鄶大余，辛莘，高春霞，郭雅麗，姚玉霞，宋麗，羅偉，許文靜，李亞強(qiáng)，陳萬臣，徐寶宏

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 101149）

我國沿用“以學(xué)科為中心”醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式已有150多年，按照基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程和臨床實(shí)踐3個(gè)階段來培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生。直到1993年，在愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育會(huì)議上，多數(shù)專家肯定了“以器官系統(tǒng)為中心（Organ System Centered，OSC）”和“以問題為中心”的兩種教育模式[1-3]。2015年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院正式承載首都醫(yī)科大學(xué)“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以疾病為中心”教育教學(xué)改革任務(wù)，并同步推進(jìn)學(xué)科建設(shè)改革。以問題為基礎(chǔ)（Problem Based Learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)（Case Based Learning，CBL）[4]的教學(xué)模式已逐漸受到重視，開始成為醫(yī)學(xué)教育的主要方法[5-6]。在本院教育教學(xué)改革中，PBL和CBL教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)模式（Lecture Based Learning，LBL）是否更有效，值得我們?nèi)ヌ接憽?/p>

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取首都醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生（定向）共40名，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，包括試驗(yàn)班20人，普通班20人。兩組學(xué)生入學(xué)年齡（17～19歲）、高考成績（均達(dá)到本科一批分?jǐn)?shù)線）、高考生源（均來自北京地區(qū)）、學(xué)習(xí)環(huán)境、心理素質(zhì)無明顯差異，具有可比性。

1.2 研究方法 兩組均采用“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以疾病為中心”的整合課程教學(xué)，試驗(yàn)班采用PBL和CBL模式教學(xué)，普通班采用LBL模式教學(xué)。兩組擁有同樣的授課教師、授課內(nèi)容、授課教材，總學(xué)時(shí)數(shù)也相同。采用“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以疾病為中心”的消化系統(tǒng)疾病整合教學(xué)模式[7]，即打破原有消化疾病課程體系，以器官成章，以疾病分節(jié)。疾病描述以臨床思維為序，主要描述：消化系統(tǒng)疾病癥狀、體征、臨床檢查、臨床診斷、鑒別診斷、病因推斷、疾病機(jī)理、病理改變、治療原則、治療措施、康復(fù)措施、預(yù)后預(yù)防、研究進(jìn)展等，使醫(yī)學(xué)生在消化系統(tǒng)同一解剖、生理等基礎(chǔ)知識(shí)平臺(tái)上進(jìn)行臨床疾病的學(xué)習(xí)，形成消化系統(tǒng)疾病的臨床課程體系。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 理論考試 在課程結(jié)束后，按“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以疾病為中心”的整合課程進(jìn)行考試，由消化系統(tǒng)疾病教研組統(tǒng)一命題、統(tǒng)一閱卷，在同一時(shí)間考試，且監(jiān)考教師數(shù)量相同，以成績≥85分為優(yōu)秀。

1.3.2 臨床5站式考試 在課程結(jié)束后，消化系統(tǒng)疾病臨床能力統(tǒng)一采用生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段5站式考核[8]，即問診、查體、書寫病歷、輔助檢查、口試5項(xiàng)內(nèi)容；各站考核滿分為100分，總分為500分。由于5站式考試存在一定主觀性，由兩位老師打分，取平均值，最終折合100分計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；優(yōu)秀率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 理論考試 考試完成后，按照學(xué)校統(tǒng)一的評(píng)分細(xì)則閱卷評(píng)分。結(jié)果顯示：消化系統(tǒng)疾病考試成績?cè)囼?yàn)班與普通班無明顯差異，成績優(yōu)秀率試驗(yàn)班高于普通班（P＜0.05），見表1。

2.2 臨床5站式考核 在試驗(yàn)班與普通班生產(chǎn)實(shí)習(xí)結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行問診、查體、書寫病歷、輔助檢查、口試5項(xiàng)內(nèi)容考核，顯示試驗(yàn)班在問診、書寫病歷、輔助檢查及口試方面均優(yōu)于普通班（P＜0.05），在查體方面兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 理論考試成績和優(yōu)秀率Table 1 Scores of theoretical examination and excellence rates

表2 臨床5站式考核成績Table 2 Scores of clinical five-station assessment

3 討 論

目前，LBL存在著很多弊端，不能適應(yīng)新世紀(jì)新形勢(shì)下我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步的需求，為避免學(xué)科之間臨床知識(shí)的脫軌，使醫(yī)學(xué)知識(shí)整體化、系統(tǒng)化，從而形成新的教學(xué)模式與課程體系，逐步與國際上的醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)相接軌[9]，進(jìn)行教學(xué)改革迫在眉睫。近年來，本院正式承載首都醫(yī)科大學(xué)“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以疾病為中心”的教育教學(xué)改革任務(wù)，并同步推進(jìn)學(xué)科建設(shè)改革。此項(xiàng)改革是適應(yīng)醫(yī)療體制改革的需要，在臨床科室設(shè)置扁平化之后，建立“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以疾病為核心”的臨床學(xué)科體系，以學(xué)科建設(shè)固化醫(yī)改的體制成果，創(chuàng)新學(xué)院型醫(yī)院的新建設(shè)模式。在此項(xiàng)改革中本院同時(shí)負(fù)責(zé)落實(shí)新課程的改革，組建教師隊(duì)伍，實(shí)行主講教師負(fù)責(zé)制，全員動(dòng)員保障新教學(xué)運(yùn)行模式的實(shí)施。

PBL在醫(yī)學(xué)教育中特指以臨床問題為中心，組成討論學(xué)習(xí)小組，通過提問的方式激發(fā)學(xué)生的專業(yè)思維和學(xué)習(xí)興趣，教師引導(dǎo)與學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)相結(jié)合的教學(xué)模式。CBL是圍繞一定培訓(xùn)目的將真實(shí)情景加以典型化處理，形成供學(xué)生思考分析和決斷的案例，通過獨(dú)立研究和相互討論的方式提高學(xué)生分析和解決問題的能力。在新教學(xué)模式下，通過我們的教學(xué)實(shí)踐證明，PBL和CBL教學(xué)法相結(jié)合可以提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力。只強(qiáng)調(diào)知識(shí)點(diǎn)的掌握，或只重視臨床思維技巧的掌握，都不能培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)生。只有在教學(xué)中將理論知識(shí)融入臨床實(shí)踐，才能造就出同時(shí)具備臨床診治能力和科研發(fā)展?jié)撃艿尼t(yī)學(xué)人才，而PBL和CBL教學(xué)法正好起到了此作用。本研究證明，PBL和CBL教學(xué)法在理論考試優(yōu)秀率及臨床能力考核方面均優(yōu)于LBL。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生要做到消化系統(tǒng)疾病的準(zhǔn)確診斷，就必須掌握相關(guān)專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)，包括人體解剖和組織學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等，老師可以通過提問的方式回顧這些知識(shí)，并在實(shí)際案例講解中印證基礎(chǔ)理論，如消化性潰瘍的胃鏡及病理表現(xiàn)，使學(xué)生迅速調(diào)動(dòng)頭腦中的記憶，將系統(tǒng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容與案例相結(jié)合，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。本研究表明，PBL和CBL教學(xué)法在消化系統(tǒng)疾病教學(xué)改革中效果顯著。

實(shí)施PBL和CBL相結(jié)合的教學(xué)方法也存在一些問題，如加大老師的工作量，老師需要準(zhǔn)備問題和案例，需要一定的臨床積累，對(duì)老師的素質(zhì)有較高的要求，老師必須熟練掌握消化系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，善于且樂于從事教學(xué)工作；其次，問題庫和案例庫涉及面廣，對(duì)于臨床案例的全面性、基礎(chǔ)問題的新穎性等，均有待進(jìn)一步完善。

PBL和CBL教學(xué)法在消化系統(tǒng)疾病“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以疾病為中心”的教學(xué)改革中，對(duì)于提高學(xué)生的臨床能力有獨(dú)到之處，對(duì)于形成科學(xué)的臨床思維能力，建立循證醫(yī)學(xué)理念，強(qiáng)化實(shí)踐能力及終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)等方面意義重大。但是，由于消化系統(tǒng)疾病的特色，?？婆R床思維能力的進(jìn)一步提高仍然取決于專科知識(shí)的掌握和在實(shí)際工作中的積累。