殷強(qiáng)，晏華軍，王思遠(yuǎn)，沈雄山

(武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院肝膽外科，湖北 孝感 432000)

腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于臨床需要行脾切除的病人[1-2]。對脾蒂的處理是手術(shù)的關(guān)鍵。與目前常用的Endo-GIA離斷脾蒂的方法不同，二級(jí)脾蒂離斷法通過精細(xì)解剖脾蒂血管并分級(jí)離斷，減少了Endo-GIA離斷脾蒂時(shí)可能發(fā)生的胰尾損傷、脫釘?shù)蕊L(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用低，已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于LS[3-5]。肥胖病人因腹壁厚、網(wǎng)膜組織多、牽拉易出血、操作空間狹小等導(dǎo)致解剖脾蒂更加困難[6-7]。本研究旨在以體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為標(biāo)準(zhǔn)，探討肥胖對二級(jí)脾蒂離斷法在LS應(yīng)用中的影響。

資料與方法

一、一般資料和分組

回顧性分析2015年4月至2018年10月武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院肝膽外科收治的37例應(yīng)用二級(jí)脾蒂離斷法行LS病人的臨床資料。術(shù)前均診斷為肝硬化門靜脈高壓脾大合并脾功能亢進(jìn)，其中男性21例，女性16例；年齡(45.9±7.1)歲，年齡范圍為33～67歲。其中乙型肝炎肝硬化22例，丙型肝炎肝硬化9例，酒精性肝硬化4例，其他肝硬化病人2例。肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)或經(jīng)內(nèi)科治療達(dá)到A級(jí)；食管胃底靜脈輕度曲張或無明顯曲張；均無上消化道出血史。根據(jù)我國肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，按照BMI將病人分為兩組：肥胖組(BMI≥28 kg/m2)和非肥胖組(BMI<28 kg/m2)。此研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)許可批準(zhǔn)，病人或家屬知情并簽署知情同意書后實(shí)施，兩組病人各項(xiàng)臨床指標(biāo)見表1。

二、手術(shù)步驟及圍手術(shù)期處理

術(shù)前針對外周血細(xì)胞過低病人予以相應(yīng)處理，并常規(guī)備血。手術(shù)一般采用四孔法，取頭高腳低15°仰臥位，行氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)者站在病人的右側(cè)，于臍下緣取10 mm弧形切口，置入氣腹針穿刺成功后，建立CO2氣腹，壓力維持12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡探查，首先觀察病人腹腔臟器情況、肝臟形態(tài)及肝硬化程度、脾臟大小及與周圍臟器粘連情況，特別注意有無副脾。在腔鏡直視下分別于劍突下2 cm、左腋前線平臍處置入5 mm Trocar，于劍突與臍連線中點(diǎn)偏左側(cè)約2 cm處置入10 mm Trocar作為主操作孔，操作孔位置可根據(jù)病人體型及脾臟大小予以調(diào)節(jié)。用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶后進(jìn)入網(wǎng)膜囊，自胰腺上緣尋找脾動(dòng)脈，近胰腺尾部確認(rèn)脾動(dòng)脈位置后用超聲刀打開脾動(dòng)脈的鞘膜，用Hem-o-lok結(jié)扎兩道，可見脾臟明顯萎縮，脾蒂與胰尾部間隙增大，用無損傷鉗距脾門3～4 cm處輕輕鉗夾脾蒂，防止解剖脾蒂時(shí)損傷血管導(dǎo)致大出血。

對于脾臟不大、脾蒂與胰尾距離較長的病人，用LigaSure沿胃大彎側(cè)向上游離切斷脾胃韌帶直至脾上極，若病人胃短血管較粗，用Hem-o-lok夾閉后切斷。用超聲刀自下而上沿脾臟逐支分離脾蒂血管，依次離斷脾下極動(dòng)靜脈、脾上極動(dòng)靜脈及相應(yīng)的小分支，在處理大的分支血管時(shí)，先用Hem-o-lok結(jié)扎兩道，在兩結(jié)扎夾之間再用超聲刀離斷。離斷脾蒂后，用超聲刀離斷脾周韌帶，完整切除脾臟；對于脾臟較大、脾蒂與胰尾距離較短的病人，轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，先游離脾下極并解剖其后方的脾腎、脾結(jié)腸、脾膈韌帶，當(dāng)周圍的韌帶離斷后，脾臟因重力作用將脾胃韌帶拉伸，再用LigaSure沿胃大彎側(cè)向上游離切斷脾胃韌帶直至脾上極，用超聲刀自下而上沿脾臟逐支分離、切斷脾蒂血管，完整切除脾臟。

將脾臟置入自制的標(biāo)本袋中，將臍下10 mm Trocar孔擴(kuò)大到2～3 cm，提出標(biāo)本袋的邊緣，將脾臟在標(biāo)本袋內(nèi)攪碎后取出。檢查術(shù)野無明顯活動(dòng)性出血后于脾窩放置引流管后關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓形成。

三、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(不包括脾臟內(nèi)存血)、中轉(zhuǎn)開腹率、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS(19.0版)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料之間百分率的比較采用2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 病人一般資料比較

結(jié) 果

肥胖病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高于非肥胖組(P<0．05)，見表2；而兩組中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)發(fā)生率、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。肥胖組病人中2例因操作空間狹小，術(shù)中出血難以控制中轉(zhuǎn)開腹；非肥胖組病人有1例中轉(zhuǎn)開腹。肥胖組1例病人術(shù)后第2天脾窩引流管可見少量出血，予以對癥處理后出血停止；1例術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，1例門靜脈系統(tǒng)血栓，1例脾窩積液。非肥胖組1例病人術(shù)后出現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血栓，1例脾窩積液。兩組病人均無圍手術(shù)期死亡，無再次手術(shù)發(fā)生；門靜脈系統(tǒng)血栓病人予以口服華法林并定期復(fù)查出凝血時(shí)間及門靜脈彩超，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，血栓均消失。

討 論

脾切除術(shù)是治療某些血液系統(tǒng)疾病、脾臟良性占位疾病、脾臟外傷以及門靜脈高壓癥伴脾大脾功能亢進(jìn)的常用手術(shù)[9-10]。我國于1994年開展了第1例LS，隨著操作技巧的提升及手術(shù)器械的發(fā)展，LS基本取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)[11-12]。LS的關(guān)鍵是脾蒂的處理。目前大多采用的是離斷脾臟周圍韌帶后使用切割閉合器(Endo-GIA)離斷脾門血管，稱為一級(jí)脾蒂離斷法[13-14]。這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于方便快捷，但有時(shí)脾門組織過于寬厚，需要多次使用，易出現(xiàn)釘合不牢或部分血管未完全離斷導(dǎo)致脾蒂大出血；而當(dāng)脾蒂與胰尾距離較近時(shí)，使用切割閉合器易造成脾蒂分支血管撕裂出血，或損傷胰腺造成胰瘺；同時(shí)切割閉合器價(jià)格昂貴，使其應(yīng)用受到限制。

根據(jù)脾動(dòng)脈分支的解剖學(xué)特點(diǎn)，脾蒂血管可分為2種類型[15]：一種為分散型(70%)，特點(diǎn)是脾動(dòng)脈主干短，分出較長的4～6個(gè)分支進(jìn)入脾門區(qū);另一類為集中型(30%)，特點(diǎn)是脾動(dòng)脈主干長，分出較短的2～4個(gè)分支進(jìn)入脾門區(qū)。對分散型的脾血管使用Endo-GIA，可能造成部分血管未完全閉合離斷，導(dǎo)致術(shù)中大出血，或需要使用更多的Endo-GIA，增加手術(shù)費(fèi)用，所以對于分散型的脾蒂結(jié)構(gòu)，采用逐一分離斷扎二級(jí)分支的二級(jí)脾蒂離斷法更為安全[16]。由于腔鏡的放大效果，二級(jí)脾蒂離斷法在LS中的使用更有優(yōu)勢，尋找脾分支血管的間隙，分離甚至骨骼化二級(jí)脾蒂血管并不困難，且二級(jí)脾蒂血管較細(xì)，更適合Hem-o-lok結(jié)扎，效果確切，同時(shí)二級(jí)脾蒂離斷法也不需要分離出較寬的間隙，從而減少損傷胰尾的機(jī)會(huì)[17-18]。集中型脾蒂二級(jí)血管分支往往緊貼脾臟，操作間隙較分散型小，術(shù)中容易損傷血管導(dǎo)致出血，被迫中轉(zhuǎn)開腹。建議首先結(jié)扎脾動(dòng)脈，使脾臟儲(chǔ)血回流至體循環(huán)，隨著脾臟體積縮小，脾臟與胃大彎及胰腺的距離變大，有利于操作空間的暴露。Liu等[19]證實(shí)95%的脾動(dòng)脈經(jīng)胰腺上緣的疏松組織后進(jìn)入脾門，腹腔鏡下比較容易分離、阻斷脾動(dòng)脈主干，使脾蒂二級(jí)血管的解剖更加從容。同時(shí)二級(jí)脾蒂離斷法離斷脾蒂確切可靠，殘端缺血壞死組織少，減少術(shù)后脾熱發(fā)生的機(jī)會(huì),也減少了誤傷胰腺產(chǎn)生胰瘺的機(jī)會(huì)[20-21]。

二級(jí)脾蒂離斷法強(qiáng)調(diào)直接分離脾蒂的二級(jí)分支，在門靜脈高壓病人，由于脾蒂周圍血管迂曲擴(kuò)張，操作時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較大，所以在分離、結(jié)扎、離斷血管的過程中，應(yīng)動(dòng)作輕柔，操作仔細(xì)。分離脾蒂宜采用從下而上、由淺入深的原則，同時(shí)分離脾蒂血管時(shí)不能過分緊貼脾門，靠近脾門處血管夾閉必須牢靠[22-23]。然而，即使在解剖脾門時(shí)小心謹(jǐn)慎、操作精細(xì)，仍不免會(huì)出現(xiàn)損傷血管導(dǎo)致出血的情況。本研究中非肥胖組1例中轉(zhuǎn)開腹病人即為該術(shù)式開展早期分離脾蒂二級(jí)血管時(shí)損傷分支血管所致，為了應(yīng)對分離過程因分支血管破裂導(dǎo)致大出血的情況，我們后期通過預(yù)先使用無損傷鉗預(yù)先輕輕夾住脾蒂，一旦出血，立即夾緊脾蒂，從而可以從容處理出血，避免中轉(zhuǎn)開腹，使手術(shù)更加安全，與許煥建等[23]學(xué)者的想法一致。

肥胖病人由于腹壁及腹腔內(nèi)脂肪較多，使外科醫(yī)師難以清晰地暴露手術(shù)視野， 顯露解剖層次，從而容易造成術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開腹率增加、術(shù)后并發(fā)癥增多等[6]。國外學(xué)者Yoshikawa等[24]引入內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)的概念，通過CT配合特定掃描軟件測量內(nèi)臟脂肪面積探討肥胖病人腹腔鏡手術(shù)安全性。結(jié)果顯示高VFA病人延長了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)出血量及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。Heneghan等[25]認(rèn)為肥胖病人雖然增加了手術(shù)時(shí)間，但未顯著影響LS的結(jié)果，不論病人的體重如何，LS仍是最佳選擇。本研究中，肥胖組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量高于非肥胖組，但中轉(zhuǎn)開腹率、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥與非肥胖組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明二級(jí)脾蒂離斷法行LS在肥胖病人中的應(yīng)用是安全、可行的，但由于肥胖病人操作空間狹小，往往容易造成并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中肥胖組1例病人在預(yù)先結(jié)扎脾動(dòng)脈時(shí)，由于腹腔內(nèi)脂肪過于肥厚，分離時(shí)難以確認(rèn)脾動(dòng)脈位置而未能完成，脾臟與脾蒂的間隙未能充分暴露，在進(jìn)行二級(jí)分支離斷時(shí)出血，雖用無損傷鉗予以控制，但最終還是造成胰尾損傷而發(fā)生胰瘺。故我們認(rèn)為解剖脾蒂血管前預(yù)先處理脾動(dòng)脈、擴(kuò)大操作空間十分必要，而肥胖病人的內(nèi)臟脂肪較多會(huì)影響此步驟的實(shí)施。

表2 病人手術(shù)相關(guān)情況比較

脾蒂周圍間隙的暴露在解剖二級(jí)血管時(shí)十分重要，尤其對于脾門部脂肪堆積、脾蒂血管粗大并曲張、巨脾導(dǎo)致脾門深藏者，此往往是成功的關(guān)鍵[26]。LS常用的體位包括仰臥位和右側(cè)臥位。仰臥位的優(yōu)點(diǎn)是容易尋找副脾，直接顯露脾門的血管，不需要改變體位即可實(shí)施其他手術(shù)。右側(cè)臥位的優(yōu)點(diǎn)是腹腔臟器由于重力作用向右側(cè)移動(dòng)，脾臟周圍間隙增大，有利于游離脾門后方間隙，確認(rèn)胰尾、脾腎、脾膈韌帶的位置，減少暴露脾門時(shí)引發(fā)的副損傷[27-28]。在創(chuàng)建脾蒂周圍間隙時(shí)，我們利用脾臟自身的重量特點(diǎn)，結(jié)合體位的轉(zhuǎn)換，Trocar位置的調(diào)整，往往能達(dá)到較好的效果[29]。通過采用仰臥位觀察腹腔臟器情況及脾蒂血管的位置，對于脾臟不大、脾蒂與胰尾距離較長的病人，可以先行脾胃韌帶及二級(jí)脾蒂血管的離斷，再解剖脾周其他韌帶；對于脾臟較大且脾蒂與胰尾距離較短的病人，應(yīng)將病人轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，先游離脾下極并解剖其后方的脾腎、脾結(jié)腸、脾膈韌帶，當(dāng)周圍的韌帶離斷后，脾臟因重力作用將脾胃韌帶拉伸，易于進(jìn)行脾蒂血管的分離。

總之，二級(jí)脾蒂離斷法在LS中已愈加成熟，對于肥胖病人，可能會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)中預(yù)先結(jié)扎脾動(dòng)脈，輔以適當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位及靈活的操作技巧，亦不失為一種較好的選擇。