±3.7t值0.4741.3120.4291.4760.9951.0050.5470.680P值0.6370.1950.6690.1450.3870.3190.5870.499

續(xù)表5

組別前白蛋白(g/L)PREaPODb1PODb3PODb5A組250.8±74.3193.6±74.8172.9±77.1190.6±68.4B組250.8±53.5192.7±44.4173.9±47.5188.2±48.5t值0.0020.0550.0570.155P值0.9980.9570.9550.877

aPreoperation(術(shù)前)，bPostoperative Day(術(shù)后天數(shù))

組別每日下床活動(dòng)時(shí)間(h)PODb1PODb2PODb3PODb4PODb5PODb6排氣時(shí)間(h)排便時(shí)間(h)進(jìn)流食時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)A組1.2±0.51.9±0.72.4±0.63.0±0.73.6±0.84.4±0.751.1±14.766.2±16.052.5±15.17.7±1.7B組0.9±0.31.5±0.52.1±0.52.6±0.53.5±0.64.2±0.660.6±14.776.0±17.561.4±15.18.1±1.7t值2.3962.7032.1542.7310.6771.4092.5232.2832.3000.833P值0.0200.0090.0350.0080.5070.1640.0140.0260.0250.408

b Postoperative Day(術(shù)后天數(shù))

3 討 論

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已發(fā)展成為腫瘤死亡的一個(gè)重要因素。傳統(tǒng)結(jié)直腸癌多行開腹手術(shù)，缺點(diǎn)是腹部切口較大，術(shù)后疼痛明顯。自腹腔鏡手術(shù)出現(xiàn)后，患者受益良多[5]。1991年首次報(bào)道了腹腔鏡輔助結(jié)腸切除術(shù)[6]，目前大部分結(jié)直腸手術(shù)均可采用腹腔鏡技術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大[7]。腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的一系列前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)與Meta分析[8-9]顯示，與開放結(jié)直腸手術(shù)相比，腹腔鏡輔助結(jié)直腸手術(shù)后效果明顯改善，包括疼痛減輕、切口小、胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后住院時(shí)間較短、生存率較高[10-11]。此外，臨床研究發(fā)現(xiàn)，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)在減輕術(shù)后疼痛程度、止痛劑使用方面也存在顯著優(yōu)勢(shì)，由于腹腔鏡術(shù)后患者疼痛程度較輕，需用的鎮(zhèn)痛藥劑量更小[10]。因此，腹腔鏡輔助手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于結(jié)腸直腸癌的治療。

2001年腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)被引入國(guó)內(nèi)的臨床[12]，目前，已得到廣泛應(yīng)用，人們對(duì)其關(guān)注度持續(xù)增加[12]。在過(guò)去的十年中，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌取得了很大的進(jìn)步，并發(fā)表了大量證實(shí)其臨床應(yīng)用價(jià)值與優(yōu)勢(shì)的論文[13]。此外，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及新型外科設(shè)備的研發(fā)，無(wú)瘢痕手術(shù)越來(lái)越受歡迎[13]。(1)單切口腹腔鏡手術(shù)：外科醫(yī)生通過(guò)單切口進(jìn)行手術(shù)操作，切口長(zhǎng)度為25～30 mm；(2)經(jīng)人體自然通道提取樣本技術(shù)：標(biāo)本經(jīng)陰道或肛門等自然通道取出，無(wú)需增加腹壁切口。同時(shí)，機(jī)器人手術(shù)作為新興技術(shù)，具有三維成像、震動(dòng)過(guò)濾及運(yùn)動(dòng)比例縮放等優(yōu)勢(shì)，可克服傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的局限性。

本研究結(jié)合患者病情特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)及研究目的等方面綜合考慮，選擇腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌切除術(shù)。2016年2月美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)發(fā)布的術(shù)后疼痛治療指南中，推薦使用局部浸潤(rùn)及疼痛緩解的鎮(zhèn)痛方法，由此可見局部鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用前景廣泛[14]。本研究通過(guò)切口連續(xù)注射羅哌卡因浸潤(rùn)阻滯方案，討論分析腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后應(yīng)用局部鎮(zhèn)痛的近期療效。結(jié)果顯示，局部鎮(zhèn)痛組術(shù)后疼痛評(píng)分、疲勞指數(shù)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)情況均優(yōu)于基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛組，這可能與切口連續(xù)鎮(zhèn)痛阻斷了切口來(lái)源的疼痛刺激神經(jīng)傳導(dǎo)及充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)，保證患者有充足的睡眠，促進(jìn)其早期下床活動(dòng)及胃腸功能恢復(fù)，加快了術(shù)后康復(fù)。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后第1天促腎上腺皮質(zhì)激素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第3天皮質(zhì)醇差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能因人體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷所引起的傷害性刺激產(chǎn)生了保護(hù)機(jī)制，激活神經(jīng)交感系統(tǒng)與下丘腦-垂體-腎上腺軸；局部鎮(zhèn)痛的方法阻斷了切口疼痛刺激的神經(jīng)與介質(zhì)傳導(dǎo)，從而減輕了術(shù)后疼痛。因此，應(yīng)用局部鎮(zhèn)痛方案的患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較靜脈鎮(zhèn)痛組少。在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中，Beaussier等[15]通過(guò)將持續(xù)注入鎮(zhèn)痛劑的切口導(dǎo)管置于患者腹膜前、肌肉筋膜層下方，發(fā)現(xiàn)患者疼痛控制滿意，阿片類副作用少，排便功能恢復(fù)較快。

綜上所述，對(duì)于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，切口鎮(zhèn)痛不僅減少了全身用藥帶來(lái)的不良反應(yīng)，而且可獲得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)了術(shù)后短期恢復(fù)，患者術(shù)后生活質(zhì)量改善，同時(shí)并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。