姜 蘋(píng) 李 英 周瑞芝△

（內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 1放射科 2普外科 四川內(nèi)江 641000）

痔病在肛腸外科中比較常見(jiàn)，任何年齡段均可發(fā)病，臨床根據(jù)病灶部位不同將其分成外痔、內(nèi)痔、混合痔三種類(lèi)型，其中以混合痔最為復(fù)雜，處理難度最大［1］。重度混合痔是指內(nèi)痔分度為Ⅲ～Ⅳ度的混合痔患者，因病理解剖存在不可逆特征，保守治療未能取得理想療效，臨床主張通過(guò)手術(shù)切除病灶以減輕痛苦［2］。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for pro lapse and hemorrhoids，PPH）是治療重度混合痔的一種術(shù)式，已有研究證實(shí)［3-4］，該術(shù)式具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，但隨著開(kāi)展時(shí)間延長(zhǎng)，PPH術(shù)的缺陷也逐漸顯現(xiàn)，如術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其對(duì)嚴(yán)重外痔病患而言，二次手術(shù)率非常高。有研究提出［5］，通過(guò)對(duì)PPH術(shù)予以改良，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合小切口外痔剝除術(shù)治療，能使手術(shù)效果更好。鑒于此，本研究納入118例重度混合痔患者進(jìn)行研究，探討PPH術(shù)聯(lián)合小“V”切口外痔剝除術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2013年2月至2017年2月間收治的118例重度混合痔患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《痔臨床診治指南（2006 版）》［6］關(guān)于重度混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)痔分度為Ⅲ～Ⅳ度，臨床表現(xiàn)為痔核脫出、便血、肛門(mén)疼痛等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組（n=59）、對(duì)照組（n=59）。 對(duì)照組中男性36例，女性23例；年齡21～69歲，平均（39.46±12.91）歲；病程 2～7 年，平均（5.34±1.12）年；內(nèi)痔分度：Ⅲ度31例、Ⅳ度28例；臨床表現(xiàn)：疼痛59例、便血43例、溢液12例、腫脹45例。觀察組中男性 34例，女性 25例；年齡 19～68歲，平均（38.51±11.36）歲；病程 1～8 年，平均（5.41±1.67）年；內(nèi)痔分度：Ⅲ度30例、Ⅳ度29例；臨床表現(xiàn)：疼痛59例、便血41例、溢液15例、腫脹48例。兩組間一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）重度混合痔；（3）肛門(mén)功能、形態(tài)正常；（4）既往無(wú)肛門(mén)手術(shù)史；（5）精神狀態(tài)正常；（6）認(rèn)知功能、聽(tīng)力功能良好；（7）無(wú)手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠、哺乳期婦女；（2）合并直腸占位性病變、傳染性疾?。唬?）凝血功能異常；（4）合并心、肝、腎等器官功能的嚴(yán)重?fù)p害；（5）克羅恩病、結(jié)直腸癌變患者。

1.3 手術(shù)方法 兩組術(shù)前均完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，包括大便、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能等?；颊呷朐寒?dāng)天給予1粒復(fù)方角菜酸酯栓塞于肛門(mén)緩解不適，之后于術(shù)前8 h禁食、6 h禁水，術(shù)前將膀胱完全排空。

1.3.1 對(duì)照組 行PPH術(shù)，實(shí)施腰麻-硬膜外麻醉，取加強(qiáng)截石位，適度擴(kuò)肛，對(duì)痔核分布、大小等進(jìn)行觀察，并將擴(kuò)肛器置入、固定，明確齒狀線(xiàn)所在部位。按照痔核具體情況對(duì)荷包縫合予以設(shè)計(jì)，并對(duì)縫合深度進(jìn)行控制，采用食指確定縫合線(xiàn)是否收緊。將吻合器張開(kāi)，取適量液體石蠟于頂部均勻涂抹，使吻合器到達(dá)直腸，將荷包線(xiàn)收緊后打結(jié)。利用帶線(xiàn)器將結(jié)扎線(xiàn)引出，并按照順時(shí)針?lè)较虼偈刮呛掀餍o，壓迫30 s，然后啟動(dòng)保險(xiǎn)裝置，使吻合器松開(kāi)且撤除，術(shù)畢利用縫合線(xiàn)縫合止血。術(shù)后將擴(kuò)張器撤除，取凡士林砂條置于肛管。

1.3.2 觀察組 行PPH聯(lián)合小“V”切口外痔剝除術(shù)。麻醉方式及PPH術(shù)操作與對(duì)照組一致，在擴(kuò)張器撤除后，通過(guò)指檢明確有無(wú)吻合口狹窄。PPH術(shù)后將殘留外痔利用手術(shù)鉗夾住、提起，經(jīng)超聲刀行“V”型放射狀切口，內(nèi)端寬度較外痔基底部略小，剝除外痔并使其達(dá)齒狀線(xiàn)下方0.5 cm處，同時(shí)剝除增生組織，在操作過(guò)程中應(yīng)避免齒狀線(xiàn)被破壞。針對(duì)搏動(dòng)性出血患者采用可吸收線(xiàn)（3-0）縫合，便于止血。術(shù)后取1粒美辛唑酮栓塞于肛門(mén)。兩組患者術(shù)后均平臥6 h，之后予進(jìn)食流質(zhì)飲食，禁食辛辣、酸冷等刺激性食物，多食新鮮蔬菜、水果，每日飲用適量水，幫助排便，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)療效：參考上述提及的《痔臨床診治指南（2006 版）》［6］，治愈：肛門(mén)墜脹、異物脫出、大便出血等癥狀消失，痔核完全消除；顯效：肛門(mén)不適、局部出血等癥狀顯著改善，外痔基本消失；有效：患者臨床癥狀有所改善；無(wú)效：與治療前相較，患者癥狀無(wú)變化?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale/score，VAS）［7］， 分值范圍為 0～10分，疼痛程度劃分如下：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度，4～6為中度，7分以上為重度。分別于術(shù)后1 d、3 d及7 d進(jìn)行評(píng)估。（3）肛管直腸壓測(cè)定：分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月（創(chuàng)面恢復(fù)后）測(cè)定，工具為ZCJ-CⅡ型肛腸壓力檢測(cè)儀 （安徽微機(jī)所邁迪克電子公司），測(cè)定前將大便排空，選取屈膝屈髖位。操作人員正確連接所有部件，并取適量液體石蠟于儀器頂端涂抹，而后將其從肛門(mén)插入，到達(dá)直腸，分別測(cè)定肛管舒張壓、肛門(mén)靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓。（4）觀察兩組住院期間及術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料用 （）表示，組內(nèi)多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，采取 χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)療效比較 觀察組治療有效57例、總有效率為96.61%，對(duì)照組治療有效49例、總有效率為83.05%。觀察組總有效率高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)后1 d的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，兩組患者術(shù)后3 d評(píng)分均低于術(shù)后1 d，術(shù)后7 d評(píng)分低于術(shù)后1 d及術(shù)后3 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05）。術(shù)后7 d觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后的肛管直腸壓比較 兩組術(shù)前的肛管直腸壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月兩組肛管舒張壓下降，肛管最大收縮壓、肛管靜息壓、直腸靜息壓均上升，其中觀察組術(shù)后的肛管舒張壓、肛管最大收縮壓、肛管靜息壓與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05），對(duì)照組術(shù)后的肛管最大收縮壓、肛管靜息壓均高于術(shù)前 （均p＜0.05）。觀察組術(shù)后的肛管舒張壓低于對(duì)照組，肛管最大收縮壓高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05）。見(jiàn)表 3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 患者出院后每周電話(huà)隨訪1次，每月門(mén)診隨訪1次，隨訪至術(shù)后3個(gè)月，觀察患者住院期間和術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后尿潴留患者采用甲基硫酸新斯的明注射、熱敷膀胱區(qū)促進(jìn)排尿，肛門(mén)狹窄患者予以擴(kuò)肛治療后緩解。出血、水中均為輕度，未用藥物處理，癥狀在術(shù)后1～3 d內(nèi)自行緩解。術(shù)后3個(gè)月觀察組排便障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （p＜0.05），其他并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05）。 見(jiàn)表 4。

3 討 論

重度混合痔是處理難度非常大的一種痔病，傳統(tǒng)治療手術(shù)為外剝內(nèi)扎術(shù)，這種手術(shù)方式在單發(fā)痔核中效果顯著，但每次痔塊切除數(shù)量有限，最多不可超過(guò)3個(gè)，且需保留一定皮橋，術(shù)后肛門(mén)狹窄發(fā)生率高［8-9］。就重度混合痔而言，部分痔核分界并不明顯，傳統(tǒng)手術(shù)實(shí)施對(duì)肛管破壞性大，極易引起術(shù)后并發(fā)癥。隨著臨床治療技術(shù)的發(fā)展，PPH術(shù)被提出且逐漸應(yīng)用于痔治療。值得注意的是，PPH術(shù)也存在不足，研究表明［10］，與傳統(tǒng)痔切除術(shù)比較，PPH術(shù)再次手術(shù)率更高，除此之外，該術(shù)式未完全解決重度混合痔患者的痔核脫垂問(wèn)題。因外痔、內(nèi)痔病理基礎(chǔ)存在差異，PPH術(shù)僅能將內(nèi)痔問(wèn)題解決，易引起外痔殘留，增加肛門(mén)疼痛、水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11］。因此，臨床需采取有效措施合理清除外痔，避免外痔殘留發(fā)生。

表1 兩組手術(shù)療效比較［n（%）］

表2 兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d的VAS評(píng)分比較（分，）

表2 兩組術(shù)后1 d、3 d、7 d的VAS評(píng)分比較（分，）

與術(shù)后1 d比較，#p＜0.05；與術(shù)后3 d比較，△p＜0.05。

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d F P觀察組（n=59） 5.78±0.31 3.25±0.47# 1.08±0.97#△ 778.595 0.000對(duì)照組（n=59） 5.69±0.30 3.12±0.56# 2.06±1.39#△ 264.036 0.000 t 1.602 1.366 4.441 P 0.112 0.175 0.000

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后的肛管直腸壓比較（kPa，）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后的肛管直腸壓比較（kPa，）

與對(duì)照組比較，▲p＜0.05。

組別 時(shí)點(diǎn) 肛管舒張壓 肛管最大收縮壓 肛管靜息壓 直腸靜息壓觀察組（n=59） 術(shù)前 2.60±1.12 16.42±4.02 10.13±2.26 2.85±2.13術(shù)后 1個(gè)月 1.93±1.56▲ 19.56±2.68▲ 13.84±3.67 3.28±2.04 t 2.680 4.992 6.612 1.120 P 0.008 0.000 0.000 0.265對(duì)照組（n=59） 術(shù)前 2.61±1.15 16.39±4.05 10.16±2.21 2.86±2.15術(shù)后 1 個(gè)月 2.45±1.07 18.42±2.17 13.52±3.28 3.28±2.07 t 0.782 3.394 6.525 1.081 P 0.436 0.001 0.000 0.282

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

魏多剛等［12］認(rèn)為，PPH術(shù)在混合痔治療中具有較多優(yōu)勢(shì)，通過(guò)對(duì)其進(jìn)行改良，在此基礎(chǔ)上行小切口術(shù)剝除術(shù)不僅能達(dá)到消除外痔的目的，且可減少肛門(mén)功能損害。在本次研究中，術(shù)后1 d的VAS評(píng)分均較高，且術(shù)后疼痛受多種因素的影響，如創(chuàng)面感染、水腫、糞便刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等，而對(duì)單純行PPH術(shù)患者而言，在排便后可導(dǎo)致外痔遭到糞染刺激，亦會(huì)引起疼痛。觀察組在行PPH術(shù)后于距離肛緣1/2部位行“V”型切口，能及時(shí)將殘留外痔切除，彌補(bǔ)PPH術(shù)后肛門(mén)不平整的缺陷，手術(shù)療效肯定，此外，小“V”切口具有微創(chuàng)特征，能通過(guò)外力作用使切口自然對(duì)合，疼痛應(yīng)較輕［13］。而本研究中兩組術(shù)后1 d、3 d的VAS評(píng)分未見(jiàn)差異，觀察組術(shù)后7 d的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，考慮主要因?qū)φ战M對(duì)外痔處理不徹底導(dǎo)致外痔殘留，不僅對(duì)肛門(mén)美觀造成影響，而且容易引起水腫，加重疼痛。

肛管直腸壓是反映痔患者術(shù)后排便功能的重要指標(biāo)，因手術(shù)具有不同程度的創(chuàng)傷性，對(duì)其排便能力具有一定影響［14］。本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月肛管舒張壓下降且低于對(duì)照組，提示肛管反射抑制能力提高，而肛門(mén)最大收縮壓高于對(duì)照組，提示肛門(mén)應(yīng)激控制功能明顯提升。在PPH術(shù)后行小“V”切口術(shù)，不僅能及時(shí)清除外痔，而且可保證皮瓣對(duì)合準(zhǔn)確性，將痔灶完全剝離，術(shù)中可松解內(nèi)括約肌，對(duì)肛管直腸壓影響較小。

就兩組并發(fā)癥發(fā)生情況而言，觀察組排便障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，這與觀察組肛管直腸壓改善效果更優(yōu)有關(guān)。但有研究顯示［15］，PPH術(shù)后行小切口外痔剝除術(shù)的肛門(mén)狹窄發(fā)生率較高，本次研究未見(jiàn)這種現(xiàn)象，考慮可能是因操作過(guò)程中，手術(shù)操作者對(duì)荷包縫合深度控制較好，從而降低了肛門(mén)狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，PPH聯(lián)合小“V”切口外痔剝除術(shù)能有效改善重度混合痔患者的肛管直腸壓水平及減少排便障礙的發(fā)生，具有良好的臨床應(yīng)用效果。

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