姜鵬君 劉恒良 龔穎生 邵 明 霍 超 丘秀娟 馬國(guó)珍 彭 文△（深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院·深圳市第六人民醫(yī)院 肛腸外科 全科醫(yī)學(xué)科 廣東深圳 5805）

混合痔是肛腸科常見(jiàn)病，Ⅲ°以上混合痔患者痔核脫出，且伴有便血癥狀，其生理功能具有不可逆性損傷［1］，影響患者生活質(zhì)量。外剝內(nèi)扎術(shù)作為混合痔的常規(guī)治療方法，其手術(shù)療效已得到臨床公認(rèn)［2-3］，但術(shù)中對(duì)肛管、齒狀線(xiàn)及肛墊等組織的破壞，造成術(shù)后疼痛和并發(fā)癥高發(fā)生率［4］，因而如何改進(jìn)外剝內(nèi)扎術(shù)及促進(jìn)患者更好地康復(fù)成為臨床研究熱點(diǎn)。本院將低溫等離子刀技術(shù)應(yīng)用于外剝內(nèi)扎術(shù)，在促進(jìn)患者恢復(fù)中獲得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2017年4月至2017年12月于本院住院治療的100例混合痔患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各50例。觀察組中男性 28 例，女性 22 例；年齡（52.68±13.34）歲；病程（12.51±3.29）年；痔分度：Ⅲ°31 例，Ⅳ°19 例。 對(duì)照組中男性 24例，女性 26例；年齡（53.07±14.15）歲；病程（13.18±3.94）年；痔分度：Ⅲ°29 例，Ⅳ°21 例。兩組患者性別、年齡、病程及疾病分度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05）。此次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦2006版《痔臨床診治指南》有關(guān)混合痔Ⅲ°、Ⅳ°診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）年齡 18～70 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診手術(shù)患者；（2）合并有肛裂、肛瘺及肛周膿腫等其他肛腸疾病者；（3）嚴(yán)重的肝腎功能不全者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 患者取側(cè)臥位，以利多卡因15 mL、布比卡因5 mL加入生理鹽水20 mL，行肛周扇形注射浸潤(rùn)麻醉，起效后進(jìn)行充分?jǐn)U肛，暴露痔核，明確痔核位置和大小，用血管鉗鉗夾內(nèi)痔痔核基底隆起部的外1/3，在鉗夾端距齒狀線(xiàn)上0.5 cm處“回”字形縫扎，使兩痔核間保留1 cm黏膜橋。再連接低溫等離子刀系統(tǒng)，向外牽拉痔核，在內(nèi)痔對(duì)應(yīng)的外痔底端用低溫等離子刀向齒狀線(xiàn)方向做“V”字形切口，剝離靜脈叢、血栓及周?chē)Y(jié)締組織，至肛管后內(nèi)縮切口，用血管鉗鉗夾內(nèi)痔基底部分，“8”字縫合，打結(jié)，切除混合痔組織殘端，檢查創(chuàng)面，有搏動(dòng)性出血點(diǎn)時(shí)電凝止血，同法處理其他痔核，使結(jié)扎痔核不在同一水平面。檢查無(wú)出血后，塔形紗布加壓固定。

1.3.2 對(duì)照組 患者取左側(cè)臥位，麻醉方法同觀察組，常規(guī)肛周消毒，擴(kuò)肛暴露肛管，探明痔核位置和大小，內(nèi)痔處理同觀察組。用血管鉗提起外痔部分，用電刀做“V”字形切口，沿內(nèi)括約肌表面充分剝離皮下曲張靜脈和結(jié)締組織，修剪切口呈梭形，檢查創(chuàng)面，對(duì)搏動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血。同法處理其他痔核，使結(jié)扎痔核不處于同一平面。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后盡早恢復(fù)正常飲食，術(shù)后次日開(kāi)始在便后進(jìn)行高錳酸鉀溶液坐浴，15～30 min/次，2～3次/d，術(shù)后常規(guī)抗生素干預(yù)3 d，預(yù)防感染。術(shù)后輕度疼痛患者可進(jìn)行熱敷止痛，對(duì)于重度疼痛患者不能耐受者可給予口服布洛芬，0.2 g/次，3～4次/d，對(duì)于有Ⅱ度以上出血者，可縫扎出血點(diǎn)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間，以創(chuàng)面完全上皮化為愈合標(biāo)準(zhǔn)。（2）觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估［6］，Ⅰ度：0 分＜評(píng)分＜3 分，Ⅱ度：3 分≤評(píng)分＜7 分，Ⅲ度：評(píng)分≥7 分。 肛門(mén)狹窄［7］：Ⅰ度：有不適感，Ⅱ度：食指通過(guò)困難，排便需用力；Ⅲ度：排便困難，食指不能通過(guò)。術(shù)后出血［8］：Ⅰ度：便后帶血絲；Ⅱ度：便時(shí)帶有血塊或血液；Ⅲ度：便時(shí)帶血液，需臨床干預(yù)。肛緣水腫：Ⅰ度：水腫≤1/4圈肛周；Ⅱ度：1/4圈肛周＜水腫≤1/2圈肛周；Ⅲ度：水腫＞1/2圈肛周。 （3）在出院時(shí)觀察手術(shù)療效［9］，治愈：臨床癥狀和體征消失，痔核消失。有效：癥狀改善，痔核縮?。粺o(wú)效：臨床癥狀和痔核無(wú)顯著變化。（4）分別在術(shù)前1 d和術(shù)后1 w時(shí)取肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)干擾素-γ（INF-γ）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及白細(xì)胞介素-17（IL-17）水平，試驗(yàn)方法參照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行，試驗(yàn)操作由同一組檢驗(yàn)醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）或百分率［n（%）］表示，組間比較行χ2或連續(xù)性校正檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間、住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 恢復(fù)工作時(shí)間/d 住院時(shí)間/d 創(chuàng)面愈合時(shí)間/d觀察組（n=50） 32.87±4.05 7.23±2.05 7.64±1.33 5.89±1.26 14.57±2.23對(duì)照組（n=50） 34.05±3.37 13.18±1.92 9.05±1.46 6.52±1.54 17.39±3.17 t 1.584 14.979 5.048 2.239 5.145 P 0.117 0.000 0.000 0.027 0.000

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組共7例（14%）發(fā)生并發(fā)癥，其中5例肛緣水腫，3例伴有術(shù)后出血；另2例術(shù)后肛周疼痛，1例伴肛門(mén)狹窄。對(duì)照組16例（32%）發(fā)生并發(fā)癥，其中10例肛緣水腫，6例伴有術(shù)后出血；另6例術(shù)后疼痛，3例伴有肛門(mén)狹窄。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4.574，P=0.032），兩組術(shù)后疼痛、肛門(mén)狹窄、術(shù)后出血及肛緣水腫等并發(fā)癥嚴(yán)重程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)療效比較 兩組患者治愈率均達(dá)90%， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （校正 χ2=0.000，P=1.000），手術(shù)總體療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)療效比較［n（%）］

2.4 兩組炎性因子水平比較 兩組術(shù)后1 w時(shí)INF-γ、IL-17及IL-6水平較術(shù)前 1 d時(shí)水平均降低，觀察組術(shù)后1 w時(shí)各炎性因子水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討 論

Ⅲ～Ⅳ°混合痔是較嚴(yán)重的肛腸科疾病。外剝內(nèi)扎術(shù)基于靜脈曲張理論，在痔下皮膚與黏膜交界處做“V”字形切口，切除痔塊組織，進(jìn)而達(dá)到治療目的，長(zhǎng)期以來(lái)是治療混合痔的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［10］。本研究顯示兩組患者手術(shù)總體療效和術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治愈率均達(dá)90%，提示低溫等離子刀外剝內(nèi)扎術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)能可獲得滿(mǎn)意的臨床效果，且均具有較高的安全性。既往研究報(bào)道，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)對(duì)肛管齒狀線(xiàn)和肛墊等正常組織的破壞，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，并影響肛門(mén)功能的恢復(fù)［11］。低溫等離子技術(shù)是近年來(lái)用于臨床的新技術(shù)，通過(guò)在電極和組織間形成等離子薄層，在低溫下打開(kāi)細(xì)胞間分子結(jié)合鍵［12］，從而誘導(dǎo)靶細(xì)胞壞死，產(chǎn)生瘢痕收縮和組織皺縮消融效果。既往多將低溫等離子刀用于耳鼻喉科，獲得顯著療效［13-14］，但其在混合痔中的應(yīng)用相對(duì)少見(jiàn)。本研究將低溫等離子刀用于Ⅲ～Ⅳ°混合痔患者，發(fā)現(xiàn)其在促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)中的效果良好，提示其具有較好的應(yīng)用前景。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組并發(fā)癥嚴(yán)重程度無(wú)差異，可能與樣本量少有關(guān)。等離子體動(dòng)能低［15］，本研究中等離子刀溫度控制在70℃以下，低溫切割減少了對(duì)周?chē)つさ臓坷粌H能減輕術(shù)后疼痛，還能使創(chuàng)面盡量保持平整，預(yù)防肛緣黏膜水腫。低溫等離子刀混合痔切除術(shù)可邊切割邊止血，而無(wú)需過(guò)度分解粘連，何濤宏等［16］還認(rèn)為低溫等離子刀治療溫度低，組織反應(yīng)輕，有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低術(shù)中出血量，與本文結(jié)果相符。近年來(lái)研究顯示IL-17、IL-6及INF-γ炎性因子異常表達(dá)是痔發(fā)生發(fā)展的重要原因，IL-6與IL-17能抑制中性粒細(xì)胞凋亡，使炎癥呈進(jìn)行性發(fā)展，而INF-γ則可誘導(dǎo)一氧化氮合酶的合成分泌［17］，進(jìn)而促進(jìn)血管擴(kuò)張，加重炎癥反應(yīng)。本研究顯示觀察組術(shù)后IL-6、IL-17及INF-γ均低于對(duì)照組，提示接受低溫等離子刀外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的患者炎性反應(yīng)輕，更有利于患者術(shù)后創(chuàng)面愈合和早期恢復(fù)。本研究中觀察組仍有3例術(shù)后出血患者，可能是因術(shù)中過(guò)度使用等離子刀頭止血，損傷周?chē)M織所致。因而熟練掌握低溫等離子刀的有效切割范圍，避免切割過(guò)深對(duì)減少術(shù)后出血具有重要意義。此外，術(shù)中對(duì)于活動(dòng)性出血點(diǎn)，電凝處理后若仍有滲血，應(yīng)給予結(jié)扎處理，以防止術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性出血。

表4 兩組術(shù)后炎性因子比較（）

表4 兩組術(shù)后炎性因子比較（）

與術(shù)前1 d比較，*p＜0.05；與觀察組比較，#p＜0.05。

組別 時(shí)間 INF-γ/（ng/L） IL-17/（ng/mL） IL-6/（ng/L）觀察組（n=50） 術(shù)前 1 d 38.52±7.87 70.43±15.51 25.58±9.06術(shù)后 1 w 12.29±4.16* 36.02±10.16* 10.07±4.42*對(duì)照組（n=50） 術(shù)前 1 d 40.03±9.45 67.78±14.24 24.48±8.71術(shù)后 1 w 20.64±6.61*# 52.24±8.91*# 15.59±5.06*#

綜上所述，低溫等離子刀用于外剝內(nèi)扎術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ°混合痔能獲得滿(mǎn)意的手術(shù)療效，且有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。

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