劉小海，金 雨，郭曉鵬，馮 銘，包新杰，鄧 侃，姚 勇，連 偉，楊啟文，王任直，幸 兵

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1神經(jīng)外科 2檢驗科，北京 100730

經(jīng)蝶竇手術(transsphenoidal surgery，TSS)是目前治療垂體腺瘤等鞍區(qū)占位病變的首選方法，較常規(guī)開顱手術具有并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快、經(jīng)濟負擔小等優(yōu)點[1]。TSS入路為Ⅱ類切口，且手術中經(jīng)過的鼻腔和蝶竇存在定植菌，是引發(fā)術后顱內(nèi)感染和菌血癥最主要的原因之一，可導致患者術后住院時間延長，住院花費提高，加重衛(wèi)生經(jīng)濟學負擔，甚至造成患者死亡[2]。迄今為止，有關TSS碘伏消毒鼻腔能否清除鼻腔定植菌，以及鼻腔定植菌與患者術后感染菌譜是否相關等問題，報道較少[3]。本研究以133例TSS患者為研究對象，觀察了絡合碘鼻腔消毒前后鼻腔分泌物的細菌培養(yǎng)情況，評估了絡合碘鼻腔消毒對TSS鼻腔定植菌的影響，以期為今后的臨床應用提供參考。

對象和方法

對象2017年1月至8月在北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科行TSS的垂體腺瘤患者，入組標準：(1)首次手術；(2)未進行放療或化療；(3)無自身免疫病史；(4)術后病理證實為垂體腺瘤。排除標準：(1)術前3個月內(nèi)使用抗生素；(2)已行TSS患者；(3)已行放化療患者；(4)自身免疫病患者。共有133例患者入選，其中，男60例，女73例，平均發(fā)病年齡(48.6±23.5)歲(19～74歲)，平均病程(45.2±17.8)個月(1～189個月)；垂體無功能腺瘤69例，泌乳素腺瘤12例，生長激素腺瘤52例。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

方法絡合碘消毒前利用咽拭子采集下鼻甲根部分泌物進行細菌培養(yǎng)，之后進行兩遍絡合碘鼻腔深部消毒，消毒后再次利用咽拭子采集鼻腔深部分泌物行細菌培養(yǎng)，比較消毒前后鼻腔定植菌菌譜變化，了解絡合碘消毒效果。開放蝶竇后，充分清除蝶竇黏膜，雙氧水沖洗后再次用絡合碘消毒蝶竇腔，最后進行兩遍生理鹽水沖洗。所有患者術前半小時給予頭孢呋辛鈉1.5G靜脈注射，術后連用48 h后停藥。為了排除因消毒習慣不同對實驗結(jié)果帶來的干擾和偏倚，所有入組患者的消毒均由一人嚴格按照鼻腔消毒程序完成。術后常規(guī)隨訪3個月，觀察患者顱內(nèi)感染/菌血癥的發(fā)生情況，對比分析鼻腔定植菌與術后感染細菌譜的相關性。

觀察指標消毒前后鼻腔拭子所采集鼻腔分泌物送檢驗科進行細菌培養(yǎng)并觀測藥敏，記錄消毒前后細菌譜及計算消毒結(jié)果；患者術后1周、3個月進行常規(guī)隨訪，了解患者術后發(fā)生菌血癥及顱內(nèi)感染的情況。

統(tǒng)計學處理采用SAS 9.4統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，消毒前后細菌陽性率的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

咽拭子細菌培養(yǎng)結(jié)果133例TSS患者中，45例(33.8%)絡合碘消毒前細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)定植菌，6例(4.5%)消毒后再培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同類型定植菌，消毒前后鼻腔定植菌陽性率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=34.5，P=0.000)；絡合碘消毒能消滅86.7%(39/45)的鼻腔定植菌。

45例絡合碘消毒前定植菌檢測陽性患者中，金黃色葡萄球菌11例(24.4%)，肺炎克雷伯菌 ESBL(-)11例(24.4%)，表皮葡萄球菌6例(13.3%)，肺炎鏈球菌4例(8.9%)，棒狀桿菌屬5例(11.1%)，咽峽炎鏈球菌(β)2例，卡他莫拉菌3例，產(chǎn)氣腸桿菌1例，蠟樣芽孢桿菌1例。1例消毒前定植菌檢測陰性患者，在消毒后檢測到金黃色葡萄球菌。

術后感染發(fā)生情況1例患者于術后2 d發(fā)生高熱寒戰(zhàn)，但血培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)均為陰性，經(jīng)三代頭孢治療2 d后癥狀消失，鼻腔細菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌 ESBL(-)，臨床診斷為微生物培養(yǎng)陰性的菌血癥。隨訪3個月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染/菌血癥患者。

討 論

自第1例經(jīng)額下入路切除垂體腺瘤手術以來，垂體腺瘤手術方式經(jīng)過了經(jīng)蝶竇入路興起、經(jīng)顱入路占主導地位和經(jīng)蝶竇入路復興3個發(fā)展階段[4]。TSS具有對垂體、垂體柄、下丘腦、視神經(jīng)干擾小，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術時間短，術后恢復快等優(yōu)點，已成為大部分垂體腺瘤的首選手術入路。

開顱手術為Ⅰ類切口，而TSS為Ⅱ類潔污手術，必須經(jīng)過具有多種定植菌的鼻腔及蝶竇[5]，術后患者因鼻腔的各種損傷、填塞物應用及機體抵抗力的下降，鼻腔內(nèi)生理平衡被破壞，定植于鼻腔和蝶竇內(nèi)的一些致病和非致病菌可能會入血和/或腦脊液，引起鼻腔術后腦膜炎和/或菌血癥，嚴重影響患者預后，增加患者住院費用，延長術后住院時間，控制不佳還可能造成患者死亡[6]。術后腦膜炎最常見的原因是腦脊液鼻漏，術中鞍膈損傷或術后任何升高顱內(nèi)壓的因素均會導致腦脊液通過受損傷的鞍膈流出，使顱內(nèi)與蝶竇鼻腔溝通，鼻腔定植菌逆行進入顱內(nèi)，造成顱內(nèi)感染。而通過鼻腔內(nèi)黏膜切口，術中鼻腔定植菌易進入血液系統(tǒng)，造成菌血癥。因此，比較TSS碘伏消毒鼻腔前后鼻腔定植菌菌譜的變化，及其與患者發(fā)生術后感染的情況，對臨床具有重要的意義。

絡合碘是一種表面活性新型消毒劑，能與菌體蛋白的氨基結(jié)合使之變性壞死，達到滅菌的目的。具有對皮膚黏膜無刺激、不著色、無需脫碘，殺菌譜廣、無毒、無刺激性，性能穩(wěn)定等特點，可通過緩慢釋放有效碘，達到持續(xù)較長時間的殺菌作用，已成為術前消毒鼻腔的常規(guī)手段[7]。本研究結(jié)果顯示，45例在絡合碘消毒前發(fā)現(xiàn)定植菌的患者中，39例消毒后未再發(fā)現(xiàn)定植菌，6例消毒后仍培養(yǎng)出同類型定植菌，絡合碘消毒有效率為86.7%，消毒前后的定植菌陽性檢出率顯著下降，提示絡合碘可殺滅絕大部分鼻腔定植菌。

國內(nèi)外關于鼻腔定植菌的報道多以特殊性人群為主，如兒童和老年，對TSS患者鼻腔定植菌譜及其與術后感染的關系，報道極少[8]。本研究結(jié)果顯示，TSS患者鼻腔最常見的定植菌包括金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌 ESBL(-)、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌和棒狀桿菌屬，與國內(nèi)外文獻報道的普通人群鼻腔定植菌譜一致[9- 10]，且與術后顱內(nèi)感染腦脊液培養(yǎng)所獲得致病菌譜基本一致[11]。再次證實顱內(nèi)感染/菌血癥的細菌來源為鼻腔定植菌，術中絡合碘消毒具有重要意義。本研究中有1例患者消毒前無定植菌生長，而消毒后發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌，推測原因可能為術前存在培養(yǎng)假陰性的情況。

本研究結(jié)果還顯示，術后僅有1例患者發(fā)生一過性菌血癥，鼻腔細菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌 ESBL(-)，但血培養(yǎng)陰性；隨訪3個月內(nèi)未發(fā)現(xiàn)發(fā)生顱內(nèi)感染/菌血癥患者，低于文獻報道術后腦膜炎發(fā)生率(1.8%～2.2%)。推測其原因可能是，嚴格的絡合碘鼻腔消毒、術中雙氧水、絡合碘沖洗蝶、圍手術期抗生素預防性使用等能有效減少感染發(fā)生。此外，本研究中，患者術前 30 min 至術后 48 h 內(nèi)常規(guī)使用二代頭孢預防性抗感染治療，符合《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》[12]規(guī)定，也是術后本組顱內(nèi)感染/菌血癥發(fā)生率較文獻報道降低的原因之一。

綜上，本研究結(jié)果顯示，TSS患者鼻腔中存在定植菌，絡合碘消毒鼻腔能有效殺滅大部分鼻腔定植菌。經(jīng)蝶竇入路術后發(fā)生顱內(nèi)感染/菌血癥的可能性小。

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