羅小娟，丁明，*，劉芙蓉，梅潔花，金晨，干芊，曾洪武，文飛球

（1.深圳市兒童醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室；2.科教科，廣東 深圳 518038）

PDCA循環(huán)[1]又稱為質(zhì)量環(huán)或者戴明環(huán)，由美國質(zhì)量管理專家戴明（Edwards Deming）博士提出，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，主要包括4個階段：P（Plan）計劃，分析現(xiàn)狀，明確目標(biāo)，制定管理計劃；D（Do）執(zhí)行，實施計劃，踐行方案；C（Check）檢查，對執(zhí)行計劃的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，檢查驗證，評估效果；A（Action）處理，對成功的經(jīng)驗加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化（更新制度流程），并將遺留問題帶入下一PDCA循環(huán)中，是一個周而復(fù)始的全面質(zhì)量管理階梯式螺旋上升的活動過程。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是國家醫(yī)療體制改革的重要舉措之一，旨在提高我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床診療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2]。高效、合理、規(guī)范的住培管理是提高培訓(xùn)質(zhì)量并實現(xiàn)均質(zhì)化目標(biāo)的重要保障[3]。深圳市兒童醫(yī)院兒科專業(yè)自2002年起開展住培工作，并于2005年獲得廣東省衛(wèi)生廳認(rèn)定，2014年作為北京大學(xué)深圳醫(yī)院的協(xié)同單位獲得國家衛(wèi)生計生委認(rèn)定，2017年成功獲批國家第二批住培主基地。十多年來，醫(yī)院始終緊跟國家、省和市住培政策方針，以培訓(xùn)質(zhì)量和滿意度為抓手，全面落實住培各項工作，探索高效、合理和規(guī)范的住培管理方法。近年來，醫(yī)院將PDCA循環(huán)管理方法運(yùn)用于兒科住培管理，經(jīng)過2輪PDCA循環(huán)，在規(guī)范輪轉(zhuǎn)管理、增強(qiáng)師資隊伍建設(shè)、實現(xiàn)同工同酬、健全師資評價及激勵機(jī)制等方面取得長足進(jìn)步，培訓(xùn)基地管理工作得到科學(xué)化的持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 PDCA循環(huán)在兒科住培中的應(yīng)用

1.1 制定計劃（P）

1.1.1 發(fā)現(xiàn)問題 對現(xiàn)狀的準(zhǔn)確把握和洞察問題的意識/能力是解決問題的前提條件。除了定期召開師生座談會和問卷調(diào)查外，平時要通暢住培各類人員（住院醫(yī)師/帶教老師/管理人員）的溝通反饋流程，利用QQ、微信、電子郵件、短信、電話等現(xiàn)代化通訊渠道征求意見和建議，并善于總結(jié)分析，明確現(xiàn)狀和問題。

1.1.2 分析問題 召開師生座談會、住培管理委員會會議，訪談相關(guān)人員，暢所欲言、集思廣益，運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”“魚骨圖（因果圖）”等多種科學(xué)方法，把導(dǎo)致問題產(chǎn)生的原因一一列出。

1.1.3 確認(rèn)要因（主要原因） 有效區(qū)分主要原因和次要原因是正確解決問題的關(guān)鍵，根據(jù)“二八法則”，也稱“柏拉圖法則”，80%的質(zhì)量問題集中在20%的質(zhì)量原因上；要善于運(yùn)用“排列圖（柏拉圖）”等管理工具找出主要原因，做到主次分明、重點突出、有的放矢。

1.1.4 擬定措施并制定計劃 措施和計劃是執(zhí)行力的基礎(chǔ)，其可操性是關(guān)鍵。應(yīng)遵循“5W1H”原則，即：為什么要制定該措施（Why）？要達(dá)到什么目標(biāo)（What）？由誰/部門負(fù)責(zé)完成（Who）？在何處執(zhí)行（Where）？要求什么時間完成（When）？如何完成（How）？要列出詳盡的計劃表。

針對住培實際管理工作中遇到的問題，結(jié)合師生座談會及問卷調(diào)查反饋情況，采用“頭腦風(fēng)暴”“排列圖（柏拉圖）”“魚骨圖（因果圖）”等常用管理工具，分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題并查找原因。當(dāng)前兒科住培管理存在的主要問題如下：輪轉(zhuǎn)管理不規(guī)范、住院醫(yī)師對薪酬待遇不滿意、師資培訓(xùn)不到位、師資評價及激勵機(jī)制不健全等。住培辦公室針對上述問題擬定相應(yīng)的對策，并制定詳盡的執(zhí)行方案及工作計劃，指定專人負(fù)責(zé)并對落實情況定期督導(dǎo)跟進(jìn)。

1.2 嚴(yán)格執(zhí)行（D）

1.2.1 規(guī)范輪轉(zhuǎn)管理 依據(jù)原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，在住院醫(yī)師入培報到一周內(nèi)，由醫(yī)院住培辦公室向兒科專業(yè)基地下達(dá)《住培任務(wù)書》，明確住院醫(yī)師基本信息、培訓(xùn)內(nèi)容及要求、培訓(xùn)年限、培訓(xùn)課程設(shè)計安排、培訓(xùn)過程考核等內(nèi)容。要求專業(yè)基地成立住培管理小組，由專業(yè)基地主任擔(dān)任組長，在國家的培訓(xùn)大綱和培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，根據(jù)每位住院醫(yī)師的學(xué)歷、既往輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)經(jīng)歷等情況，分層級制定個性化《輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃》，經(jīng)住培辦公室、專業(yè)基地和住院醫(yī)師本人三方簽章確認(rèn)后嚴(yán)格執(zhí)行，不能隨意變更。如有特殊情況確需調(diào)整，須經(jīng)住院醫(yī)師本人申請、專業(yè)基地同意并提請住培辦公室審批。

要求專業(yè)基地嚴(yán)格按照《輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃》內(nèi)容，落實每一位住院醫(yī)師在各亞?？婆R床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，每月上報住院醫(yī)師考勤、每季度審核《培訓(xùn)登記手冊》并組織出科考核。同時，住培辦公室不定期抽查各住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)情況，對無故變更輪轉(zhuǎn)計劃者做出相應(yīng)的批評和處罰。

1.2.2 加強(qiáng)師資隊伍建設(shè) 為加強(qiáng)住培臨床師資隊伍建設(shè)，確保培訓(xùn)質(zhì)量，醫(yī)院建立了師資遴選機(jī)制和師資庫，明確基礎(chǔ)師資（醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷，任主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)3年以上）和骨干師資（正高級職稱或碩導(dǎo)及以上）師資準(zhǔn)入條件，并按自愿申報-專業(yè)基地初篩-住培辦公室資格確認(rèn)-住培管理委員會審定等流程進(jìn)行師資遴選認(rèn)定，并明確各級、各類師資管理制度及工作職責(zé)。

醫(yī)院舉辦全英教學(xué)培訓(xùn)及年度住培師資培訓(xùn)班，加強(qiáng)臨床教師教學(xué)能力培訓(xùn)，增強(qiáng)臨床帶教意識，提高臨床實踐教學(xué)質(zhì)量[4]。注重中青年師資的培養(yǎng)，積極外派科室主任、教學(xué)骨干參加國家、省市級住培師資培訓(xùn)，加強(qiáng)與住培示范基地的交流學(xué)習(xí)。

開展多種形式的院內(nèi)教學(xué)技能比賽[5]（如青年教師講課比賽、教學(xué)查房比賽、全英教學(xué)授課、臨床病例分析及技能操作大賽等）、示范教學(xué)及“傳幫帶”、教學(xué)觀摩活動，增加院級集體備課及試講環(huán)節(jié)，鼓勵帶教醫(yī)師參加重慶醫(yī)科大學(xué)、中國醫(yī)科大學(xué)等高等院校的教學(xué)比賽，營造濃厚的教學(xué)氛圍，強(qiáng)化師資隊伍綜合素質(zhì)，促進(jìn)教學(xué)水平提升。

1.2.3 實現(xiàn)同工同酬 薪酬待遇是住院醫(yī)師普遍關(guān)注的現(xiàn)實問題[6-7]，薪酬待遇過低、不同類型（本院定向培養(yǎng)、社會人、外院委托培養(yǎng)）學(xué)員補(bǔ)助不一致，是導(dǎo)致滿意度不高的主要原因之一。醫(yī)院依據(jù)國家、省及市衛(wèi)生部門關(guān)于住院醫(yī)師待遇保障相關(guān)文件要求，并參照其他兄弟醫(yī)院住院醫(yī)師補(bǔ)助發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院的實際情況，擬定住院醫(yī)師待遇發(fā)放統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，廣泛征求各住培管理委員意見，并提請院長辦公會議討論同意，以醫(yī)院文件《關(guān)于執(zhí)行住培學(xué)員績效考核方案的決定》下發(fā)至各專業(yè)基地和輪轉(zhuǎn)科室并遵照執(zhí)行。

文件規(guī)定醫(yī)院所有住院醫(yī)師均實行同工同酬，在國家、省市上級撥付的生活補(bǔ)助（博士8 500元/人/月、碩士7 000元/人/月、本科6 000元/人/月）基礎(chǔ)上，醫(yī)院另發(fā)放基礎(chǔ)性績效1 000元/人/月、2 000元/人/季度（合計2萬元/人/年），獎勵性績效1 000～3 000元/人/月，由輪轉(zhuǎn)科室根據(jù)學(xué)員有無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、能否獨立值班/管床、每月考勤和考核結(jié)果等發(fā)放。另外，培訓(xùn)第1年免費(fèi)住宿公寓樓，第2年起發(fā)放住房補(bǔ)貼（300元/人/月），同時按照本院正式員工標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放夜班費(fèi)、餐費(fèi)補(bǔ)助、加班費(fèi)等[8]。住院醫(yī)師人均年收入12萬元以上，見表1。

表1 住院醫(yī)師人均年收入統(tǒng)計分析（元）Table 1 Statistical analysis of per capita annual income of resident physicians (yuan)

1.2.4 健全師資評價及激勵機(jī)制 采用全視角評價/360度反饋評價方法強(qiáng)化住培師資的考核評價。包括住院醫(yī)師對帶教老師的評價（每2～3個月1次，出科時提交）、同行評價、自我評價和住培辦公室評價（每年1次）。評估內(nèi)容包括教學(xué)意識和能力、專業(yè)技能、人際關(guān)系、溝通技巧等。帶教老師的考評作為年度評優(yōu)評先、職稱晉升聘任的加分依據(jù)之一。為保證評價結(jié)果的客觀、公正，采用“背靠背”打分評價方式，各自獨立評分評價，同時提出存在的問題和建議。

另外，醫(yī)院依托4名返聘退休專家組建院內(nèi)教學(xué)督導(dǎo)小組，住培辦公室聯(lián)合教學(xué)督導(dǎo)組定期督查各專業(yè)基地教學(xué)檔案資料、教學(xué)查房、技能帶教、運(yùn)行病歷質(zhì)量等；同時，專業(yè)基地層面也定期對帶教老師教學(xué)工作進(jìn)行考核評價，形成常態(tài)化督導(dǎo)檢查機(jī)制。

醫(yī)院制定教學(xué)質(zhì)量績效考核方案，明確考核標(biāo)準(zhǔn)，健全教學(xué)激勵機(jī)制。開展年度教學(xué)評優(yōu)評先，按15%的比例評選“優(yōu)秀住院醫(yī)師”“優(yōu)秀老師”，向全院通報表彰并給予一定的獎金。加大住培教學(xué)與職稱晉升/聘任掛鉤力度，教學(xué)60分總分中，住培教學(xué)占20分。每學(xué)年按照《專業(yè)基地教學(xué)質(zhì)量考核表》《導(dǎo)師考核表》等評分，≥85分為優(yōu)秀，發(fā)100%教學(xué)崗位津貼；61～84分為合格，發(fā)80%教學(xué)崗位津貼；≤60分為不合格，不發(fā)放教學(xué)崗位津貼并取消評優(yōu)評先資格。每次教學(xué)活動時住院醫(yī)師采用手機(jī)掃描二維碼現(xiàn)場評價，帶教活動經(jīng)費(fèi)按評分百分比折算，實現(xiàn)教學(xué)活動多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬。

1.3 檢查結(jié)果（C） 醫(yī)院現(xiàn)有住培師資252人，其中取得省級以上師資合格證51人，市級師資合格證152人，取得省市級師資合格證人員占總師資比例為80.6%。所有的住培師資均參加醫(yī)院年度住培師資培訓(xùn)班，實現(xiàn)持證上崗。加強(qiáng)臨床教師教學(xué)能力培訓(xùn)，提高了臨床帶教意識及教學(xué)質(zhì)量。

經(jīng)統(tǒng)計，2017年住院醫(yī)師的《輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃》執(zhí)行率達(dá)97.8%，《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中細(xì)則要求的科室均完成輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)時間達(dá)標(biāo)，相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容完成情況良好，保證了培訓(xùn)質(zhì)量。2017年結(jié)業(yè)考核通過率均達(dá)100.0%，順利通過市衛(wèi)生計生委、市公立醫(yī)院管理中心及重慶醫(yī)科大學(xué)等各高等院校對本院住培管理及教學(xué)工作的督導(dǎo)檢查，并獲得上級領(lǐng)導(dǎo)、專家的高度評價和一致好評。

另外，師生座談會及不記名問卷調(diào)查顯示：反映“輪轉(zhuǎn)管理不規(guī)范、薪酬待遇不滿意、師資培訓(xùn)不到位、同工同酬不執(zhí)行”等問題大幅下降，滿意度逐年攀升，形成“醫(yī)教協(xié)同、教學(xué)相長、科教興院”的良好局面，見表2。

1.4 糾正處理（A） 對成功的經(jīng)驗加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化（更新制度流程），并將遺留問題帶入下一個PDCA循環(huán)中。

1.4.1 修訂和完善醫(yī)院住培制度和管理辦法 在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度與職責(zé)（第一版）》基礎(chǔ)上，修訂了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理工作手冊》，出臺《學(xué)員手冊》和《師資手冊》，增加了師資準(zhǔn)入、培訓(xùn)及考核評價管理，住院醫(yī)師薪酬待遇保障，教學(xué)質(zhì)量績效考核辦法等，明確“住培管理委員會/住培辦公室-專業(yè)基地-輪轉(zhuǎn)科室”分級管理組織架構(gòu)，各部門分工明確、職責(zé)清晰，住培管理各項工作有章可循、有責(zé)可查、有據(jù)可依。

1.4.2 將遺留問題和新問題帶入下一PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于兒科住培管理取得了良好的成效，但也存在一些問題，如個別住院醫(yī)師學(xué)習(xí)主動性欠佳，缺乏吃苦耐勞的精神，時間管理觀念欠佳，學(xué)習(xí)工作效率不高，未通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，不能如期參加結(jié)業(yè)考核。部分專業(yè)基地主任及帶教老師對臨床教學(xué)重視不足（重臨床、輕教學(xué)），加之臨床工作任務(wù)繁重，認(rèn)為帶教工作是額外負(fù)擔(dān)，缺乏教學(xué)主動性和責(zé)任感。如何進(jìn)一步加強(qiáng)對專業(yè)基地、各級師資、教學(xué)管理輔助人員的教學(xué)質(zhì)量評價、績效考核和完善激勵機(jī)制，如何提高教師的教學(xué)工作效率以最大化地提高住院醫(yī)師的整體學(xué)習(xí)質(zhì)量，是下一輪PDCA循環(huán)要解決的主要問題。

表2 實施PDCA管理3年以來住培相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)比較Table 2 Comparison of resident standardization training-related index in recent three years since the implementation of PDCA management

2 結(jié) 論

PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于住培管理工作，可以使我們的工作思路、方法、步驟更加系統(tǒng)化、條理化、圖像化和科學(xué)化，適用于整個培訓(xùn)基地和每個專業(yè)基地、輪轉(zhuǎn)科室以至每位住院醫(yī)師/帶教老師。各級管理組織和個人根據(jù)培訓(xùn)基地的方針目標(biāo)，層層開展PDCA循環(huán)，形成大環(huán)（培訓(xùn)基地）套小環(huán)（專業(yè)基地），小環(huán)再套更小的環(huán)（輪轉(zhuǎn)科室）。大環(huán)是小環(huán)的母體和依據(jù)，而小環(huán)是大環(huán)的分解和保證。小環(huán)保大環(huán)，推動大循環(huán)，通過PDCA循環(huán)把培訓(xùn)基地上下和各項管理工作有機(jī)聯(lián)系起來，彼此協(xié)同，互相促進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)。

與美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的歷史和現(xiàn)狀相比[9]，目前我國住培工作總體上還處于起步階段[10]，尚未形成一套成熟完善的培訓(xùn)方法和管理系統(tǒng)。本院將PDCA循環(huán)管理方法應(yīng)用于兒科住培管理，充分發(fā)揮了PDCA循環(huán)的引導(dǎo)作用，在住培管理實踐中發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，擬定對策，實施追蹤，確認(rèn)效果，持續(xù)改進(jìn)了住培管理工作，對于培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師，提高我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床診療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推動我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有積極意義。