徐峰立

(原陽(yáng)縣中醫(yī)院 普外科，河南 新鄉(xiāng) 453500)

急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)為普外科常見(jiàn)疾病，起病急，臨床主要表現(xiàn)為右上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，隨著老齡化加劇，老年AC患者逐漸增加[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有切口小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是現(xiàn)階段治療AC主要方案[2]。行腹腔鏡手術(shù)時(shí)建立氣腹的目的為獲得理想術(shù)野與操作空間，分為常規(guī)氣腹壓(13～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、低氣腹壓(4～10 mmHg)，不同氣腹壓力下手術(shù)效果不同[3]。本研究選取2017年9月至2019年9月原陽(yáng)縣中醫(yī)院收治的92例老年AC患者作為研究對(duì)象，比較常規(guī)氣腹壓LC術(shù)、低氣腹壓輔助懸吊式LC術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月至2019年9月原陽(yáng)縣中醫(yī)院收治的92例老年AC患者作為研究對(duì)象，根據(jù)氣腹壓分為常規(guī)氣腹壓組(n=45)與低氣腹壓組(n=47)。常規(guī)氣腹壓組接受常規(guī)氣腹壓LC術(shù)，低氣腹壓組接受低氣腹壓輔助懸吊式LC術(shù)。常規(guī)氣腹壓組女19例，男26例；年齡60～73歲，平均(66.78±3.07)歲；發(fā)作時(shí)間4～12 h，平均(7.93±1.82)h。低氣腹壓組女20例，男27例；年齡61～74歲，平均(67.24±3.11)歲；發(fā)作時(shí)間3～12 h，平均(7.45±1.86)h。兩組性別、年齡、發(fā)作時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)原陽(yáng)縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬簽署知情同意書；②符合2018年《急性膽囊炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[4]中AC診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)B超檢查確診。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有血液系統(tǒng)疾病、高血壓、冠心病、哮喘；②疑似膽囊癌；③肝膽管結(jié)石；④臨床資料不全。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1低氣腹壓組 接受低氣腹壓輔助懸吊式LC術(shù)，全身麻醉，取反屈氏位，采用套管針于臍孔穿刺10 mm，將腹腔鏡置入，于劍突下將1 mm克氏針橫行穿過(guò)皮下組織，鋼針兩端通過(guò)懸吊提拉裝置橫臂、馬蹄鏈與縱臂連接，固定于手術(shù)臺(tái)，提拉腹前壁，調(diào)整至合適提拉高度，利用腹腔鏡在劍突下方2 cm處穿刺10 mm作為主操作孔，在右腋前線和右鎖骨中線、肋緣下方3 cm處各穿刺5 mm，作為手術(shù)器械操作孔，建立低壓氣腹(6 mmHg)，以四孔法進(jìn)行LC術(shù)。

1.3.2常規(guī)氣腹壓組 接受常規(guī)氣腹壓LC術(shù)，全身麻醉，取反屈氏位，穿刺臍部建立氣腹，氣腹壓維持在13 mmHg，充氣速度為1～3 L·min-1，以四孔法行LC術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)比較兩組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 d視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)，用 0～10分表示疼痛程度，7～10分代表疼痛劇烈，難以忍受，4～6分代表疼痛尚能忍受，0～3分代表輕微疼痛，分值越高表明疼痛程度越高[5]。(3)比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 d簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)總評(píng)分，包括回憶力、注意力、計(jì)算力、記憶力等7個(gè)方面，總分0～30分，評(píng)分越高表明精神狀態(tài)越好[6]。(4)比較兩組氣腹前、氣腹后5 min、氣腹后20 min、氣腹放盡后5 min收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、心率(heart rate，HR)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)兩組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 SBP、HR兩組不同時(shí)間點(diǎn)SBP、HR的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氣腹前，兩組SBP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；氣腹后5 min、氣腹后20 min、氣腹放盡后5 min，低氣腹壓組SBP低于常規(guī)氣腹壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。氣腹后5 min，兩組HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；氣腹后20 min，低氣腹壓組HR低于常規(guī)氣腹壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；氣腹放盡后5 min，低氣腹壓組HR高于常規(guī)氣腹壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組SBP、HR比較

2.3 疼痛程度、精神狀態(tài)術(shù)前，兩組VAS、MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，低氣腹壓組VAS低于常規(guī)氣腹壓組，MMSE評(píng)分高于常規(guī)氣腹壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS、MMSE評(píng)分比較分)

3 討論

老年AC患者各器官功能減退，耐受力下降，傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)后易誘發(fā)水電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓、肺部感染等，隨著微創(chuàng)理念的深入，LC術(shù)逐漸在老年AC患者中得到廣泛應(yīng)用。常規(guī)LC術(shù)需建立13～15 mmHg二氧化碳?xì)飧梗杀ＷC術(shù)野清晰，提供較大手術(shù)操作空間，但會(huì)影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，不利于手術(shù)順利開展。

與常規(guī)氣腹壓LC術(shù)比較，低氣腹壓輔助懸吊式LC術(shù)優(yōu)勢(shì)如下：通過(guò)腹壁懸吊形成手術(shù)空間，與外界相通，使得腹內(nèi)壓、大氣壓相通，避免影響膈肌運(yùn)動(dòng)，減輕心血管壓力，降低對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的干擾，預(yù)防腹腔高壓造成的膈肌穿孔、皮下氣腫、氣胸、膈疝等并發(fā)癥[7]。郭潤(rùn)生等[8]研究指出，低氣腹壓輔助懸吊式LC術(shù)應(yīng)用于老年AC患者，與傳統(tǒng)氣腹LC術(shù)比較，手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，氣腹后5 min、氣腹后20 min、氣腹放盡后5 min，低氣腹壓組SBP低于常規(guī)氣腹壓組，氣腹后5 min，兩組HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣腹后20 min，低氣腹壓組HR低于常規(guī)氣腹壓組，氣腹放盡后5 min，低氣腹壓組HR高于常規(guī)氣腹壓組，提示低氣腹壓輔助懸吊式LC術(shù)對(duì)老年AC患者的循環(huán)功能影響小。原因可能為低氣腹壓懸吊式LC術(shù)降低二氧化碳?xì)飧箟海芙档蛯?duì)患者回心血量、靜脈回流量的影響，使血流動(dòng)力學(xué)變化幅度減小。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，低氣腹壓組VAS評(píng)分低于常規(guī)氣腹壓組，MMSE評(píng)分高于常規(guī)氣腹壓組，提示低氣腹壓輔助懸吊式LC術(shù)治療老年AC患者，在降低術(shù)后疼痛程度，改善認(rèn)知障礙方面具有優(yōu)勢(shì)。原因可能為高壓氣腹上抬膈肌，擴(kuò)張膈下穹窿，牽拉膈肌纖維，刺激膈神經(jīng)，產(chǎn)生反射性疼痛；老年患者受氣腹影響，易擾亂機(jī)體內(nèi)酸堿平衡，增加代謝產(chǎn)物，易損傷大腦，造成認(rèn)知障礙。同時(shí)，應(yīng)用低氣腹壓輔助懸吊式LC術(shù)需注意：(1)需足夠氣腹壓，若過(guò)小，則難以獲得理想術(shù)野，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；(2)懸吊僅能將前腹壁提起，未作用于大網(wǎng)膜、腸管，手術(shù)過(guò)程中大網(wǎng)膜、腸管可能影響手術(shù)視野，故對(duì)于肥胖患者需謹(jǐn)慎使用該術(shù)式。

綜上，低氣腹壓輔助懸吊式LC術(shù)治療老年AC患者，對(duì)循環(huán)功能影響小，可降低術(shù)后疼痛程度，改善認(rèn)知障礙。