鄢 麟 何燕玲

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院肛腸科 重慶 402360）

肛瘺是常見的肛腸疾病，多見肛周膿腫、瘙癢潮濕及排便障礙，給患者生活質(zhì)量帶來較大影響。目前，外科手術仍是治療肛瘺的主要方法，其中以切開掛線術臨床最為常用，其療效已被臨床公認［1］，但其術后疼痛和對肛門功能的損傷不同程度地影響創(chuàng)面的愈合和術后生活質(zhì)量的恢復，已逐漸引起臨床重視［2］。本研究基于可視輔助系統(tǒng)下肛瘺治療術和經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術理念，提出內(nèi)口切閉＋瘺道潛行刨削術用于治療肛瘺的方法，在縮短患者術后創(chuàng)面愈合時間方面獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年1月至2017年1月本院90例肛瘺患者作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，每組各45例。觀察組中男性26例，女性19 例；年齡（38.79±12.35）歲；病程（1.12±0.37）年；括約肌間型瘺23例，經(jīng)括約肌型瘺13例，括約肌上型瘺9例。對照組中男性28例，女性17例；年齡（40.03±11.87）歲；病程（1.06±0.41）年；括約肌間型瘺24例，經(jīng)括約肌型瘺11例，括約肌上型瘺10例。兩組患者間性別、年齡、病程及肛瘺分型差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 （1）診斷標準：符合美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會制定的肛周膿腫和肛瘺治療指南有關標準［3］，瘺管位于內(nèi)外括約肌間或穿過內(nèi)括約肌或穿過肛提肌；（2）既往無肛瘺手術史。

1.3 排除標準 （1）低位復雜性肛瘺或特異性肛瘺者；（2）妊娠、哺乳期患者；（3）嚴重的肝腎功能不全者；（4）合并有惡性腫瘤者。

1.4 手術方法

1.4.1 觀察組 行內(nèi)口切閉＋瘺道潛行刨削術。行鞍區(qū)麻醉，根據(jù)瘺管位置選擇合適的側(cè)臥位，常規(guī)消毒后切開外口1～1.5 cm，從切口處引入旋轉(zhuǎn)刨削刀，在LED光源引導下探查，明確管壁和內(nèi)口區(qū)域的組織，潛行刨削瘺管管壁的壞死組織和纖維上皮化組織，至直腸黏膜下內(nèi)口處止，刨削時邊沖洗抽取，使管壁創(chuàng)面顏色紅潤、質(zhì)地柔軟，保持創(chuàng)面清潔。將肛門鏡涂石蠟潤滑油后緩慢置入直腸，開口對準內(nèi)口，自內(nèi)口向齒狀線下方銳性游離黏膜下組織，分離肌層和黏膜，圍繞內(nèi)口用可吸收線做荷包縫合，拉直荷包線，再穿過切閉器中心孔牽拉荷包線，旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)旋鈕壓緊組織，使指針在綠色區(qū)域，激發(fā)完成閉合。對于有活動性出血者清創(chuàng)，縫扎止血，用凡士林紗布引流。

表1 兩組手術療效比較 ［n（%）］

表2 兩組疼痛和肛門功能評分比較（分，）

表2 兩組疼痛和肛門功能評分比較（分，）

與 T1比較，&P ＜ 0.05；與 T2時比較，*P ＜ 0.05；與觀察組比較，#P ＜ 0.05。

組別 指標 T1 T2 T3 T4 T5 VAS 1.01±0.39 2.16±0.51& 1.73±0.46* 1.02±0.35* 0.42±0.22*Wexner 0.16±0.08 0.32±0.11& 0.17±0.13 0.14±0.08 0.07±0.03*對照組（n=45） VAS 0.89±0.31 2.54±0.49&# 2.27±0.38*# 2.12±0.29*# 1.16±0.31*#Wexner 0.14±0.10 1.16±0.28&# 0.63±0.22*# 0.52±0.15*# 0.17±0.12#觀察組（n=45）

圖1 兩組VAS評分變化趨勢

圖2 兩組Wexner評分變化趨勢

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

1.4.2 對照組 行切開掛線術。麻醉和體位同觀察組，擴肛，用探針明確瘺管內(nèi)口與外口位置，將探針穿入橡皮筋，沿瘺管方向深入，將探針拉出肛門，使橡皮筋保留在瘺管內(nèi)，刮匙搔刮清除壞死組織，切開內(nèi)口和外口間皮膚，用血管鉗和絲線夾緊掛線組織外緣和橡皮筋，掛線完成后外敷敷料，術后隔3～5 d緊線。

1.5 觀察指標 （1）于術后1個月觀察兩組手術療效［4］，痊愈：臨床癥狀和體征消失，創(chuàng)面愈合；顯效：癥狀改善，病灶和創(chuàng)面切口縮??；無效：臨床癥狀和體征無顯著變化。以（痊愈+顯效）計為總有效。（2）分別采用視覺模擬評分法（VAS）和Wexner評分法分別評定術前 1 d（T1）、術后 1 d（T2）、術后 1w（T3）、術后1個月（T4）及術后3個月（T5）時疼痛和肛門功能恢復情況。（3）記錄兩組術后創(chuàng)面愈合時間和并發(fā)癥發(fā)生情況，住院期間指導患者及家屬評估創(chuàng)面愈合的方法，院外通過每日1次電話隨訪，記錄創(chuàng)面愈合情況，創(chuàng)面愈合后繼續(xù)隨訪，每周電話聯(lián)系1次，至術后第3個月，記錄隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。創(chuàng)面愈合標準：創(chuàng)面完全上皮化。

1.6 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（）表示，多時點對比采用重復測量的方差分析，兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行χ2檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術效果比較 兩組治療總有效率均超過95%，兩組總有效率和總體療效差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。觀察組術后半年無復發(fā)，對照組復發(fā)2例，兩組復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（校正 χ2=0.511，P=0.475）。

2.2 兩組疼痛和肛門功能比較 兩組T3、T4及T5時 VAS評分均低于 T2時 （均p＜0.05），兩組 T2時VAS和Wexner評分均高于T1時（均p＜0.05）。觀察組 T2、T3、T4及 T5時 VAS 和 Wexner評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均p＜0.05）。見表2、圖1及圖2。

2.3 兩組創(chuàng)面愈合時間比較 兩組患者創(chuàng)面愈合時間均在術后50 d內(nèi)，觀察組創(chuàng)面完全愈合時間為（24.38±10.56） d，短于對照組的（37.04±11.92） d，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.333，P=0.000）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。 見表 3。

3 討 論

肛瘺是臨床常見的肛腸疾病，直腸肛門損傷、直腸膿腫及炎癥性腸病引起的肛腺感染是肛瘺形成的主要原因［5］，內(nèi)外口及瘺管形成是肛瘺主要的病理表現(xiàn)。原發(fā)性內(nèi)口多位于肛管后正中齒狀線處，外口在肛周感染破潰后或切開排膿后形成。準確尋找內(nèi)外口位置、徹底清除原發(fā)感染灶、正確處理內(nèi)口是肛瘺手術治療成功的關鍵［6-7］。常規(guī)切開掛線術清創(chuàng)徹底，具有較高的治愈率和較低的復發(fā)率，但術后疼痛、肛門功能障礙及對正常組織的損傷均可導致創(chuàng)面愈合時間延遲［8-10］。本研究應用內(nèi)口閉合結(jié)合瘺道潛行刨削術，在LSD光源引導下刨削瘺管至內(nèi)口出，消除了切閉內(nèi)口區(qū)域和瘺管間的清理盲區(qū)，從而保證了治愈率。本研究結(jié)果也顯示，兩組手術總有效率均在95%以上且兩組無差異，提示內(nèi)口切閉與瘺管潛行術在治療肛瘺療效方面效果相當。

另外，本研究還顯示觀察組術后疼痛和Wexner評分低于對照組，提示內(nèi)口切閉結(jié)合瘺道潛行刨削術較傳統(tǒng)切開掛線術更有助于緩解術后疼痛，減輕對患者肛門功能的影響。可視旋轉(zhuǎn)刨削刀的應用使手術視野更加清晰開闊，能避免術中對正常組織不必要的損傷、減輕術后疼痛，同時內(nèi)口切閉聯(lián)合瘺道潛行刨削術經(jīng)內(nèi)口切閉處理，避免了切開掛線術后緊線帶給患者的痛苦。此外，內(nèi)口切閉聯(lián)合瘺管潛行術刨削后創(chuàng)面新鮮，炎性分泌物較切開掛線術顯著減少［11］，術中LSD內(nèi)視鏡的運用有助于清除感染灶，減少術中敞開早造成的不必要損傷，從而縮短術后創(chuàng)面愈合時間，這對減小對術后肛門功能的影響也具有積極作用。

本研究中兩組術后均無嚴重不良事件。觀察組術后并發(fā)癥以尿潴留和墜脹不適為主，考慮可能與手術創(chuàng)口小使引流不暢所致。另外，術中內(nèi)口黏膜多處進針，增加吻合邊緣血腫發(fā)生風險，這也可能是術后尿潴留和感染的原因。而術中低位荷包縫合和炎癥刺激可能刺激神經(jīng)末梢［12］，加重肛門墜脹感。另外，本研究發(fā)現(xiàn)術后第10 d有1例患者發(fā)生內(nèi)口封閉處撕裂，可能是因內(nèi)口切除閉合后，周圍組織長期維持較高張力，排便時造成的高肛管壓力最終導致切閉區(qū)域無法承受而發(fā)生破裂，本研究中裂開處僅見少許壞死組織，刮匙處理后逐漸愈合，未造成嚴重后果。本研究還顯示，兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率無差異，提示內(nèi)口切閉結(jié)合瘺道潛行刨削術與傳統(tǒng)切開掛線術相比，并不增加并發(fā)癥風險，兩種手術方案安全性相當，但本研究樣本量小，內(nèi)口切閉結(jié)合瘺道潛行刨削術的安全性還有待大樣本量證實。

綜上所述，內(nèi)口切閉＋瘺管潛行刨削術與傳統(tǒng)切開掛線術治療肛瘺均能獲得滿意手術療效，但前者能減輕術后疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時間，有助于保護術后肛門功能，有一定的臨床推廣應用價值。

［1］覃杰，張森.肛瘺手術治療新進展［J］.結(jié)直腸肛門外科，2015，19（6）:479-483.

［2］林海鷗.括約肌間瘺管結(jié)扎術與切開掛線術治療復雜性肛瘺的臨床療效比較［J］.吉林醫(yī)學，2015，36（8）:1499-1500.

［3］美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會.2011版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南［J］.中華胃腸外科雜志， 2012，15（6）:640-643.

［4］姜春英，管仲安.肛腸病新論［M］.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2003:57-61.

［5］STAMOS M J，SNYDER M，ROBB B W，et al.Prospective multicenter study of a synthetic bioabsorbable anal fistula plug to treat cryptoglandular transsphincteric anal fistulas［J］.Diseases of the Colon&Rectum，2015，58（3）:344-351.

［6］權(quán)隆芳，張亞鋒.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術并切除低位單純性肛瘺的治療體會［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（12）.1272.

［7］ RS VAN ONKELEN R S， GOSSELINK M P， SCHOUTEN W R.Treatment of anal fistulas with high intersphincteric extension［J］.Diseases of the Colon&Rectum，2013，56（8）:987-91.

［8］鄭雪平，王業(yè)皇，樊志敏，等.定向掛線法治療36例高位復雜性肛瘺的療效分析［J］.重慶醫(yī)學，2014，43（33）:4534-4535.

［9］ BLECHER G A， BOHMER R.Hepatoportal fistula in an 83-year-old male，presenting with hematemesis 52 years afterblunttrauma［J］.SurgicalLaparoscopyEndoscopy&Percutaneous Techniques，2013，23（2）:84-86.

［10］暢立強，陸金根，曹永清.愈創(chuàng)湯對低位單純性肛瘺術后創(chuàng)面愈合及肛門直腸功能的影響［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2012，10（6）:80-82.

［11］韓寧，王業(yè)皇.內(nèi)口切閉聯(lián)合瘺道潛行刨削術治療肛瘺臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（1）:391-394.

［12］王志剛，喬運余，張勇.經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術在低位肛瘺治療中的應用［J］.實用醫(yī)學雜志， 2015，31（4）:628-630.