張宇，時文珠，潘偉，杜威，沈浩，馮澤國

（解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心，北京 100853）

住院醫(yī)師的成長周期長、速度慢，培訓期間需要閱讀大量的基礎和臨床書籍，不斷練習臨床技能操作、強化臨床思維鍛煉，才能成長為合格的臨床醫(yī)師。ACGME[1-3]（Accreditation Council for Graduate Medical Education，美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會）提出合格的住院醫(yī)師應具備6大核心能力：患者照顧、醫(yī)學知識、以實踐為基礎的學習和提高、人際關系與溝通技巧、專業(yè)素養(yǎng)、以系統(tǒng)為基礎的實踐，并將6大能力作為考核住院醫(yī)師的標準。住院醫(yī)師學習壓力日漸繁重，如何在有限的時間內(nèi)提高住院醫(yī)師的學習效率，如何在培訓期間提高住院醫(yī)師素質(zhì)、表達能力，甚至教學能力，是擺在每位一線教育工作者面前的難題。住院醫(yī)師工作繁瑣，需要一種工具進行高效地管理，從而保障工作有條不紊地開展。

思維導圖（Mind Mapping）正是解決這些問題的一種新型的結(jié)構模式和思維方法，可以將學過的知識點進行綜合總結(jié)，形成個人特有的知識結(jié)構和思維模式。20世紀60年代英國人托尼?巴贊（Tony Buzan）發(fā)明了思維導圖，他根據(jù)達?芬奇手繪畫作的靈感，發(fā)現(xiàn)人類的思維特點呈放射性，進入大腦的各種信息、感覺、圖像都可作為一個思維分支，輸出每個具體物象時，也呈現(xiàn)出放射性的特點，當把進出入人腦的所有物象連接在一起便構成放射性立體結(jié)構。他通過運用色彩、圖畫、文字等各種形式來增強記憶效果，增強右腦的使用，提高學習效率。他曾把一群“失敗者”很快地變成好學生。醫(yī)學是較為傳統(tǒng)的學科，當今的教育模式專科分化過細，造成了醫(yī)學生學習到的知識碎片化、不系統(tǒng)的局面，如今已有很多的軟件可以進行思維導圖的制作。

因此，住院醫(yī)師在成長的過程[4-5]中需要思維導圖整合知識結(jié)構，不斷提高臨床技能水平，鍛煉臨床思維，提高表達能力，以便快速成長。

1 思維導圖簡介

思維導圖，又叫心智圖，是表達發(fā)射性思維的有效的圖形思維工具[6]，通過圖文并茂形式，把各級主題的邏輯關系用隸屬與層級圖表現(xiàn)出來，把主題關鍵詞與圖像、顏色等建立記憶鏈接，同時思維導圖是一種將放射性思考具體化的方法。思維導圖的原理和大腦構造有關，大腦的左右半球分工不同，左半球強調(diào)邏輯、語言等，而右半球擅長音樂、圖畫、想象等形象方面的處理，思維導圖正是通過多種顏色的線條組合、圖像的展現(xiàn)，倡導使用聯(lián)想和圖像進行連接，從而提高人們思維的效率和效果。

思維導圖特征：（1）主題集中：把集中討論的問題放在畫面的中間，所有的聯(lián)想、思維、分支都圍繞著主題進行?？梢酝瑫r制作不同主題的內(nèi)容，將每個主題進行連接，以便進行更好地組織知識結(jié)構，把所學的知識匯編成網(wǎng)。（2）主干發(fā)散：把與主題相關的主干內(nèi)容分散在主題周圍，也可稱為思維導圖的一級結(jié)構。主干內(nèi)容結(jié)構簡單，簡明扼要，過長的主題容易使人產(chǎn)生厭煩的情緒。（3）結(jié)構層次清晰：每個主題還可以細分出很多個子題，也可稱為思維導圖的二級結(jié)構。這樣就形成了層次、邏輯清楚分明的思維導圖，制作的過程中可將重要的主題放在靠中心位置，不重要的主題放在邊緣。（4）節(jié)點連接：一級結(jié)構和二級結(jié)構之間可通過思維的線索進行連接，也方便聯(lián)想和記憶。

2 思維導圖的作用

2.1 建立知識構架 知識的整體性對于年輕住院醫(yī)師的成長至關重要，好的知識結(jié)構和構架能幫助住院醫(yī)師建立對學科快速的整體了解，便于對知識的理解。住院醫(yī)師通過制作思維導圖，能將知識進行整體化的梳理，組織好知識結(jié)構，了解知識內(nèi)部的邏輯關系和層次，成倍提高學習效率和速度，便于今后進行進一步的學習，為今后的成長奠定堅實的基礎。

2.2 知識的整合與更新 住院醫(yī)師在制作思維導圖時并不是不經(jīng)思考，單純地把知識點按照一定的邏輯關系羅列在一起，而是對學過的知識點重新思考，然后整理、加工、整合，甚至創(chuàng)造，才能制作出一張合格的思維導圖。通過制作思維導圖不斷形成思路方法，這樣才能對知識點印象更深刻，也便于對知識的理解和記憶?；A知識對于年輕住院醫(yī)師的成長固然重要，但是僅僅有這些知識是不夠的，年輕住院醫(yī)師需要緊跟時代的步伐，學習新的知識，這讓本就不堪重負的住院醫(yī)師壓力倍增。隨著信息化時代的到來，住院醫(yī)師每天接收大量的知識信息，如何將這些信息進行進一步的深化理解和整合是關鍵，可以將學到的知識在原有的思維導圖上進行更新，豐富思維導圖的同時也增強了對知識的理解和認知。

2.3 高效的學習工具 如今，年輕的住院醫(yī)師面臨各種各樣的壓力，如基礎知識學習、臨床麻醉工作、知識更新，這種情況下需要有高效的學習工具來進行自我學習的管理。思維導圖正是這樣一種工具，在總結(jié)、更新知識的同時，也在復習學過的知識?！皩W而不思則罔”，沒有復習的知識很快便會忘記，住院醫(yī)師可以在制作思維導圖的過程中回憶曾經(jīng)學過的知識，從而達到邊學習邊復習的效果，達到知識點鞏固加深的目的。所以，學好、用好思維導圖可以幫住院醫(yī)師完成自我學習的管理，在實踐中學習、提高，不斷提高學習效率，從而減輕學業(yè)負擔。

2.4 培養(yǎng)正確的臨床思維 好的正確的臨床思維對于麻醉科住院醫(yī)師至關重要，住院醫(yī)師需要對麻醉過程中出現(xiàn)的特殊情況進行快速的判斷和處理，不恰當?shù)奶幚碛锌赡芤鸹颊叩牟涣挤磻踔敛涣碱A后。如低氧血癥的處理，在臨床過程中我們首先應該判斷是否為物理、機械等非病理生理因素（分泌物、痰液、導管打折）引起的低氧血癥，然后才是病理生理方面的因素（支氣管痙攣、氣胸、肺栓塞、呼吸功能不全等）。通過一個簡單的處理，即放置吸痰管吸引就可以排除一些非病理生理因素的干擾，而不是在沒有分析原因的情況下直接使用藥物處理支氣管痙攣。通過制作思維導圖，把可能引起低氧血癥的原因進行分析、整合、重新思考，然后針對原因進行進一步處理。在制作思維導圖的過程中鍛煉了臨床思維，把書本上的知識進行了再加工，提高了住院醫(yī)師對臨床知識的理解和把握。

2.5 提升師資教學能力 備課階段，帶教老師制作思維導圖，將知識點進行分析、思考、加工、創(chuàng)造；講課階段，帶教老師也在反復地使用、演練思維導圖，以便住院醫(yī)師更好的理解知識結(jié)構和知識點；授課后，帶教老師通過復習思維導圖使自己對知識的理解又加深一步。根據(jù)住院醫(yī)師的反饋，發(fā)現(xiàn)講課過程中出現(xiàn)的問題，改進授課方式，使住院醫(yī)師更容易、更簡單地理解、掌握知識點。

2.6 教學傳承 好的教學模式應該是鼓勵學生多思考，接受老師的觀點，通過認真思考、使用思維導圖，將學到的思考模式、知識用于臨床實踐中。帶教老師在傳授住院醫(yī)師知識的同時，也要注重人文關懷的培養(yǎng)和教學模式的傳承，當住院醫(yī)師也具備了同樣的素養(yǎng)和情懷，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）工作才能不斷地深化、發(fā)展，也只有這樣，才能源源不斷地為未來麻醉事業(yè)輸送更多優(yōu)秀的住院醫(yī)師。住院醫(yī)師教學內(nèi)容思維導圖，見圖1。

圖1 住院醫(yī)師教學內(nèi)容思維導圖Figure 1 The mind mapping of teaching content for residents

3 麻醉科住院醫(yī)師教學實踐中的探索

3.1 住院醫(yī)師培訓 過去的一年中，解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心組織了3次關于思維導圖學習的專題授課，為住院醫(yī)師分配不同專題，鼓勵大家嘗試應用思維導圖，并追蹤該專題的進展。住院醫(yī)師利用3個月的時間對專題進行了系統(tǒng)的學習，通過學習和制作思維導圖，加深了對該專題知識結(jié)構的理解、知識點的復習，并能對該專題進行知識點的歸納總結(jié)。完成思維導圖的住院醫(yī)師也能對該專題進行闡述和講解。住院醫(yī)師通過不斷復習思維導圖、整理臨床思路、強化對危機情況的認識和認知，對今后臨床診療中思維的培養(yǎng)大有裨益，減少對危機情況誤判的幾率，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者預后。目前，本科室30多名次住院醫(yī)師參與麻醉章節(jié)思維導圖制作，并將思維導圖構建成一個知識網(wǎng)絡，可以相互鏈接，實現(xiàn)資源共享，為住院醫(yī)師了解麻醉知識節(jié)省大量時間。培訓的住院醫(yī)師普遍對新的思維模式很感興趣，認為這種思維模式可以幫助他們快速梳理各類知識，也愿意將思維導圖應用于今后的臨床工作中，指導建立自己的知識體系。

3.2 輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓 每位輪轉(zhuǎn)醫(yī)師都抱著一定的學習目的進入麻醉科學習，我們有義務和責任使輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間能學有所獲，使住院醫(yī)師通過一個月左右的輪轉(zhuǎn)，掌握基本麻醉知識，一些簡單的氣道管理操作，從而為今后遇到氣管插管情況能果斷采取必要的措施，進行初級的氣道管理，為麻醉醫(yī)師爭取更多的時間搶救患者生命。在輪轉(zhuǎn)培訓的過程中，通過思維導圖，將所學的知識點連接成一條主線，結(jié)合輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的出科要求，通過帶教老師帶教，必要的課程學習完成輪轉(zhuǎn)期間的學習任務。絕大多住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，能夠切實感受到規(guī)范化的課程對于他們成長的重要性，學到了扎實的麻醉操作技術和簡單手術的麻醉管理，并且好的思維模式也使他們受益終身。

3.3 師資培養(yǎng) 在鼓勵住院醫(yī)師制作思維導圖的過程中，帶教老師應該起到表率作用，制作思維導圖、完善自我的知識結(jié)構，同時也可以用思維導圖來改善教學能力，在講解時能自覺地應用思維導圖模式進行教學，有助于語言表達的條理性和合理性，同時也便于住院醫(yī)師快速理解帶教老師的思路和方法。住培工作復雜，需要很多細致化的工作，在總結(jié)住培工作時，通過制作思維導圖，把繁瑣的住培工作整體化、條理化，更有助于住培工作有條不紊地開展。

3.4 住院醫(yī)師崗前培訓 時代的不斷發(fā)展對住院醫(yī)師提出了更高的要求，ACGME將溝通、交際能力考核提上日程。恰當?shù)?、合適的表達能拉近與患者的距離，改善醫(yī)患關系，不恰當?shù)恼Z言也能使醫(yī)患關系產(chǎn)生隔閡。2017年9月，對新入職人員進行崗前培訓，觀察思維導圖對住院醫(yī)師思維能力和表達能力的影響。將6名住院醫(yī)師隨機分為兩組：傳統(tǒng)學習方法組（3人）和思維導圖組（3人），利用25 min快速整理記憶《手術室應急手冊》[7]，然后隨機抽取一人進行5 min關于《手術室應急手冊》授課，結(jié)果發(fā)現(xiàn)思維導圖組的住院醫(yī)師能在帶教老師指導下，在有限的時間內(nèi)快速整理復雜信息，并對信息進行了分類和整理，利用團隊的協(xié)作共同完成思維導圖的制作，并且對思維導圖有一定的理解，能基本掌握《手術室應急手冊》框架結(jié)構，并能根據(jù)要求進行結(jié)構框架和部分細節(jié)內(nèi)容講解。傳統(tǒng)學習方法組住院醫(yī)師缺乏對整體內(nèi)容的掌握和了解，講解過程不夠系統(tǒng)。因此，思維導圖有助于提高住院醫(yī)師對知識信息的整理能力，有助于提高住院醫(yī)師思維能力和對知識理解力。

隨著深入制作思維導圖，可將麻醉整體知識進行系統(tǒng)整合，把麻醉學科所包含的內(nèi)容（臨床麻醉、重癥醫(yī)學、疼痛、麻醉基礎理論等）進行制作和總結(jié)，形成整體的知識架構和網(wǎng)絡，這樣才能建立好的學習思路，同時也為住院醫(yī)師建立知識體系奠定良好的基礎。

學習思維導圖是一種新的思維模式的探索，建立好的學習思路對于帶教老師和住院醫(yī)師都很重要。通過收集大家反饋的結(jié)果，總結(jié)制作過程中出現(xiàn)的問題，思考改進方法，相信住院醫(yī)師和帶教老師都能在學習的過程中，提高了自身的學習效率，改善師資教學能力，提高表達能力，從而達到“教學相長”的目的，共同做好麻醉科的住培工作。