彭清諾，歐陽(yáng)薇薇，魏琳，徐永柱

（重慶市衛(wèi)生服務(wù)中心，重慶 400020）

根據(jù)國(guó)家醫(yī)改方案的總體要求，經(jīng)過(guò)充分醞釀和調(diào)研，2012年，重慶市全面啟動(dòng)“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一考核”的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）制度，全市住培基地首次統(tǒng)一招錄培訓(xùn)學(xué)員（普招住院醫(yī)師），同時(shí)重慶醫(yī)科大學(xué)、第三軍醫(yī)大學(xué)（現(xiàn)更名為陸軍軍醫(yī)大學(xué)）建立了住培并軌研究生培養(yǎng)制度，按照《重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》開(kāi)展研究生培養(yǎng)（并軌研究生），充分利用教學(xué)醫(yī)院的教育培訓(xùn)資源，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住培之間的統(tǒng)一[1]。2015年，并軌研究生與普招住院醫(yī)師統(tǒng)一參加全市住培結(jié)業(yè)考核，截至2017年6月，已開(kāi)展3年結(jié)業(yè)考核，本研究主要通過(guò)分類(lèi)對(duì)比2015～2017年度重慶市普招住院醫(yī)師與并軌研究生結(jié)業(yè)考核合格率、平均分，找出其中差異并分析原因，以期為進(jìn)一步完善住培與并軌研究生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和體系建設(shè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 重慶市住培結(jié)業(yè)考核基本情況 考核工作由市衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一組織實(shí)施，成立結(jié)業(yè)考核領(lǐng)導(dǎo)小組，由市住院醫(yī)師護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)事務(wù)管理辦公室負(fù)責(zé)具體考務(wù)工作。為保障結(jié)業(yè)考核工作的順利實(shí)施，嚴(yán)格“四個(gè)統(tǒng)一”，即統(tǒng)一結(jié)業(yè)考核臨床實(shí)踐能力考核基地申報(bào)與認(rèn)定；統(tǒng)一考核形式、出題方式、操作標(biāo)準(zhǔn)、考場(chǎng)規(guī)則；統(tǒng)一臨床實(shí)踐能力考核專(zhuān)家選拔標(biāo)準(zhǔn)與考核工作標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)一結(jié)業(yè)考核考生資格審核形式與標(biāo)準(zhǔn)，以保障考核工作各環(huán)節(jié)公平公正。

考核分為理論考試與臨床實(shí)踐能力考核兩個(gè)部分。理論考試所有專(zhuān)業(yè)嚴(yán)格按照培訓(xùn)大綱要求，采取統(tǒng)一的考試形式和出題方式，按照各培訓(xùn)學(xué)科的住院醫(yī)師應(yīng)該掌握的基本知識(shí)及公共科目相關(guān)內(nèi)容，分別設(shè)置各專(zhuān)業(yè)試題（專(zhuān)業(yè)知識(shí)占80%，公共科目占20%），且根據(jù)各專(zhuān)業(yè)輪轉(zhuǎn)科室月份比例設(shè)置各科理論試題所占比重，充分貼合培訓(xùn)大綱輪轉(zhuǎn)要求。臨床實(shí)踐能力考核，按照專(zhuān)業(yè)類(lèi)別分別設(shè)置為內(nèi)科、外科、醫(yī)技科、兒科、口腔科5個(gè)系統(tǒng)。除醫(yī)技系統(tǒng)采取三站式以外，其他所有專(zhuān)業(yè)均采用5站式，其中筆試2站，實(shí)操3站。筆試技能2站為病例分析和實(shí)驗(yàn)室輔助診斷檢查；實(shí)踐操作3站為體格檢查、急救基本技能、基本技能，其中體格檢查和急救基本技能為必考科目（醫(yī)技系統(tǒng)只考核急救基本技能），基本技能站按照系統(tǒng)分為內(nèi)科基本技能、外科基本技能、兒科基本技能、口腔科基本技能，考核形式為三選一或者四選一，由考生進(jìn)入考場(chǎng)后隨機(jī)抽取。

技能考核專(zhuān)家組由各國(guó)家級(jí)住培基地差額推薦。優(yōu)先選擇有住培結(jié)業(yè)考核經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家，差額部分由各市屬三甲醫(yī)院住培基地推薦具有住培帶教經(jīng)驗(yàn)、副高職稱(chēng)以上的專(zhuān)家，或極個(gè)別教學(xué)醫(yī)院高年資中級(jí)職稱(chēng)師資進(jìn)行補(bǔ)充。為嚴(yán)肅考場(chǎng)紀(jì)律，保證考核公平、公正，市衛(wèi)生計(jì)生委在考前組織召開(kāi)技能考核考官培訓(xùn)會(huì)，由參與制定考核標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)家進(jìn)行培訓(xùn)，明確考核內(nèi)容、流程、評(píng)分要求、標(biāo)準(zhǔn)及考場(chǎng)規(guī)則等事項(xiàng)。每位考官現(xiàn)場(chǎng)簽訂考試保密協(xié)議，考官組成員納入重慶市衛(wèi)生科教誠(chéng)信檔案管理，違反紀(jì)律者將進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并登記歸檔，不得再參與各項(xiàng)科教評(píng)審工作。

1.1.2 重慶市2015～2017年度住培結(jié)業(yè)考核情況截至2017年6月，重慶市住培基地共62家，全科基地34家，非全科基地28家；國(guó)家級(jí)基地10家，市級(jí)基地52家。承擔(dān)并軌研究生培養(yǎng)任務(wù)基地9家，其中國(guó)家級(jí)基地8家，市級(jí)基地1家。結(jié)業(yè)考核分為理論考試和臨床實(shí)踐能力考核，理論考試成績(jī)滿(mǎn)分100分。臨床實(shí)踐能力考核，其他系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)考核5站，每站100分，滿(mǎn)分500分；醫(yī)技系統(tǒng)考核3站，每站100分，滿(mǎn)分300分。采取理論成績(jī)與臨床實(shí)踐能力“雙合格”原則劃定每年度結(jié)業(yè)考核合格人數(shù)。

1.2 研究方法 本次研究收集2015～2017年度普招住院醫(yī)師與并軌研究生結(jié)業(yè)考核相關(guān)資料進(jìn)行對(duì)比分析研究，包括理論考試成績(jī)和臨床實(shí)踐能力考核成績(jī)，通過(guò)對(duì)普招住院醫(yī)師與并軌研究生的結(jié)業(yè)考核成績(jī)進(jìn)行比較分析，以此為重慶市的住院醫(yī)師及并軌研究生改革提供數(shù)據(jù)上的支持。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0雙錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

2.1 2015～2017年度普招住院醫(yī)師與并軌研究生結(jié)業(yè)考核整體情況 2015～2017年，重慶市共有4 214名住院醫(yī)師參加結(jié)業(yè)考核，其中2015年1 218人，2016年1 394人，2017年1 602人。將三年度普招住院醫(yī)師與并軌研究生結(jié)業(yè)考核整體情況，以及理論考試和臨床實(shí)踐能力考核成績(jī)平均分進(jìn)行對(duì)比分析，以合格率、理論考試成績(jī)、其他系統(tǒng)臨床實(shí)踐能力、醫(yī)技系統(tǒng)臨床實(shí)踐能力為變量，學(xué)員類(lèi)型與年度為因素進(jìn)行方差分析，整體對(duì)比情況，見(jiàn)表1；平均分對(duì)比情況，見(jiàn)表2。

表1 普招住院醫(yī)師與并軌研究生結(jié)業(yè)考核整體情況Table 1 General situations of generally-recruited residents and merged graduate students

2.2 承擔(dān)并軌研究生培養(yǎng)基地普招住院醫(yī)師與并軌研究生結(jié)業(yè)考核情況 承擔(dān)并軌研究生培養(yǎng)任務(wù)的住培基地為重慶醫(yī)科大學(xué)、陸軍軍醫(yī)大學(xué)9家附屬教學(xué)醫(yī)院，除重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院為市級(jí)基地以外，其余8家均為國(guó)家級(jí)住培基地，9所附屬醫(yī)院同時(shí)承擔(dān)普招住院醫(yī)師與并軌研究生培養(yǎng)任務(wù)。將其三年度普招住院醫(yī)師與并軌研究生結(jié)業(yè)考核整體情況，以及理論考試和臨床實(shí)踐能力考核成績(jī)平均分進(jìn)行對(duì)比分析，整體對(duì)比情況，見(jiàn)表3；平均分對(duì)比情況，見(jiàn)表4。

表2 普招住院醫(yī)師與并軌研究生各考核項(xiàng)目平均分Table 2 The average examination scores of generally-recruited residents and merged graduate students

表3 教學(xué)醫(yī)院普招住院醫(yī)師與并軌研究生結(jié)業(yè)考核整體情況Table 3 General situations of the graduation examination of generally-recruited residents and merged graduate students in teaching hospitals

表4 教學(xué)醫(yī)院普招住院醫(yī)師與并軌研究生各考核項(xiàng)目平均分Table 4 The average examination scores of generally-recruited residents and merged graduate students in teaching hospitals

2.3 醫(yī)學(xué)院校并軌研究生結(jié)業(yè)考核情況 將重慶市兩所醫(yī)學(xué)院校承擔(dān)并軌研究生培養(yǎng)任務(wù)的住培基地進(jìn)行橫向比較，對(duì)比三年度結(jié)業(yè)考核整體情況，以及理論考試和臨床實(shí)踐能力考核成績(jī)平均分，整體對(duì)比情況，見(jiàn)表5；平均分對(duì)比情況，見(jiàn)表6。

3 討 論

通過(guò)上述數(shù)據(jù)顯示：并軌研究生結(jié)業(yè)考核合格率高于普招住院醫(yī)師，且理論考試成績(jī)均優(yōu)于普招住院醫(yī)師，臨床實(shí)踐能力考核成績(jī)，除2015年并軌研究生差距較大，低于普招住院醫(yī)師外，其余兩年均持平或高于普招住院醫(yī)師；兩所醫(yī)學(xué)院校并軌研究生培養(yǎng)水平較接近，差異不明顯。整體情況顯示并軌研究生在結(jié)業(yè)考核中成績(jī)整體優(yōu)于普招住院醫(yī)師，其原因有以下幾點(diǎn)。

3.1 招錄對(duì)象基本條件存在差異 2012～2014年，重慶市住培學(xué)員招錄條件為具有高等院校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（含口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)）本科及以上學(xué)歷，從事或擬從事臨床醫(yī)療工作的人員；已從事臨床醫(yī)療工作，并取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)科畢業(yè)生；2012～2015年期間全科醫(yī)學(xué)科可招收三年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)科畢業(yè)生[2-4]。重慶醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生招生簡(jiǎn)章中明確規(guī)定：考生須具備的學(xué)歷學(xué)位要求為國(guó)家承認(rèn)學(xué)歷的全日制國(guó)民教育系列大學(xué)應(yīng)屆本科生，或已經(jīng)畢業(yè)并獲得畢業(yè)證，或以上學(xué)歷，并要求考生學(xué)歷背景必須為本科，學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)為臨床醫(yī)學(xué)，獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位[5]。

表5 兩所醫(yī)學(xué)院校并軌研究生結(jié)業(yè)考核整體情況Table 5 Overall situations of the graduation examination of merged graduate students in two medical schools

表6 兩所醫(yī)學(xué)院校并軌研究生各考核項(xiàng)目平均分Table 6 The average examination scores of merged graduate students in two medical schools

3.2 培養(yǎng)對(duì)象基本素質(zhì)存在差異 住培和專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)都屬于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段，住培遵循“應(yīng)培盡培”原則，對(duì)符合條件的考生經(jīng)基地面試合格后均可招錄成為住院醫(yī)師，其素質(zhì)與質(zhì)量參差不齊；而專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生則是經(jīng)過(guò)層層考核與選拔，在眾多考生中脫穎而出，其本身具有優(yōu)秀的學(xué)習(xí)能力和心理素質(zhì)。因此，即使面臨繁重的臨床工作及理論學(xué)習(xí)，仍然能以積極的心態(tài)面對(duì)[6-7]。

3.3 雙向并軌培養(yǎng)制度存在差異 《教育部等六部門(mén)關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》明確規(guī)定：按照住培標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)并考核合格的臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生，可取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)》[8-9]，取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)》并達(dá)到學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)的臨床醫(yī)師，可以研究生畢業(yè)同等學(xué)力申請(qǐng)并授予臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位[1]。結(jié)合重慶市雙向并軌培養(yǎng)制度，目前專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)》人數(shù)為1 505人，而住院醫(yī)師申請(qǐng)研究生同等學(xué)力人數(shù)僅有156名，導(dǎo)致住培學(xué)員積極性降低，甚至退出培訓(xùn)參加研究生考試。

3.4 過(guò)程管理制度存在差異 住培學(xué)員分為單位人和社會(huì)人，單位人中存在大量外單位送培人員，其中部分人員在原單位仍承擔(dān)一定的工作任務(wù)，需定期或不定期返回原單位上班，不能?chē)?yán)格按照培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)；本基地部分參培單位人在某一科室有固定崗位，因而未能按照培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)參加輪轉(zhuǎn)，為住培基地在管理過(guò)程中帶來(lái)一定困難。并軌研究生身份相對(duì)單一，其主要精力可完全投入臨床和理論學(xué)習(xí)，且均為全日制學(xué)生，需遵循學(xué)校及住培基地嚴(yán)格的學(xué)習(xí)和管理制度，配合度更高。因此，在住培基地管理過(guò)程中，相較于普招住院醫(yī)師，并軌研究生更利于管理。

3.5 并軌研究生培養(yǎng)制度和模式的探索成效初顯 自2012年重慶市建立并軌研究生培養(yǎng)模式以來(lái)，兩所醫(yī)學(xué)院校參照《重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，制定《重慶醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”培養(yǎng)方案》《第三軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)方案》，明確培訓(xùn)內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)[10]。在重慶市衛(wèi)生計(jì)生委大力支持下，兩所醫(yī)學(xué)院校對(duì)并軌研究生的培養(yǎng)模式進(jìn)行了有益的探索和實(shí)踐。重慶醫(yī)科大學(xué)采取提高臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生報(bào)考條件、改革課程體系、統(tǒng)一臨床輪轉(zhuǎn)要求，探索“兩個(gè)層次、兩個(gè)階段”培養(yǎng)模式、構(gòu)建臨床能力考核體系、提高“雙軌合一”培養(yǎng)質(zhì)量、解決臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與相關(guān)行業(yè)政策的矛盾，實(shí)現(xiàn)“四證合一”、建立不同類(lèi)型的學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)、提高臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生生活補(bǔ)助等多項(xiàng)措施，構(gòu)建“雙軌合一”創(chuàng)新模式[11]。陸軍軍醫(yī)大學(xué)也通過(guò)建立以臨床能力培養(yǎng)為核心的培養(yǎng)方式，構(gòu)建以職業(yè)能力為本位的模塊化課程體系，建立以實(shí)踐創(chuàng)新為目標(biāo)的臨床訓(xùn)練考核方式等措施進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住培并軌改革嘗試[12]。通過(guò)在實(shí)踐中不斷的探索，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，不斷完善并軌研究生培養(yǎng)方法與模式。

在重慶市衛(wèi)生計(jì)生委和重慶醫(yī)科大學(xué)、陸軍軍醫(yī)大學(xué)共同努力下，經(jīng)過(guò)近幾年對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住培制度相結(jié)合的有益探索，重慶市并軌研究生培養(yǎng)模式得到了完善，并軌研究生培養(yǎng)質(zhì)量也得到顯著提升，并軌研究生結(jié)業(yè)考核成績(jī)整體優(yōu)于普招住院醫(yī)師是必然結(jié)果。并軌研究生培養(yǎng)模式不斷完善的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)重慶市普招住院醫(yī)師培養(yǎng)具有積極的借鑒意義：嚴(yán)格招生對(duì)象條件，從2016年起招生對(duì)象需滿(mǎn)足高等院校醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，或已從事臨床醫(yī)療工作并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，從生源上提高學(xué)員質(zhì)量，本科學(xué)歷以下畢業(yè)生則納入助理全科醫(yī)師培訓(xùn)；持續(xù)完善住院醫(yī)師申請(qǐng)同等學(xué)力研究生學(xué)位政策，落實(shí)并加快雙向并軌制度，促進(jìn)住院醫(yī)師在重視臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)的同時(shí)，加強(qiáng)理論課程學(xué)習(xí)；加強(qiáng)市級(jí)管理部門(mén)對(duì)住培基地的督導(dǎo)管理職責(zé)，促進(jìn)各住培基地加強(qiáng)學(xué)員管理，多管齊下，共同促進(jìn)本市普招住院醫(yī)師與并軌研究生培養(yǎng)齊頭并進(jìn)，切實(shí)提高培訓(xùn)質(zhì)量。