黃瑞濱，馬煥杰，許偉雄，黃旭璇，劉源

（汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院影像科，廣東 汕頭 515000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）是指醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓[1]。住培在醫(yī)學教育中具有重要的戰(zhàn)略地位[2]。放射科住培是提高影像專業(yè)住院醫(yī)師理論和實踐技能的必經(jīng)途徑，是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，嚴格規(guī)范的培訓制度將使受培訓者終身受益[3]。2013年國家衛(wèi)生計生委會等7部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》指出：到2015年各?。▍^(qū)、市）全面啟動住培工作。汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放射科從2003年開始承擔住培工作，2015年實施新體制下的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，在不斷完善及優(yōu)化住培管理、專業(yè)培訓等方面取得了一些成效。管理方面，結(jié)合不同層次、不同階段住院醫(yī)師實際情況設置不同輪轉(zhuǎn)方案，以達到最佳培訓效果；在專業(yè)培訓方面，應用多種不同教學方法如理論教學法、案例教學法等，調(diào)動住院醫(yī)師學習主動性和積極性；此外，還重視加強住院醫(yī)師的人文素養(yǎng)與職業(yè)道德方面的培訓，為住院醫(yī)師日后工作打下基礎?，F(xiàn)就該科住培的管理、專業(yè)培訓、考核與反饋以及需要改進之處淺談一些體會。

1 放射科住培的管理

1.1 機構(gòu)成員及職責 新體制下，本基地設置了基地負責人、教學主任、秘書和干事，成立住培管理及教學小組，負責管理帶教老師、住院醫(yī)師以及其他相關(guān)事務。管理及教學小組根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理平臺的帶教老師使用說明、科主任使用說明、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》總則對住院醫(yī)師以及基地主任和帶教老師進行認真宣教，提高住院醫(yī)師對畢業(yè)后再教育意義的認識，同時也提高科主任和帶教老師管理、帶教能力。該基地還利用微信平臺，建立教學小組、帶教老師、住院醫(yī)師微信群，加強管理者、師生之間互動與交流[4]。此外，科室還設置考核小組，成員包括：基地主任、教學主任、教學秘書、科室部門主任，專門負責不同屆、不同輪轉(zhuǎn)階段住院醫(yī)師的階段考核和結(jié)業(yè)考核?？傮w來說，所在基地在管理上認真負責，管理者、帶教老師工作職責明確，彼此積極配合，能依照細則很好執(zhí)行及完成各項事務。

1.2 科室輪轉(zhuǎn)安排 醫(yī)學影像學是一門十分注重實踐能力的專業(yè)，所以醫(yī)學影像專業(yè)住院醫(yī)師不能脫離科室的日常工作，這是住院醫(yī)師開始向正式醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要舉措。由于本院放射科的X線、CT、MR分開閱片，尚未實施以系統(tǒng)專業(yè)分組的閱片模式，故按《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》總則中的第2種方案進行輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)培訓項目中上機操作包含：掃描、胃腸造影、泌尿系造影、CT、MR上機、功能成像后處理等。具體輪轉(zhuǎn)安排，見表1。

表1 放射科住培輪轉(zhuǎn)安排Table 1 Rotation arrangements in radiology department

這種輪轉(zhuǎn)制度根據(jù)住院醫(yī)師不同階段進行設計安排，為不同階段住院醫(yī)師設立不同目標，有助于住院醫(yī)師更好完成多種不同技能培訓。住院醫(yī)師在診斷報告書寫、上機規(guī)范操作以及后處理、夜班急診危急值病例處理以及臨床科研思維訓練等能力均可得到一定程度提升。

2 放射科住培的專業(yè)培訓

2.1 豐富的教學活動 在專業(yè)知識培訓中，科室每周安排周一早晨1.5 h的專題講座學習，每周二、四、五1 h早晨讀片以及每周三早上進行的影像-病理科聯(lián)合疑難病例讀片、英文文獻學習等豐富多彩的教學活動，具體安排，見表2。每周的讀片會活動都要求住院醫(yī)師事先選擇好病例、仔細閱片，按照學術(shù)會議病例匯報的標準，從臨床、影像學診斷與鑒別診斷、病理等多個方面進行準備，同時結(jié)合所選病例參考多篇國內(nèi)外文獻，進行歸納和總結(jié)，制作PPT進行匯報，最后由指導老師點評和總結(jié)。此模式能很好訓練住院醫(yī)師隨訪病例、查找文獻、制作多媒體課件以及口頭表達能力，調(diào)動了住院醫(yī)師的積極性，鍛煉了分析診斷邏輯思維，為以后通過結(jié)業(yè)病例匯報考核項目打下堅實基礎[3，5-6]。每周的專題講座內(nèi)容豐富多樣，包括：常見、少見、罕見疾病的診斷及鑒別診斷、平時工作的經(jīng)驗總結(jié)、國內(nèi)外的科研進展等等[3，5-6]。這些講座有益于住院醫(yī)師進一步深入學習，拓展視野，提高對疾病的鑒別能力，并且可以學習高年資醫(yī)師課件制作、分析問題及講課的技巧。此外，每2～3個月科室會選派優(yōu)秀住院醫(yī)師在汕頭市醫(yī)學會放射專業(yè)委員會舉辦的市或粵東地區(qū)專業(yè)讀片會上發(fā)言及匯報病例，這能很好地鍛煉住院醫(yī)師的膽量、口頭表達能力，調(diào)動住院醫(yī)師積極性，加強本市不同基地住院醫(yī)師之間的交流學習。

隨著醫(yī)學發(fā)展，理論飛速更新，如何獲取國際最新醫(yī)學知識，英語是關(guān)鍵[7]。為鼓勵住院醫(yī)師學英語、用英語，掌握這把打開世界知識寶庫的鑰匙?？剖颐恐芤煌砩吓e辦英語文獻學習分享會，見表2。由住院醫(yī)師查找近3年內(nèi)的高水平影像雜志（如Radiographic、Radiology等雜志）的論著、綜述等文章，通過深入閱讀理解文獻，制作多媒體課件，然后在分享會上用英語進行口頭講演。通過英語文獻分享會，激發(fā)了住院醫(yī)師學習英語的熱情，增加了住院醫(yī)師專業(yè)的英文詞匯量，提升醫(yī)學影像專業(yè)英語口語表達能力，同時還可以通過學習文獻了解到不同疾病研究進展。

2.2 網(wǎng)絡化教學 新互聯(lián)網(wǎng)時代，網(wǎng)絡高速的發(fā)展給醫(yī)學繼續(xù)教育注入了新鮮活力，特別是醫(yī)學影像專業(yè)，當圖文傳輸變得方便快捷，以醫(yī)學圖像為主要診斷依據(jù)的醫(yī)學影像學遠程培訓，成為最大的受益者[8-10]?？剖页浞掷梦⑿牌脚_，組建了住院醫(yī)師、帶教老師微信群，創(chuàng)建“汕醫(yī)附一影像”微信公眾號，組建微信編輯團隊，師生可以通過微信平臺達到共享、交流、查閱文獻、書籍等資料，利用碎片化時間進行學習，非常便捷、有效。住院醫(yī)師不僅是接受者也是發(fā)布者，這不僅調(diào)動了學習的主動性，同時開闊了視野、積累了知識[4，10]。

2.3 人文關(guān)懷與職業(yè)道德培養(yǎng) 對于一名合格的醫(yī)師來說，高超的技術(shù)和高尚的醫(yī)德缺一不可，二者相輔相成，以后者為根本[7]?？剖乙笏嗅t(yī)師以身作則，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，為住院醫(yī)師做好榜樣?！按猴L化雨，潤物無聲”，通過耳濡目染，培養(yǎng)住院醫(yī)師以患者為中心，為患者及其家屬利益考慮，真誠耐心地與患者交流溝通，注重醫(yī)療過程中的隱私保護，為患者優(yōu)選檢查方法。另外，醫(yī)學影像學的特殊性還在于其在診療過程中會產(chǎn)生輻射，而具有輻射安全專業(yè)訓練的影像醫(yī)師自覺主動地為患者做好防護安全的工作，也成為其職業(yè)道德的重要組成部分[7]。因此，科室會組織住院醫(yī)師進行輻射安全、放射防護相關(guān)知識的講座學習，使其在工作中能從患者的利益出發(fā)做好放射防護。

表2 放射科教學活動安排Table 2 Teaching activity arrangement in radiology department

3 放射科住培的考核

為檢驗學習的效果，科室利用“問卷星”平臺制作試題，每周一晚上對上周的學習內(nèi)容進行考核。住院醫(yī)師通過掃描二維碼進行答題，實名提交，然后由教學小組統(tǒng)計成績并排名，對前五名的住院醫(yī)師公開表揚及給予小額微信紅包獎勵。住院醫(yī)師將壓力轉(zhuǎn)化為動力，改變學習態(tài)度，聽講座不敢開小差，課后注重復習，從而達到優(yōu)化學習效果的目的。此外，通過“問卷星”后臺統(tǒng)計數(shù)據(jù)，則有利于帶教老師更好地了解住院醫(yī)師掌握知識的情況，從而促進更加有效的教學指導。

針對階段考核與結(jié)業(yè)考核，科室建設了階段考核以及結(jié)業(yè)考核題庫，階段考核題庫包含不同階段考核試題，共12份。每份試題滿分100分，包括單選題、判斷題、名詞解釋、中英文翻譯、病例分析題，由教學小組抽題進行考核，低于70分視為考核不合格。結(jié)業(yè)考核題庫包括技能操作和病例分析兩部分，技能操作包括上消化道造影鋇餐檢查、子宮輸卵管造影、全消化道造影檢查、空氣灌腸、血管CTA（CT Angiography）重建、腦DTI（Diffusion Tensor Imaging）、H1-MRS(Hydrogen Magnetic Resonance Spectroscopy)重建和分析，并且每個項目提2～5個問題，病例分析包含呼吸、消化、骨骼肌、神經(jīng)、頭頸五官、泌尿生殖等系統(tǒng)不同疾病的臨床和影像閱片分析，共計24個題目，由省考官庫成員隨機抽取并監(jiān)考。以上嚴格的考核，促使住院醫(yī)師在平時輪轉(zhuǎn)能夠認真學習培訓細則要求掌握的知識和技能，為勝任結(jié)業(yè)后的工作打下了堅實基礎。

4 放射科住培的不足及改進措施

4.1 帶教老師業(yè)務水平不高 部分帶教老師業(yè)務水平不高，帶教技巧有所欠缺，部分講解內(nèi)容較粗淺，不夠深入，無法活躍課堂氣氛、調(diào)動住院醫(yī)師學習積極性。只有高水平的老師才能帶出高水平的學生，因此提高帶教老師的整體素質(zhì)也是提高培訓質(zhì)量的一個重要因素。所以，科室應當開展對帶教老師業(yè)務培訓，提高上課技巧及業(yè)務水平。另外，適當實施獎勵機制，提高帶教老師的積極性、熱情，提升自我教學技能。

4.2 教學任務安排不合理 由于科室安排的教學任務繁重以及存在不合理性，如同一住院醫(yī)師2次講座匯報或是病例匯報的時間間隔過短或每周考核內(nèi)容較多，可能會導致部分住院醫(yī)師產(chǎn)生惰性、甚至是抵觸情緒，出現(xiàn)住院醫(yī)師對匯報準備比較隨意、對待考核態(tài)度不積極的問題。這些都應該引起教學小組的重視，從而合理安排教學活動、輪轉(zhuǎn)計劃和設計更加有效的考核問卷[2-3]。

4.3 教學內(nèi)容欠缺 科室對于住院醫(yī)師的科研思維的培養(yǎng)和科研技能的訓練有所欠缺，如何培養(yǎng)住院醫(yī)師從臨床工作中運用科研思維，用科學的方法解決問題和指導臨床實踐，也是值得深入探討的。應多鼓勵和支持住院醫(yī)師參加省內(nèi)外各種大型學術(shù)活動，以拓寬視野。

4.4 住院醫(yī)師結(jié)業(yè)后隨訪調(diào)查不足 科室教學小組對結(jié)業(yè)后住院醫(yī)師的身心健康以及工作勝任能力情況的追蹤隨訪有待加強，應當重視這部分工作的開展，從而得到更加有效的反饋，促使基地不斷提升專業(yè)教學、臨床科研以及職業(yè)道德教育的能力。

強化住院醫(yī)師培訓是提高醫(yī)師素質(zhì)和水平的重要步驟[1-4，6]。筆者在輪轉(zhuǎn)學習的過程中收獲良多，本科室培養(yǎng)模式和方法積累了一定的經(jīng)驗，但仍有不足，需要教學小組及基地主任繼續(xù)深入探索，同時不斷聽取住院醫(yī)師的反饋意見與建議，學習國內(nèi)外先進的培訓理念和模式，不斷完善培養(yǎng)模式，培養(yǎng)出具有崗位勝任力的優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。