程先能 彭魯建 余自君 王 丁 張 雷 黃大春

（重慶市中醫(yī)院普外科 重慶 400011）

肛瘺是肛管或直腸與肛周組織皮膚形成的病理性管道，多因肛周膿腫破潰或手術(shù)切開引流引起，造成肛周瘙癢、疼痛或局部流膿。目前肛瘺手術(shù)干預(yù)療效肯定［1］，但因其特殊的發(fā)病部位，手術(shù)創(chuàng)面多為開放性，影響創(chuàng)面愈合。老年肛瘺患者因機(jī)體功能衰退，造成創(chuàng)面愈合延遲，影響術(shù)后生活質(zhì)量［2］。因而如何改善術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)效果成為肛瘺術(shù)后臨床關(guān)注重點(diǎn)。近年來有報(bào)道顯示中醫(yī)藥肛門熏洗劑的應(yīng)用有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但臨床報(bào)道不一［3-4］。本研究納入40例老年肛瘺患者作為研究對象，探討中藥肛門洗劑熏洗在肛瘺術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年9月至2017年9月本院80例老年肛瘺患者作為研究對象，隨機(jī)將患者分為兩組，每組各40例?；颊呔邮芨丿浨虚_掛線術(shù)，對照組術(shù)后常規(guī)高錳酸鉀熏洗，觀察組予肛門洗劑熏洗。所有患者均簽署知情同意書，此次研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)肛腸科常見病診療指南有關(guān)肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有惡性腫瘤、肛裂、混合痔等肛周其他疾病者；（2）肝腎功能嚴(yán)重不全者；（3）凝血功能障礙者。觀察組中男性 28 例，女性 12 例；平均（68.54±3.23）歲；單純性肛瘺 24例，復(fù)雜性肛瘺 16例；病程（1.87±0.59）年；手術(shù)創(chuàng)面面積 4～12 cm2，平均（8.27±3.45） cm2。 對照組男 31 例，女 9 例；平均（69.35±4.11）歲；單純性肛瘺 22 例，復(fù)雜性肛瘺 18 例；病程（2.12±0.74）年；創(chuàng)面面積 5～13 cm2，平均（8.41±3.38） cm2。 兩組患者性別、年齡、肛瘺類型、病程及創(chuàng)面面積差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 研究方法 兩組接受肛瘺切開掛線術(shù)，術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第3 d進(jìn)行常規(guī)抗生素預(yù)防感染，用涂有云南白藥膏的紗條換藥，2次/d，換藥前用0.5%甲硝唑溶液清洗創(chuàng)面，均在7～10 d時緊線。對照組術(shù)后第2 d起用1:5000濃度高錳酸鉀溶液先進(jìn)熏10 min，再坐浴 10～15 min/次，水溫 38～40 ℃，1 次/d，熏洗坐浴1 w。觀察組采用肛門洗劑熏洗，配方：黃芪20 g、當(dāng)歸 15 g、白及 15 g、乳香 15 g、沒藥 15 g、五味子15 g、苦參10 g、黃柏10 g。以800 mL水煎煮，取藥液500 mL，加入1000 mL清水，加熱，維持38～40℃，每日排便后清洗創(chuàng)面，熏洗10 min后坐浴10～15 min/次，1次/d，療程1 w。住院期間各指定1名家屬，由護(hù)理人員指導(dǎo)其中藥熏洗和坐浴的方法，對于住院時間不足1 w的患者出院后由患者家屬輔助進(jìn)行肛門熏洗和坐浴。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者住院時間，在術(shù)后4 w記錄療效［6］，治愈：癥狀體征消失，創(chuàng)面恢復(fù)正常；顯效：癥狀體征消失，創(chuàng)面面積縮小≥75%；有效：癥狀體征改善，25%≤創(chuàng)面面積縮?。?5%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。記錄兩組術(shù)后1 w時創(chuàng)面面積、創(chuàng)面滲液、切口疼痛及創(chuàng)面愈合時間，以創(chuàng)面最大長徑和寬徑計(jì)算創(chuàng)面面積，以視覺模擬評分法記錄術(shù)后疼痛，出院后每日通過電話隨訪，記錄創(chuàng)面愈合情況，以創(chuàng)面平整、創(chuàng)面無水腫和無分泌物，皮膚完全上皮化為愈合標(biāo)準(zhǔn)。無滲液=0分，滲透1塊紗布=2分，滲透2塊紗布 =4分，滲透3塊紗布 =6分。分別在術(shù)后1 d和術(shù)后1 w換藥時取創(chuàng)面肉芽組織1 cm×1 cm，石蠟切片，采用免疫組織化學(xué)SP法染色，將標(biāo)本脫蠟、水化，抗原修復(fù)后滴加創(chuàng)面血管內(nèi)皮細(xì)胞 生 長 因 子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）及VEGF受體2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR-2）一抗工作液，再滴加生物素化二抗工作液，以DAB顯色試劑盒顯色3～5 min，再用蘇木精復(fù)染3 min，常規(guī)脫水、封片。以染色黃色或棕黃色為陽性，在高倍鏡視野（×400）隨機(jī)取切片10個視野，每個視野計(jì)數(shù)100個細(xì)胞，計(jì)算陽性率，取平均值。

表2 兩組創(chuàng)面恢復(fù)效果比較（）

表2 兩組創(chuàng)面恢復(fù)效果比較（）

組別 創(chuàng)面面積/cm2 創(chuàng)面滲液評分/分 切口疼痛評分/分 創(chuàng)面愈合時間/d觀察組（n=40） 3.08±0.94 2.75±0.69 1.49±0.37 26.17±4.71對照組（n=40） 5.16±1.02 3.81±0.87 2.26±0.43 30.89±5.12 t 9.484 6.037 8.585 4.291 P 0.000 0.000 0.000 0.000

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組住院時間及療效比較 觀察組住院時間（6.21±1.35） d，對照組住院時間（7.06±1.49） d，兩組住院時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=2.674，P=0.009）。兩組術(shù)后4 w時總體療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見表 1。

表1 兩組療效比較［n（%）］

2.2 兩組創(chuàng)面恢復(fù)效果比較 觀察組術(shù)后1 w時創(chuàng)面面積、創(chuàng)面滲液及切口疼痛評分均優(yōu)于對照組（均p＜0.05），觀察組創(chuàng)面愈合時間短于對照組（p＜0.05）。 見表 2。

2.3 兩組生長因子水平比較 兩組術(shù)后1 w時VEGF和VEGFR-2水平均高于術(shù)后1 d（均p＜0.05），觀察組術(shù)后1 w時VEGF和VEGF-2水平均高于對照組（均p＜0.05）。見表3。

表3 兩組生長因子水平比較（%，）

表3 兩組生長因子水平比較（%，）

與術(shù)后1 d比較，*p＜0.05；與觀察組比較，#p＜0.05。

組別 時間 VEGF VEGFR-2觀察組（n=40） 術(shù)后 1 d 37.02±12.14 31.41±7.28術(shù)后 1 w 49.87±14.25* 47.92±10.15*對照組（n=40） 術(shù)后 1 d 35.64±7.84 33.25±8.79術(shù)后 1 w 42.01±11.78*# 41.33±9.14*#

3 討 論

切開掛線術(shù)對老年肛瘺患者機(jī)體造成不同程度創(chuàng)傷，但術(shù)后初期創(chuàng)面濕熱邪氣尚未全部消散，臨床多表現(xiàn)為正虛邪戀之證［7］。本研究選用補(bǔ)氣黃芪湯作為基本方進(jìn)行加減，用于術(shù)后肛門熏洗，達(dá)到養(yǎng)血補(bǔ)氣、燥濕清熱之功，促進(jìn)創(chuàng)面的早期愈合。補(bǔ)氣黃芪湯出自秦伯末《中醫(yī)臨證備要》，以黃芪為君，配伍當(dāng)歸，扶正補(bǔ)血，補(bǔ)中益氣，促進(jìn)肉芽組織血管和纖維細(xì)胞增生［8］，縮短創(chuàng)面愈合時間。本研究在此基礎(chǔ)上加用黃柏、苦參以清熱燥濕，現(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)苦參和黃柏有效成分苦參堿、鹽酸小檗堿等對金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌具有明顯的抑制作用，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)［9］，苦參還能提高細(xì)胞活性，促進(jìn)創(chuàng)面血管修復(fù)，而黃柏則具有收血管作用，降低血管通透性［10-11］，減少創(chuàng)面滲出。此外，本研究采用中藥熏洗的方法，先以蒸氣熏療，再通過藥液浸潤使藥物直接作用于患處，使療效更為顯著。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合經(jīng)歷局部炎癥反應(yīng)期、纖維增殖期及組織重塑期三個階段［12］，在術(shù)后1 w左右，肌成纖維細(xì)胞逐漸形成膠原纖維，是創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵時期，且肛瘺患者多在術(shù)后1 w時緊線［13］，故本研究以術(shù)后1 w作為時間點(diǎn)觀察兩組創(chuàng)面愈合效果，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后1 w時創(chuàng)面面積和滲液評分優(yōu)于對照組。另外，本研究還顯示觀察組術(shù)后疼痛較對照組減輕，這可能與乳香、沒藥行氣散瘀、消腫止痛作用有關(guān)［14］，提示肛瘺術(shù)后行中藥肛門熏洗能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善愈合質(zhì)量，但本研究顯示兩組手術(shù)療效無差異，提示中藥洗劑熏洗對改善手術(shù)療效作用有限。

肉芽組織中新生毛細(xì)血管生長情況是衡量創(chuàng)面修復(fù)效果的重要指標(biāo)，VEGF通過與血管內(nèi)皮細(xì)胞因子受體VEGFR-2結(jié)合，調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移及通透性改變過程，發(fā)揮促血管生長作用，既往已有報(bào)道顯示VEGF和VEGFR-2在細(xì)胞有絲分裂和創(chuàng)面修復(fù)中的作用［15-16］，本研究也顯示兩組術(shù)后1 w時VEGF和VEGFR-2水平較術(shù)后1 d時升高，提示VEGF和VEGFR-2可能也參與了肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合過程。本研究在觀察組中藥配方中加用白芨，該藥具有止血、消腫生肌作用，動物實(shí)驗(yàn)還顯示白芨可增加創(chuàng)面中巨噬細(xì)胞數(shù)量，增強(qiáng)NK細(xì)胞活性，進(jìn)而誘導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)因子表達(dá)［17］，促進(jìn) VEGF 釋放。

綜上所述，肛門洗劑熏洗用于老年肛瘺患者術(shù)后有利于縮短術(shù)后創(chuàng)面愈合時間，改善創(chuàng)面恢復(fù)效果，這可能與中藥熏洗療直達(dá)病所、調(diào)節(jié)VEGF和VEGFR-2生長因子水平有關(guān)。

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