黃慮，周穎杰，高繼明，朱春艷，陸鳳艷，姜昊文

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院教育處，上海 200040）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育非常關(guān)鍵的組成部分，是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)師非常重要的特有階段。我國已建立住培架構(gòu)，2010年，上海市執(zhí)行全市統(tǒng)一平臺的住培，2014年全國范圍內(nèi)執(zhí)行住培制度。隨著住培制度的深入推進，如果住院醫(yī)師在培訓(xùn)過程中缺乏歸屬感，可能導(dǎo)致培訓(xùn)缺乏動力，影響培訓(xùn)質(zhì)量[1]。這類問題引起的培訓(xùn)質(zhì)量下降不是僅靠理論及技能培訓(xùn)所能解決的，還需要輔以文化建設(shè)等軟實力手段，調(diào)動住院醫(yī)師內(nèi)在積極性，激發(fā)正能量、增強歸屬感，使其深刻認識到自己是醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的重要組成部分，為從事醫(yī)療工作而感到自豪，從而積極主動地參加培訓(xùn)，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

1 為何要進行住院醫(yī)師文化建設(shè)

文化是一個非常寬泛的概念，是一種社會現(xiàn)象，是人們長期創(chuàng)造形成的產(chǎn)物，同時又是一種歷史現(xiàn)象，是社會歷史的積淀物。心理學(xué)家榮格從心理學(xué)角度描述了文化具有“集體無意識”的特征[2]。因此，在群體中，文化雖不似法律嚴(yán)苛，卻具有強大的引導(dǎo)與軟性約束力作用。影響文化的因素很多，文化也是可改變、可塑造的。文化建設(shè)的概念早已深入人心，醫(yī)院文化建設(shè)也已越來越受重視，而且已成為醫(yī)院管理的一種理論與管理科學(xué)，是現(xiàn)代醫(yī)院管理理論體系的重要組成部分[3]，對住培制度的有效推行非常有意義。然而，在住培制度深入推進的現(xiàn)今，針對住院醫(yī)師這一特殊青年群體的文化建設(shè)仍未引起大部分培訓(xùn)部門及醫(yī)院的關(guān)注，鮮有相關(guān)報道。

1.1 住院醫(yī)師文化建設(shè)的作用 文化是一種軟實力[4]，在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境下，對住院醫(yī)師的成長與發(fā)展有著重要的影響作用。導(dǎo)向作用：潛移默化的引導(dǎo)住院醫(yī)師的價值觀；凝聚作用：促使住院醫(yī)師具有更強的歸屬感、責(zé)任感、使命感、自豪感；激勵作用：調(diào)動住院醫(yī)師內(nèi)在動力，營造積極向上的工作學(xué)習(xí)氛圍；約束作用：以柔性管理輔助剛性管理；美化作用；美化工作場所、工作本身及住院醫(yī)師自身；協(xié)調(diào)作用：創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關(guān)系、工作關(guān)系，有利部門之間、同事之間良好溝通。

1.2 住院醫(yī)師文化建設(shè)目標(biāo) 住院醫(yī)師文化建設(shè)應(yīng)在醫(yī)院文化基礎(chǔ)上，結(jié)合住院醫(yī)師年齡、文化基礎(chǔ)、工作特點、興趣點等特征，設(shè)立符合年輕住院醫(yī)師的文化建設(shè)目標(biāo)。住院醫(yī)師文化是住院醫(yī)師的共同價值觀、共同意識、思維方式、行為規(guī)范與準(zhǔn)則，因此住院醫(yī)師文化建設(shè)目標(biāo)是形成積極向上的住院醫(yī)師培訓(xùn)文化氛圍。

本院在“人道、博愛、奉獻”的紅十字精神、“厚德、仁術(shù)、創(chuàng)新、奉獻”的院訓(xùn)等醫(yī)院文化宗旨基礎(chǔ)上，提出住培文化的建設(shè)目標(biāo)為：自立自理、公益奉獻、團隊合作、開拓創(chuàng)新。

1.2.1 自立自理 剛?cè)朐旱淖≡横t(yī)師從學(xué)生身份轉(zhuǎn)為住院醫(yī)師身份，需要適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換，減少依賴性、提高主動性，逐漸成長為一名能獨立面對并解決問題的成熟醫(yī)師。因此，本院住院醫(yī)師文化建設(shè)目標(biāo)第一條便是自立自理，引導(dǎo)住院醫(yī)師自我管理，提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)工作的主動性。

1.2.2 公益奉獻 住院醫(yī)師從事崇高的醫(yī)務(wù)勞動，崇尚人道博愛與救死扶傷，提倡公益奉獻，創(chuàng)造有公益性與奉獻精神的文化氛圍，有助于提升住院醫(yī)師的人文素養(yǎng)，引導(dǎo)他們積極向上，提高他們工作和學(xué)習(xí)的積極性，并相互影響、相互促進。

1.2.3 團隊合作 醫(yī)療工作是一項團隊工作，團隊合作差，不僅事倍功半，還影響工作環(huán)境的和諧，甚至引起醫(yī)患誤解乃至矛盾糾紛，因此對年輕的住院醫(yī)師需要強調(diào)團隊合作。

1.2.4 開拓創(chuàng)新 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然已經(jīng)有了長足的進展，但也只是剛剛起步。醫(yī)療領(lǐng)域是一個等待不斷開拓創(chuàng)新的領(lǐng)域，需要年輕一代住院醫(yī)師在學(xué)習(xí)知識、掌握知識、運用知識的基礎(chǔ)上具備創(chuàng)造知識的意識與能力。因此，引導(dǎo)住院醫(yī)師開拓創(chuàng)新，可為醫(yī)療事業(yè)及住院醫(yī)師本人的長遠發(fā)展打下基礎(chǔ)。

2 住院醫(yī)師文化建設(shè)架構(gòu)

2.1 住院醫(yī)師文化建設(shè)管理架構(gòu) 狹隘、局限的文化建設(shè)容易被簡單等同于做一些文化活動。文化建設(shè)不僅需要有規(guī)劃，并且需要有持續(xù)性、漸進性，這需要醫(yī)院多部門緊密協(xié)調(diào)配合，認真設(shè)計、搭建文化建設(shè)的平臺。

醫(yī)院教育處、團委、工會、黨委等相關(guān)管理部門聯(lián)合成立了青年發(fā)展輔導(dǎo)工作室，資源共享、相互配合，共同搭建文化建設(shè)平臺，服務(wù)住院醫(yī)師。教育處為住院醫(yī)師文化建設(shè)牽頭部門，負責(zé)設(shè)計住院醫(yī)師文化建設(shè)方案，各部門根據(jù)文化建設(shè)方案積極配合協(xié)作，從住院醫(yī)師一入院便開始有意識地進行文化植入，并將文化熏陶貫穿整個培訓(xùn)過程。

2.2 學(xué)員自立與自我管理架構(gòu)-學(xué)員聯(lián)盟 住培學(xué)員聯(lián)盟就是學(xué)員自我管理的核心組織架構(gòu)。學(xué)員聯(lián)盟設(shè)置了學(xué)術(shù)部、宣傳部、文體部3個主要部門，同時整合了基地黨支部、基地團支部、基地工會，既有分工又有協(xié)作，由聯(lián)盟主席統(tǒng)一調(diào)配。同時，各個專業(yè)基地均有小組長擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員，學(xué)員聯(lián)盟是完全由住院醫(yī)師組成的核心團隊，又能與醫(yī)院文化建設(shè)管理部門順暢地溝通協(xié)作，有效地推動了文化建設(shè)的進程。住院醫(yī)師學(xué)員聯(lián)盟架構(gòu)，見圖1。

學(xué)員聯(lián)盟還參與醫(yī)院各項住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)活動，對醫(yī)院住培的實施與管理的順利推行起著不可估量的作用。（1）加強自我管理：學(xué)員自我管理效果及依從性好于自上而下的管理，學(xué)員聯(lián)盟參與制定的管理制度，可操作性和可執(zhí)行力更強。（2）參與教學(xué)監(jiān)管：包括參加相關(guān)教學(xué)會議、參與管理系統(tǒng)設(shè)計、也參與制度建設(shè)與完善。（3）評教評優(yōu)：學(xué)員聯(lián)盟是評選優(yōu)秀帶教老師及進行學(xué)科教學(xué)評估的主力軍。（4）參與教學(xué)組織工作：學(xué)員聯(lián)盟參與理論與技能教學(xué)組織工作，在參與過程中更容易發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師存在的普遍問題，有助學(xué)員自我反思并相互督促改進。（5）協(xié)助溝通：學(xué)員聯(lián)盟是學(xué)員與管理層之間溝通的橋梁，起到上傳下達的作用，也有助于管理層及時發(fā)現(xiàn)學(xué)員存在的問題，并幫助管理層共同解決問題，提高自我管理的能力，也增強了學(xué)員的凝聚力與歸屬感。（6）參與組織各類文化活動：學(xué)員是醫(yī)院文化活動的主要參與者，因此醫(yī)院盡量為學(xué)員提供自我發(fā)揮與創(chuàng)造的平臺，充分發(fā)揮學(xué)員的主觀能動性，將文化活動的重要組織任務(wù)交給學(xué)員聯(lián)盟，吸引更多的學(xué)員積極主動地參與醫(yī)院各項文化活動。此外，學(xué)員聯(lián)盟也為學(xué)員提供展示能力的平臺，為發(fā)掘優(yōu)秀綜合型人才做儲備。

圖1 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員聯(lián)盟架構(gòu)Figure 1 The framework of Huashan Hospital Fudan University alliance

3 住院醫(yī)師文化建設(shè)的執(zhí)行

文化的植入是潛移默化的，需要時間慢慢滲透、內(nèi)化。文化建設(shè)也需看準(zhǔn)時機，需要合適的載體。經(jīng)過多年不斷的探索，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院建立了一套住院醫(yī)師文化建設(shè)推行方案，見表1。

表1 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院住院醫(yī)師文化建設(shè)推行方案Table 1 Residency culture construction scheme of Huashan Hospital Fudan University

3.1 文化植入重要時機-崗前培訓(xùn) 文化植入需要契機，崗前培訓(xùn)是重要的文化意識植入時機。近年來住院醫(yī)師崗前培訓(xùn)普遍存在一些問題，其中包括以崗位技能培訓(xùn)為主，缺乏文化認同[5]。有效的崗前培訓(xùn)可以增加住院醫(yī)師對醫(yī)院的熟知度，堅定對基地的選擇，激發(fā)學(xué)習(xí)的熱情，同時體會到作為醫(yī)院一份子的責(zé)任，樹立為醫(yī)院、為患者服務(wù)的意識[5]。

經(jīng)過多年的探索與發(fā)展，本院建立了三級崗前培訓(xùn)制度：住院醫(yī)師需要接受醫(yī)院、專業(yè)基地、輪轉(zhuǎn)科室3個層面的崗前培訓(xùn)。

醫(yī)院崗前培訓(xùn)歷時2周，內(nèi)容涵蓋醫(yī)院文化背景、規(guī)章制度、個人發(fā)展、基本技能等。文化背景：醫(yī)院宗旨及文化、紅十字會簡介；規(guī)章制度：醫(yī)院質(zhì)量管理、患者安全及隱私保護、門急診流程、院感控制、突發(fā)事件應(yīng)急體系、消防安全、信息系統(tǒng)使用、疾病傳報、員工健康、員工權(quán)益；個人發(fā)展：學(xué)術(shù)規(guī)范及臨床倫理、青年醫(yī)師如何做科研、論文寫作技巧、職稱晉升及人才培養(yǎng)薪酬福利制度；住培相關(guān)及基本技能：住培相關(guān)政策解讀、心電圖及X片讀圖讀片技巧、精神病麻醉藥物使用、病史書寫、體格檢查、基本生命支持培訓(xùn)及考核等。

醫(yī)院崗前培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員再進入到本專業(yè)基地繼續(xù)培訓(xùn)，了解本專業(yè)基地的架構(gòu)，熟悉將來的帶教老師和培訓(xùn)環(huán)境，明確培訓(xùn)要求，傾聽既往培訓(xùn)學(xué)員的心得體會等，盡快融入基地文化。輪轉(zhuǎn)時，通過入科教育，了解輪轉(zhuǎn)科室的文化。如此細致的崗前培訓(xùn)，有效地幫助學(xué)員盡快適應(yīng)培訓(xùn)環(huán)境，并以積極向上的精神面貌投入培訓(xùn)學(xué)習(xí)中。

3.2 層次豐富的文化活動 文化建設(shè)需要層次豐富的文化活動作為載體，而且要有持續(xù)性。對住院醫(yī)師的文化教育，更應(yīng)側(cè)重于對文化的挖掘、傳承和發(fā)展，激發(fā)他們作為醫(yī)務(wù)人員的自豪感、榮譽感，激發(fā)他們的內(nèi)驅(qū)力。

3.2.1 多視角文化課程 醫(yī)院利用廣闊的文化課程平臺，為住院醫(yī)師提供豐富的精神食糧。醫(yī)院每年有大型學(xué)術(shù)文化節(jié)系列活動，引領(lǐng)年輕學(xué)子熱愛醫(yī)學(xué)、潛心做學(xué)問；定期開展各類人文課程，如對醫(yī)學(xué)前輩、國內(nèi)外文化名流的人文訪談，感悟他們言語中豐富的醫(yī)學(xué)道德思想和傳統(tǒng)人文醫(yī)學(xué)精神，也了解不同領(lǐng)域大師們的文化視野；心斧讀書會活動引導(dǎo)年輕人讀好書、分享好書，讀書節(jié)活動期間除了有大型書展，還可以和作家面對面品書；每月的人文講座內(nèi)容包羅萬象，包括生活、美學(xué)、音樂、藝術(shù)等方面，提高住院醫(yī)師人文素養(yǎng)。學(xué)員聯(lián)盟定期開展黨課，聽優(yōu)秀黨員老師講他們?nèi)绾纬蔀橐幻麅?yōu)秀的醫(yī)師，互動探討怎樣做一名優(yōu)秀的住院醫(yī)師。

3.2.2 公益活動 為培養(yǎng)住院醫(yī)師的社會責(zé)任感和公益奉獻精神，組織學(xué)員每月在門診舉辦“住院醫(yī)師健康講座”，為患者進行健康宣教；積極參加各類義診，并將急救知識普及宣講帶到基層、學(xué)校；學(xué)員積極加入中華骨髓庫，參與干細胞捐獻，并成功救治過配對患者；積極參加各類公益宣傳活動，比如器官移植公益宣教活動，以及其他各類志愿者服務(wù)項目。

3.2.3 人文探索 醫(yī)學(xué)人文教育在我國尚未得到足夠重視[6-8]，國外成熟的醫(yī)學(xué)教育體系非常重視醫(yī)學(xué)人文教育，有明確的人文培養(yǎng)目標(biāo)與考核目標(biāo)[9-10]，也在不斷摸索有效的人文教學(xué)方法與形式[11]。為提高住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，醫(yī)院除了安排各類人文課程，還鼓勵住院醫(yī)師主動探索醫(yī)學(xué)人文內(nèi)涵。比如醫(yī)學(xué)禮儀系列拍攝，住院醫(yī)師帶著問題采訪名師大家，根據(jù)醫(yī)學(xué)大師講述的醫(yī)學(xué)禮儀，剖析整理什么樣的著裝與儀態(tài)是恰當(dāng)?shù)摹⑹亲鹬鼗颊叩?。比如梳理教學(xué)查房、病例討論、手術(shù)、門診等醫(yī)療活動規(guī)范的模式與禮儀。如何在保證完成醫(yī)療、教學(xué)等活動的同時體現(xiàn)各級醫(yī)務(wù)人員間的相互尊重與對患者的關(guān)愛，體現(xiàn)對生命的敬畏與善待。這些以學(xué)員為主導(dǎo)的人文探索活動必然會大大提高住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

3.2.4 團隊活動 醫(yī)院為住院醫(yī)師提供了豐富多彩的文化娛樂活動，如形式多樣的戶外拓展活動，各類健身活動及運動會、風(fēng)尚大典、學(xué)員迎新晚會。這些活動每年按時舉行，活動由學(xué)員自己策劃、組織、落實，既陶冶情操、幫助解壓，又鍛煉了他們的綜合能力，也培養(yǎng)了學(xué)員的團隊合作能力。

醫(yī)院也組織各類技能大賽，在促進臨床技能水平提高的同時，也鍛煉了團隊合作能力。此外，技能大賽內(nèi)容加入了“醫(yī)患溝通”模塊，促進了住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的提高。

學(xué)員聯(lián)盟發(fā)揮自身作用定期開展團隊活動，如開展辯論大賽，激烈探討醫(yī)療行業(yè)中的常見現(xiàn)象，以辯促思，反思工作中是否有改進之處。

3.3 住院醫(yī)師人文素養(yǎng)的考評 住培除了注重知識與技能的考核，也應(yīng)該強調(diào)人文。本院在執(zhí)行住院醫(yī)師形成性評價時，已將人文納入每月住院醫(yī)師考評，考評內(nèi)容包括了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通、團隊合作與協(xié)調(diào)等人文素養(yǎng)，主要由帶教老師綜合當(dāng)月表現(xiàn)進行評分。

每個學(xué)年末優(yōu)秀住院醫(yī)師評選中，醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)占總評分20%，重點考察住院醫(yī)師是否有團隊意識、公益奉獻精神，是否有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。最終獲獎名單通過打擂臺的形式產(chǎn)生，這也是考察學(xué)員人文素養(yǎng)的一種形式。

但是，當(dāng)前對住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的考核還很粗放，存在缺乏核心指標(biāo)體系、考核內(nèi)容設(shè)置欠精細、評分指標(biāo)不夠標(biāo)準(zhǔn)化等問題。國內(nèi)文獻報道也較少，尚處于摸索階段，還有待深入探討研究[12]。

4 結(jié) 論

政府主導(dǎo)的住培工作已在全國推開，但還處于起步階段，目前培訓(xùn)管理的重點大多還在培訓(xùn)本身的執(zhí)行。雖然醫(yī)院文化建設(shè)已逐步引起人們的重視，但住院醫(yī)師文化建設(shè)尚未引起足夠關(guān)注，文化建設(shè)對住院醫(yī)師培訓(xùn)的正向促進作用還沒有被充分認識，鮮有相關(guān)文獻報道。

文化建設(shè)起效較慢、作用難以用數(shù)據(jù)體現(xiàn)、結(jié)果難以總結(jié)可能也是影響住院醫(yī)師文化建設(shè)發(fā)展的另一個原因。然而，文化建設(shè)潛移默化的強大力量卻不可忽視，尤其在現(xiàn)今住培制度推行前期，學(xué)員還存在歸屬感差、依從性弱的現(xiàn)狀下，文化建設(shè)意義重大，值得認真探討。探討如何利用文化建設(shè)激發(fā)住院醫(yī)師從事醫(yī)療工作的自豪感、榮譽感、使命感，調(diào)動其內(nèi)在學(xué)習(xí)培訓(xùn)動力，以最佳狀態(tài)投入日常工作和學(xué)習(xí)中，順利地完成培訓(xùn)，最終成為一名對國家對社會對人民有用的合格的住院醫(yī)師。