彭逸潮 劉奕武 彭曉容

（普寧市人民醫(yī)院 1普外區(qū) 2影像科 廣東普寧 515300）

直腸黏膜脫垂指直腸黏膜層松弛下垂或脫出于肛門外，因該病缺乏特異性臨床癥狀，且多伴發(fā)肛周膿腫、痔、消化性潰瘍等其他肛腸疾病［1］，易造成漏診和誤診，延誤治療。手術(shù)干預(yù)是直腸黏膜脫垂重要的治療方法，吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù) （procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）直接切除多余直腸黏膜，其臨床療效肯定，已被廣泛報(bào)道［2-4］，但該術(shù)式術(shù)后有著較高的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。雖然近年來(lái)不乏改良PPH治療直腸黏膜脫垂的臨床研究報(bào)道［5-6］，但仍未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本院采用選擇性痔上黏膜切除 吻 合 術(shù) 36 （tissue selecting therapy stapler 36，TST36）術(shù)式，將大口徑吻合器用于環(huán)切術(shù)，收效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2016年3月至2017年10月80例直腸黏膜脫垂患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將患者分為兩組，各40例。觀察組男24例，女16例；年齡（50.17±13.34）歲；病程（8.44±3.15）年；脫垂深度（1.86±0.57）cm。對(duì)照組男23例，女17例；年齡（48.87±15.06）歲；病程（9.11±2.97）年；脫垂深度（1.91±0.62）cm。兩組患者性別、年齡、病程及脫垂深度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書(shū)，此次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）經(jīng)3個(gè)月保守治療無(wú)顯著效果；（3）既往無(wú)肛腸疾病手術(shù)病史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）肝腎功能嚴(yán)重不全者；（2）合并肛門松弛、肛門括約肌受損、肛周膿腫、肛瘺及盆腔炎患者；（3）合并凝血功能障礙或合并有惡性腫瘤者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 觀察組 觀察組行TST36治療。腰腧穴麻醉聯(lián)合靜脈全麻復(fù)合麻醉后，患者取膀胱截石位，進(jìn)行肛門指診，擴(kuò)肛3～5 min并置入肛管擴(kuò)張器，在3點(diǎn)位進(jìn)針，在齒狀線上3～4 cm處，在半弧形縫扎器引導(dǎo)下用可吸收線做單荷包縫合或多點(diǎn)傘狀縫合（1、3、5、7、9、11 點(diǎn)位），將釘鉆頭置于荷包線上，收緊并牽拉引線，打結(jié)，旋緊吻合器，擊發(fā)后保持60 s，緩慢取出吻合器，黏膜切除滿意后，檢查吻合口，發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)t給予“8”字縫合止血，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，在肛門內(nèi)放置栓劑，塔形加壓固定。

1.4.2 對(duì)照組 對(duì)照組行PPH治療。腰腧穴麻醉聯(lián)合靜脈全復(fù)合麻醉后，患者取膀胱截石位，沿肛管擴(kuò)張器置入肛鏡縫扎器，在齒狀線上3～5 min，3點(diǎn)位進(jìn)行直腸黏膜下層荷包縫合，對(duì)側(cè)9點(diǎn)位縫支持線1根，不打結(jié)，退出肛鏡縫扎器，將吻合器頭端納入荷包內(nèi)，收緊，旋緊吻合器，擊發(fā)吻合器，維持60 s后緩慢取出吻合器，檢查吻合口，止血，取出肛管吻合器，無(wú)松弛脫垂后，紗布加壓覆蓋。

1.5 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切除標(biāo)本質(zhì)量、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間等手術(shù)基本情況。在患者出院時(shí)評(píng)定療效［8］，痊愈：癥狀體征消失，肛門括約肌功能正常；顯效：癥狀體征消失，肛門括約功能改善；有效：癥狀體征及肛門括約功能均有所改善；無(wú)效：癥狀體征無(wú)變化。（2）住院期間記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥（肛門疼痛、肛門墜脹、直腸狹窄、肛門失禁），采用語(yǔ)言描述疼痛評(píng)分法（VRS）評(píng)估肛門疼痛嚴(yán)重程度［9］，0 度：無(wú)疼痛；Ⅰ度：有痛感，可耐受，不影響睡眠；Ⅱ度：疼痛明顯，影響睡眠，需止痛藥止痛；Ⅲ度：疼痛劇烈，伴有自主神經(jīng)功能紊亂，不能耐受，干擾睡眠和日常生活，需服用止痛藥。按Likert 4級(jí)評(píng)分法記錄術(shù)后肛門墜脹，0度：無(wú)墜脹感；Ⅰ度：需提醒可感到有墜脹感；Ⅱ度：有墜脹感，可耐受，不影響排便和日常生活；Ⅲ度：墜脹感明顯，影響日?；顒?dòng)。院外通過(guò)QQ咨詢、每周1次電話回訪及每1～2月入院復(fù)查等形式進(jìn)行隨訪，記錄術(shù)后2月復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)［10］：脫垂直腸黏膜松弛，長(zhǎng)度 3～6 cm，色淡紅，可見(jiàn)環(huán)形皺壁。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)基本情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組手術(shù)切除標(biāo)本質(zhì)量大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組療效比較 觀察組痊愈率高于對(duì)照組（χ2=4.267，P=0.039）， 觀察組總體療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 觀察組術(shù)后肛門墜脹情況優(yōu)于對(duì)照組（p＜0.05），兩組術(shù)后肛門疼痛情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），住院期間兩組均無(wú)直腸狹窄和肛門失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，見(jiàn)表3。觀察組術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組3例復(fù)發(fā)，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.263，P=0.608）。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較 （）

表1 兩組手術(shù)基本情況比較 （）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 手術(shù)切除標(biāo)本質(zhì)量/g 術(shù)后首次排氣時(shí)間/d 住院時(shí)間/d觀察組（n=40） 18.96±5.35 12.24±3.06 1.92±0.58 10.45±2.39對(duì)照組（n=40） 20.03±4.84 7.73±2.28 2.08±0.72 11.03±3.81 t 0.938 7.475 1.095 0.816 P 0.351 0.000 0.277 0.417

表2 兩組療效比較［n（%）］

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討 論

直腸和乙狀結(jié)腸套疊、附著點(diǎn)下拉是直腸黏膜脫垂的重要原因，另外括約肌松弛和直腸周圍間隙脂肪組織減少可增加脫垂風(fēng)險(xiǎn)［11］。PPH環(huán)狀切除直腸中下段至齒狀線上多余的直腸黏膜脫垂帶，保留正常生理解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而恢復(fù)直腸順應(yīng)性，以消除臨床癥狀，其臨床療效已被證實(shí)［12-14］。但近年來(lái)有報(bào)道顯示常規(guī)PPH吻合器直徑較小，限制了手術(shù)切除的空間，造成手術(shù)切除不徹底。另外接受手術(shù)時(shí)直腸已多有膨大、容積增加及肌層變薄等變化［15-16］，導(dǎo)致直腸黏膜不能完全切除，成為術(shù)后復(fù)發(fā)的誘因。

本研究中觀察組患者采用TST36術(shù)式進(jìn)行治療，將吻合器直徑擴(kuò)大至36mm，這改變了結(jié)構(gòu)視角，使釘窗容積顯著增加，為全層切除創(chuàng)造了條件。阮寧等［17］認(rèn)為TST36吻合器手感和視野較常規(guī)PPH得到顯著改善，能徹底切除多余組織黏膜標(biāo)本，本研究也顯示觀察組切除標(biāo)本質(zhì)量大于對(duì)照組，且術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)病例，但兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量小和隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

TST36術(shù)式全環(huán)切除多余黏膜，增加了腸管張力和對(duì)黏膜層固定力量［18］，有利于減少術(shù)中出血，改善術(shù)后肛門墜脹。另外，TST36較PPH減少了鈦釘數(shù)量，有助于防止術(shù)后出現(xiàn)環(huán)形瘢痕，進(jìn)而減輕肛門墜脹感。本研究結(jié)果也顯示觀察組術(shù)后肛門墜脹較PPH組減輕，與上述觀點(diǎn)相符。另外，TST36做全環(huán)形切除以保障提吊效果，與PPH相似，故兩組術(shù)后疼痛情況無(wú)差異。但TST36術(shù)式較為復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，荷包縫合高度和深度是保障手術(shù)療效的關(guān)鍵，筆者認(rèn)為縫合高度以在齒狀線上3～4 cm時(shí)的懸吊牽引力度、深度以黏膜下層為佳，以確保黏膜下層和肌層吻合，防止切除過(guò)度，導(dǎo)致直腸陰道瘺的形成和穿孔風(fēng)險(xiǎn)［19］。此外，本研究樣本量小，且隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期恢復(fù)效果仍有待觀察。

綜上所述，與PPH相比，TST36治療直腸黏膜脫垂總體療效更優(yōu)，有助于獲得更大的標(biāo)本切除質(zhì)量及降低術(shù)后肛門墜脹發(fā)生率。

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