鐘玉兵 周蘇君 張 云 張國強 馮加可 史 超 蔣顏材 金 晨

（宜興市人民醫(yī)院普外科 江蘇宜興 214200）

目前，腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)已經(jīng)成為結(jié)直腸癌的主流手術(shù)方式，但是仍然有些重要問題有待解決，譬如，術(shù)中如何對輔助切口進行有效保護。若切口保護欠佳，或?qū)?dǎo)致術(shù)后輔助切口感染和腫瘤種植概率高于傳統(tǒng)開放手術(shù)，有報道指出［1］，腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)治療結(jié)直腸癌的切口種植率達21%，而一次性手術(shù)切口固定器在術(shù)中的使用有效地降低了輔助切口感染及切口腫瘤種植的概率［2］。近年來，本科室在腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)過程中常規(guī)使用一次性手術(shù)切口固定器，獲得了前述效果的同時，通過在重建氣腹時對一次性手術(shù)切口固定器使用方法稍加改進，提升了手術(shù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2017年6于本院施行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)的65例患者為研究對象，均按照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求簽訂知情同意書并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。隨機將患者分為對照組（n=30）與觀察組（n=35），其中男性 34 例，女性31例；年齡 38歲至75歲，平均年齡（62.52±5.25）歲。具體腫瘤部位如下：盲腸癌6例，升結(jié)腸癌8例，結(jié)腸肝曲癌3例，橫結(jié)腸中段癌2例，結(jié)腸脾曲癌4例，降結(jié)腸癌5例，乙狀結(jié)腸癌12例，直腸中上段癌25例。65例患者均嚴格按照納入標準入組，具體納入標準如下：（1）無腹部手術(shù)病史；（2）入院時有腸鏡及病理檢查明確診斷；（3）為單發(fā)部位癌；（4）無遠處轉(zhuǎn)移；（5）無腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的禁忌癥。對于合并其他部位腫瘤需一并手術(shù)及有腹腔鏡手術(shù)禁忌癥的患者予以除外。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者在完成經(jīng)腹腔鏡腹腔內(nèi)擬切除腸段充分游離及淋巴結(jié)清掃后，選擇適宜位置做腹部輔助切口。切口均選擇延長放置鏡頭Trocar穿刺孔所形成的輔助切口，長度為4～6 cm（依據(jù)腫瘤大?。Ｔ谳o助切口內(nèi)置入一次性手術(shù)切口固定器（型號：TDQA-60/70-60/150；直徑：6 cm）。 該裝置由上下兩個橡膠環(huán)和連于兩環(huán)之間的硅膠薄膜組成，其中上方白色的為牽拉環(huán)，下方紫色的為固定環(huán)（如圖1所示），將下環(huán)置入腹腔內(nèi)切口下方，上環(huán)放置于切口上方，將上環(huán)向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)數(shù)周，一次性手術(shù)切口固定器牢固地固定在切口，將游離的擬切除腸段自切口拖出（如圖2所示）。完成腹腔外操作后，將一次性手術(shù)切口固定器取出，再將Trocar置入輔助切口一端，用巾鉗數(shù)把（5～6把）夾閉切口兩側(cè)的皮膚，臨時關(guān)閉切口重建氣腹。繼續(xù)完成后續(xù)的腹腔內(nèi)操作。

1.2.2 觀察組 患者使用新方法重建氣腹。重建氣腹前的操作同對照組，在完成腹腔外操作后，不去除一次性手術(shù)切口固定器，將一次性手術(shù)切口固定器的上環(huán)向外翻轉(zhuǎn)至完全恢復(fù)到原位，將Trocar置入一次性手術(shù)切口固定器中間，再用雙7號線自外側(cè)扎緊一次性手術(shù)切口固定器中間的薄膜與Trocar，然后再次將一次性手術(shù)切口固定器的上環(huán)向內(nèi)側(cè)反轉(zhuǎn)數(shù)周牢固固定，上環(huán)與輔助切口周圍皮膚緊密接觸（緊扣在皮膚上），以防止腹腔內(nèi)的氣體外漏，自Trocar再次充氣重建氣腹（如圖3所示）。繼續(xù)完成后續(xù)的腹腔鏡下觀察與操作。

圖1 一次性手術(shù)切口固定器

圖2 游離的擬切除腸段自切口拖出

圖3 一次性手術(shù)切口固定器緊密固定于腹壁

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量數(shù)據(jù)采用（）表示，組間比較采用t檢驗。以p＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 二次組織損傷 兩組操作均無明顯漏氣現(xiàn)象，手術(shù)操作過程順利。術(shù)中，對照組需用5～6把巾鉗夾住切口兩側(cè)的皮膚來臨時關(guān)閉切口，有二次組織損傷；觀察組不需要巾鉗夾閉輔助切口，避免了前述組織損傷。

2.2 重建氣腹耗時 對照組重建氣腹平均耗時為（80.53±5.23） s，觀察組為（50.93±4.51） s，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=24.506，P=0.007）。

2.3 重建氣腹后擦鏡次數(shù) 對照組重建氣腹后平均擦鏡次數(shù)為（5.54±1.64）s，觀察組為（1.50±0.50）s，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.646，P=0.002）。

3 討 論

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和推廣，腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，并成為治療結(jié)直腸癌的標準方案之一［3］。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕手術(shù)應(yīng)激、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短手術(shù)后的恢復(fù)時間及減輕對患者術(shù)后免疫功能和生理反應(yīng)的抑制［4-8］。

腹腔鏡下游離完擬切除腸段及淋巴組織清掃后，需要選擇在合適的部位做一個4～6 cm的輔助切口，并自輔助切口拖出擬切除的腸段，在完成切除及腹腔外的其它操作后再將保留腸段置入腹腔內(nèi)，根據(jù)術(shù)中無菌及腫瘤切除的無瘤原則，需要進行切口保護。據(jù)悉，目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院均已開始使用一次性手術(shù)切口固定器，生產(chǎn)廠家眾多但產(chǎn)品基本結(jié)構(gòu)相差無幾。使用一次性切口固定器有如下的優(yōu)點：（1）上環(huán)翻轉(zhuǎn)數(shù)圈后可以使固定器在切口上牢固固定及緊扣在皮膚上，可有效地防止腹腔外操作時的腸腔內(nèi)污染物及腫瘤組織污染切口，此外，良好的密閉性可有效地預(yù)防細菌污染及腫瘤細胞種植于切口；（2）一次性手術(shù)切口固定器中間的薄膜結(jié)構(gòu)因上環(huán)翻轉(zhuǎn)被拉緊后，由于自身的直徑及彈力能夠擴開切口，起到了腹壁拉鉤的作用，便于牽拉出游離的腸段；（3）其中間的薄膜結(jié)構(gòu)為光滑的硅膠，不易損傷切口組織，保護了切口。

完成腹腔外的操作后，需要重建氣腹完成后續(xù)的腹腔內(nèi)操作，如腹腔鏡下腸管吻合、腹腔內(nèi)沖洗，檢查、留置引流管等。據(jù)悉，目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院所采取的方法與本研究中對照組的做法相同，即將一次性手術(shù)切口固定器取出后將Trocar置入輔助切口一端，再用巾鉗數(shù)把（5～6把）夾閉切口兩側(cè)的皮膚來臨時關(guān)閉切口，這種做法造成了一定的切口組織損傷，且傷口的滲液會沿Trocar流向鏡頭，造成鏡頭的多次污染，需要反復(fù)擦拭鏡頭，影響了手術(shù)的連續(xù)性，延長了手術(shù)時間。本科室采取的新方法操作簡單、省時，最主要的是Trocar被固定在一次性手術(shù)切口固定器薄膜的中間，既對鏡身起到良好的支撐作用，也避免了切口滲液流向鏡頭而污染鏡頭?；诖?，認為本科室所采用的一次性手術(shù)切口固定器使用方法可令醫(yī)師及患者均獲益更多，是值得在臨床推廣使用的一種小技巧。

［1］LEE S W，GLEASON N R，BESSLER M，et al.Port site tumor recurrence rates in a murine model of laparoscopic splenectomy decreased with increased experience ［J］.Surg Endosc，2000，14（9）:805-811.

［2］唐紅，譚君.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中一次性切口保護器的效果分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（33）:4743-4745.

［3］鄭民華.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的現(xiàn)狀與展望［J］.中國實用外科雜志，2011，31（9）:841-843.

［4］GUILLOU P J， QUIRKE P，THORPE H， et a1.Short-term endpointsofconventionalversuslaparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer（MRC CLASICC trial）:multicentre， randomized controlled trial［J］.Lancet，2005，365（9472）:1718-1726.

［5］ PETER J， HEWET T， RANDALL A， et a1.Short-term outcomes of the australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and converntional open surgical treatments for colon cancer:the ALCCaS trial［J］.Ann Surg，2008，248（5）:728-738.

［6］ SIMON S M， JANET F Y， RAYMOND Y C， et a1.Laparoscopic-Asisted versus open abdominoperineal resection for low rectal cancer:a prospective randomized trial［J］.Ann Surg Oncol，2008，15（9）:2418-2425.

［7］王棟，杜長征，唐凌峰，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后住院期間腸梗阻的薈萃分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（12）:1071-1075.

［8］吳衛(wèi)，唐衛(wèi)中，龍陳艷.結(jié)直腸癌腹腔鏡圍手術(shù)期機體免疫生理變化研究［J］.結(jié)直腸肛門外科，2011，17（1）:11-14.