符盛花 陳茹妹

（1臨高縣人民醫(yī)院手術(shù)室 海南臨高 571800；2海南省人民醫(yī)院手術(shù)室 海南?？?570311）

隨著腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的進(jìn)步，其在臨床的應(yīng)用率得到顯著提高，在治療直腸癌中的安全性和有效性也得到證實(shí)［1-2］。但近年來有報(bào)道顯示因術(shù)中操作不當(dāng)所致的腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性擴(kuò)散成為導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)和影響生活質(zhì)量的重要因素［3］。無瘤護(hù)理技術(shù)是指以減少和防止腫瘤細(xì)胞脫落、種植為目的的護(hù)理措施，既往已有關(guān)于無瘤護(hù)理在結(jié)直腸癌中應(yīng)用的報(bào)道［4］。為進(jìn)一步探討無瘤護(hù)理技術(shù)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中配合的應(yīng)用效果，本院自2012年開展腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中無瘤護(hù)理配合，獲得一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2012年2月至2014年2月本院120例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組各60例。觀察組中男性34例，女性 26 例；年齡（43.28±15.16）歲；參照 AJCC 第7版腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)［5］，術(shù)前腫瘤分期：Ⅰ期 14例，Ⅱ期28例，Ⅲ期18例；腫瘤分化程度：高分化24例，中分化20例，低分化16例；病理類型：腺癌58例，未分化癌2例；腫瘤距肛緣距離（8.05±3.27）cm。對(duì)照組中男性 38例，女性 22例；年齡（45.13±14.89）歲；術(shù)前腫瘤分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期30例，Ⅲ期18例；分化程度：高分化30例，中分化22例，低分化8例；病理類型：腺癌58例，未分化癌2例；腫瘤距肛緣距離（7.92±3.16）cm。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、分期及分化程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)術(shù)前活組織病理檢查確診為直腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛器官浸潤；（2）精神障礙者。（3）有腹腔鏡手術(shù)史或合并有其他惡性腫瘤。

1.3 術(shù)中護(hù)理技術(shù)配合

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)前由病房護(hù)士向患者講授手術(shù)過程，利用視頻資料介紹手術(shù)過程，并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，術(shù)前常規(guī)灌腸備皮和手術(shù)室準(zhǔn)備。其他根據(jù)指南意見進(jìn)行常規(guī)配合［6］，包括協(xié)助醫(yī)師建立靜脈通道，進(jìn)行氣管插管全麻，為醫(yī)師準(zhǔn)備和遞送穿刺器、超聲刀、吻合器等手術(shù)器械，根據(jù)醫(yī)囑通過靜脈給藥，整理清潔手術(shù)室器具。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理配合基礎(chǔ)上更注重術(shù)中無瘤護(hù)理配合，器械護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備齊全器械、敷料及無瘤技術(shù)相關(guān)物品（無菌切口保護(hù)套、腫瘤表面封閉膠等），氯已定溶液加溫至38～42℃，建立起瘤區(qū)、無瘤區(qū)。具體內(nèi)容：①腫瘤切割前準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備可進(jìn)行口服導(dǎo)瀉：術(shù)前1 d下午13:00口服25%硫酸鎂液100 mL，14:00口服2000 mL糖鹽水，避免插入肛管灌腸。手術(shù)開始，術(shù)區(qū)皮膚消毒準(zhǔn)備時(shí)動(dòng)作輕柔防止擦傷皮膚，采用一次性腔鏡穿刺器建立氣腹，穿刺建立氣腹時(shí)避免穿刺孔滑脫，若發(fā)現(xiàn)腹水時(shí)護(hù)士及時(shí)給醫(yī)師遞送吸引桿將腹水吸盡，操作中要盡量減少對(duì)腫瘤組織的擠壓。②腫瘤病灶切除：器械護(hù)士要及時(shí)為醫(yī)師遞送超聲刀和結(jié)扎鉗，在系膜游離時(shí)和淋巴結(jié)清掃后應(yīng)用彎盤傳遞，避免直接接觸腫瘤病灶和淋巴結(jié)。裸化腸管完成后應(yīng)用0.1%洗必泰溶液沖洗直腸腔，及時(shí)為醫(yī)師遞送直線切割閉合器和管狀吻合器，在切口下放置無菌巾，隔離腫瘤。③切口和盆腔保護(hù)：切斷腸管后護(hù)士即刻用碘伏消毒腫瘤腸管殘端，以塑料膜保護(hù)，防止腫瘤病灶直接接觸皮膚，嚴(yán)禁已污染器具接觸正常組織。標(biāo)本取出前用保護(hù)膜保護(hù)切口，吻合后排盡CO2，拔除套管，用滅菌注射用水沖洗手術(shù)視野，再用0.45%的低滲鹽水浸泡、沖洗盆腔。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 淋巴結(jié)清掃數(shù)/枚 住院時(shí)間/d觀察組（n=60） 156.93±40.14 146.72±16.67 16.47±3.51 9.61±3.34對(duì)照組（n=60） 164.72±38.51 150.13±20.32 17.22±2.98 10.38±2.85 t 1.085 1.005 1.262 1.358 P 0.280 0.317 0.210 0.177

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

圖1 兩組術(shù)后3年無事件生存率比較

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)及住院時(shí)間等基本情況，記錄術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組患者術(shù)中腫瘤細(xì)胞種植率。脫落腫瘤細(xì)胞尋找方法：術(shù)中在切除腫瘤病灶并止血滿意后用生理鹽水300～500 mL沖洗腹腔，沖洗時(shí)可用無齒鑷輕輕攪動(dòng)，沖洗完成后即可將沖洗液收集。將收集的沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查：用離心機(jī)以3000 r/min離心15 min，取沉淀涂片，95%乙醇固定，HE染色，在光學(xué)顯微鏡下尋找脫落的癌細(xì)胞。腫瘤癌細(xì)胞判斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：細(xì)胞形態(tài)異常，表現(xiàn)為細(xì)胞核不規(guī)則，出現(xiàn)空泡胞漿或胞漿異常增多，核仁體積增大或有多個(gè)核仁；核染色質(zhì)增多，細(xì)胞排列紊亂。出院后電話隨訪，每月2次，了解患者院外生存情況，若發(fā)現(xiàn)會(huì)陰疼痛、便秘、觸及硬塊、便血等疑似復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癥狀時(shí)囑患者及時(shí)入院復(fù)診，無特殊情況則每3至6個(gè)月入院復(fù)診1次。入院后進(jìn)行MRI檢查，判斷腫瘤局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況，以術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及切口種植為不良事件，記錄兩組術(shù)后3年無事件生存情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)；術(shù)后不良事件發(fā)生情況采用Kaplan Meier生存曲線描述，組間比較行Log-rank檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組均未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹病例，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)中腫瘤種植率和術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較觀察組腹腔和盆腔沖洗液中未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞種植，對(duì)照組發(fā)現(xiàn)6例腫瘤細(xì)胞種植，種植率10.00%，兩組腹腔腫瘤細(xì)胞種植率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （校正χ2=4.386，P=0.036）。觀察組1例失訪，術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例，不良事件發(fā)生率為5.0%；對(duì)照組1例因交通事故于出院后4個(gè)月時(shí)意外死亡，作為刪失處理，2例失訪，8例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例切口種植，不良事件發(fā)生率為15.00%。兩組術(shù)后3年無事件生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank χ2=3.338，P=0.068）。見圖1。

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已逐漸在臨床推廣，手術(shù)療效也得到肯定［8-10］，但直腸癌腫瘤細(xì)胞侵襲性強(qiáng)，術(shù)中操作不當(dāng)易造成腫瘤細(xì)胞的醫(yī)源性擴(kuò)散，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率增加，影響遠(yuǎn)期預(yù)后［11］。術(shù)中無瘤護(hù)理技術(shù)配合通過改善護(hù)理操作，有望降低術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［12］。本次研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)中腹腔腫瘤細(xì)胞種植率更低，提示無瘤護(hù)理技術(shù)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)配合中具有良好的應(yīng)用前景和臨床價(jià)值。

術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)避免插入肛管灌洗和擦傷皮膚，這有助于減輕局部摩擦，防止術(shù)中腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液和淋巴，降低術(shù)中腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)?；颊呤中g(shù)開始后，在常規(guī)手術(shù)配合的基礎(chǔ)上對(duì)手術(shù)各環(huán)節(jié)操作進(jìn)行改良以提高護(hù)理質(zhì)量。氣腹為直腸癌根治術(shù)創(chuàng)造了有利的操作空間，但既往有報(bào)道顯示氣腹條件下腫瘤細(xì)胞種植的風(fēng)險(xiǎn)是無氣腹時(shí)的3倍［13］。對(duì)此，在腫瘤切除前采用一次性腔鏡穿刺器建立氣腹，一次性腔鏡穿刺器里無器械時(shí)密封系統(tǒng)仍然保持充氣狀態(tài)，避免了漏氣的發(fā)生，進(jìn)而防止“噴霧作用”所致的癌細(xì)胞種植［14］。另外，在游離操作前連接輸血器管路，用于術(shù)中排氣，避免術(shù)中超聲刀游離操作時(shí)產(chǎn)生的水霧對(duì)手術(shù)視野的影響，有助于準(zhǔn)確處理腫瘤病灶，防止過度擠壓腫瘤。其次，因腫瘤細(xì)胞突破漿膜使癌細(xì)胞擴(kuò)散至局部甚至全腹壁層和臟層腹膜［15-16］將顯著增加術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)中采取盡早吸盡腹水，并封閉腫瘤漿膜面的配合措施，可預(yù)防脫落癌細(xì)胞種植的發(fā)生，本研究顯示觀察組腹腔腫瘤細(xì)胞種植率較對(duì)照組降低，與上述觀點(diǎn)一致。切口種植是因移除標(biāo)本時(shí)癌組織與切口接觸導(dǎo)致的癌細(xì)胞種植，本研究在切除腫瘤腸管后迅速消毒腫瘤殘端，并用塑料膜保護(hù)切口，隔離腫瘤病灶，阻斷腫瘤標(biāo)本與切口的接觸，避免了切口種植的發(fā)生。此外，本研究所用手術(shù)敷料均為一次性，在關(guān)腹前反復(fù)沖洗盆腔和腹腔，避免交叉感染，防止腫瘤細(xì)胞浸潤種植的發(fā)生。但本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后3年無事件生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量小有關(guān)。本研究隨訪時(shí)間較短，無瘤護(hù)理配合對(duì)改善直腸癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的價(jià)值還有待加大樣本量進(jìn)行長期隨訪驗(yàn)證。另外，王懷娥等［17］還認(rèn)為無瘤護(hù)理能提高醫(yī)護(hù)人員術(shù)中配合度，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，但本研究中兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間均無差異。

綜上所述，在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中開展無瘤護(hù)理技術(shù)配合用于有助于降低患者發(fā)生術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和種植的風(fēng)險(xiǎn)，具有重要的臨床意義。

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