潘昭勛，閔小軍，孫 超，杜德凱

中國人民解放軍第八十九醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東濰坊 261021

皮神經(jīng)卡壓綜合征是指皮神經(jīng)在走行過程中受某些因素影響而引起慢性卡壓，并出現(xiàn)感覺障礙、自主神經(jīng)功能障礙以及運動功能障礙等一系列臨床表現(xiàn)的一種慢性綜合征。導致臂外側(cè)上皮神經(jīng)卡壓綜合征的因素較多，如解剖因素、軟組織卡壓、肌腱組織的反復摩擦及炎性刺激等。近年研究顯示，臂外側(cè)上皮神經(jīng)卡壓綜合征隨著肩關(guān)節(jié)運動量的增加，發(fā)病人數(shù)呈逐年增多的趨勢[1- 2]；而現(xiàn)階段臨床醫(yī)師對于疾病的診療認識不足，常將其誤診為“四邊孔綜合征”、“肌肉勞損”等疾病[3]。臂外側(cè)上皮神經(jīng)卡壓綜合征的治療措施較多，如針灸推拿按摩、針刺封閉治療、激光電刺激治療等，各治療方案的臨床療效也各不相同，目前尚未有統(tǒng)一的治療方案。隨著體外放散式?jīng)_擊波治療(radial extracorporeal shockwave therapy，rESWT)的興起，其已廣泛應用于骨折延遲愈合、腱性組織病變、軟組織損傷、骨關(guān)節(jié)損傷等多個領域，并取得了滿意的臨床療效[4- 6]。本研究評估了rESWT治療臂外側(cè)上皮神經(jīng)卡壓綜合征的臨床療效，以期為今后的臨床應用提供參考。

對象和方法

對象2013年3月至2015年10月在中國人民解放軍第八十九醫(yī)院關(guān)節(jié)外二科治療的臂外側(cè)上皮神經(jīng)卡壓綜合征患者40例。納入標準：(1)肩關(guān)節(jié)無明顯外傷史；(2)患者主訴上臂三角肌外側(cè)上方1/3～1/2區(qū)域附近有壓痛點；(3)上臂有局部慢性疼痛和感覺異常病史；(4)肩關(guān)節(jié)主動活動出現(xiàn)疼痛、功能受限，被動活動范圍正常；(5)X線、MRI等影像學檢查、肌電圖無明顯異常。排除標準：(1)明確診斷有肩關(guān)節(jié)其他疾病的患者，如肩袖損傷、盂唇損傷、肱二頭肌腱炎等；(2)電生理試驗明確有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，行針灸推拿按摩等其他保守治療的患者；(3)有精神障礙，對治療不配合的患者；(4)明確診斷為四邊孔綜合征、肌肉勞損的患者以及有其他全身性疾病，不適合治療的患者；(5)不能堅持治療1個療程的患者。本研究經(jīng)中國人民解放軍八十九醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

治療及分組采用隨機數(shù)字表法，將40例患者隨機分為rESWT組和封閉組兩組，每組20例。

rESWT組：采用體外放散式?jīng)_擊波儀器(EMS公司，瑞士)，調(diào)整儀器治療參數(shù)；設定沖擊波治療頻率為5 Hz，探頭深度15 mm，治療壓力2.0～3.0 bar，總共次數(shù)2000～2500次，設置壓力為中—高檔。治療體位選取端坐位，囑患者放松肩關(guān)節(jié)，使肩關(guān)節(jié)維持外展30°，在體表皮膚用標記筆沿三角肌肌間隙做一標志線；結(jié)合查體，找到上臂疼痛壓點并標記。以疼痛點為圓心開始治療并向周圍放散式擴大治療范圍，在治療過程中給予手柄1.2～2.0 bar的壓力，以疼痛點及其周圍組織對沖擊波效應性疼痛反應為導向，對沖擊波探頭采取直擊、旋轉(zhuǎn)、搖擺和側(cè)擊等不同治療手法交替實施進行。首先對治療部位涂抹足夠的超聲耦合劑，保證沖擊波效能在組織中達到有效深度、充分傳導。在整個治療過程中保持與患者的時時溝通，以避免沖擊波治療過程帶來的不良反應。治療結(jié)束后對治療部位用0～4℃鹽袋冷敷并觀察15 min后方能離開治療室。每隔7 d進行1次沖擊波治療，3次為1個療程。

封閉組：根據(jù) Kim等[7]描述的封閉治療方法，采用沖擊波組給患者治療部位定位的方法對患者上臂的疼痛點及周圍進行針刺局部封閉注射。將地塞米松0.5 ml和鹽酸利多卡因注射液1.5 ml充分混合后，采用5 ml注射器對疼痛部位及其周圍軟組織進行局部浸潤麻醉。注射完成后，輸液貼覆蓋針眼；停留觀察15 min后方可離開。若治療后疼痛未明顯減輕，于2周后再進行1次局部浸潤注射，每名患者注射次數(shù)最多2次。

治療后處理所有患者首次治療后均給予非甾體抗炎止痛藥每天1次，連服7 d。囑患者在整個治療療程結(jié)束前注意患肢的休息，避免患肩劇烈運動，待疼痛有所緩解后，鼓勵患者緩慢活動肩關(guān)節(jié)，兩組患者均做相同強度的康復功能鍛煉，直至完全恢復正常功能活動。

隨訪采用定期回訪復查，以患者填寫評分量表為主，記錄治療后1個月和末次隨訪時肩關(guān)節(jié)的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分(Constant-Murley Scale，CMS)和視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)。所有患者均獲隨訪，平均隨訪(14.2±0.5)個月(12～16個月)。

CMS評分標準：是目前全世界使用較為廣泛的肩關(guān)節(jié)功能評分之一，主要由疼痛、肌力、功能活動和肩關(guān)節(jié)活動度4個子量表組成，滿分100分。

VAS評分標準：以0到10表示不同程度的疼痛，0分表示無痛；3分以下表示輕微疼痛，能忍受；4～6分表示疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示強烈疼痛，難以忍受并影響睡眠和食欲。

統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，所有計量資料進行正態(tài)分布檢驗，服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M(Q1,Q3)表示，進行秩和檢驗；計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組一般情況的比較rESWT組和封閉組患者在男女比例(12∶8比13∶7；χ2=0.11，P=0.74)、左右患肩比例(10∶10比6∶14；χ2=1.67，P=0.20)和年齡[(47.6±1.1)歲比(47.0±1.8)歲；t=0.32，P=0.75]方面，差異均無統(tǒng)計學意義。

兩組CMS評分的比較治療前，rESWT組和封閉組患者的平均CMS評分分別為(66.7±0.9)和(65.7±1.1)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.67，P=0.510)；治療后1個月，兩組的平均CMS評分分別為(86.9±1.0)和(86.4±1.1)分，差異也無統(tǒng)計學意義(t=0.35，P=0.730)；治療后1年，rESWT組的平均CMS評分為(89.7±0.7)分，明顯高于封閉組的(85.3±0.8)分(t=3.56，P=0.002)。rESWT組的末次隨訪改善率為95%，封閉組則為75%。

兩組VAS評分的比較治療前，rESWT組和封閉組患者的中位VAS評分分別為5.00(5.00，6.00)和5.00(4.00，5.75)分，差異無統(tǒng)計學意義(u=1.13，P=0.29)；治療后1個月，兩組的中位VAS評分分別為2.00(1.00，2.75)和2.00(1.00，2.00)分，差異也無統(tǒng)計學意義(u=0.04，P=0.85)；治療后1年，rESWT組的中位VAS評分為1.00(0.00，1.00)分，明顯低于封閉組的2.00(1.00，2.00)分(u=5.09，P=0.02)。

預后rESWT組末次隨訪出現(xiàn)1例上臂三角肌外側(cè)上方1/3～1/2區(qū)域輕度壓痛，但不影響肩關(guān)節(jié)功能活動，未行特殊處理。封閉組末次隨訪出現(xiàn)5例不同程度的疼痛，3例影響肩關(guān)節(jié)功能活動，2例中度疼痛但肩關(guān)節(jié)活動不受限；上述患者改為rESWT治療，治療1個療程后疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能活動正常。

討 論

皮神經(jīng)卡壓綜合征是由多種因素共同引起的，如解剖性因素、全身性因素、姿勢以及職業(yè)性因素等。現(xiàn)代醫(yī)學認為皮神經(jīng)卡壓的主要病因來源于解剖性因素，即某些特定的解剖部位活動空間相對狹小容易造成皮神經(jīng)受壓，尤其是四肢神經(jīng)干分支途經(jīng)某些解剖部位，如腱性組織間隙、骨孔、骨性隆起、纖維骨性管道及覆蓋肌肉表層的筋膜等，穿行于這些部位的神經(jīng)纖維容易遭受反復摩擦刺激、炎癥滲出刺激、軟組織增生和肥厚卡壓，導致病理改變[8- 9]；臨床上通常表現(xiàn)為局部皮膚區(qū)域的疼痛和麻木不適等癥狀[10]。其次，全身性因素也有重要影響，如隨著年齡的增長，周圍神經(jīng)系統(tǒng)的組織生理、生化等方面發(fā)生改變，消瘦、活動減少、長時間保持某種姿勢不動，全身性慢性疾病對神經(jīng)系統(tǒng)壓迫的耐受性降低等，多種因素共同作用使皮神經(jīng)出現(xiàn)不同的病理變化，相應階段的病理變化引起不同的臨床癥狀。

皮神經(jīng)卡壓綜合征的病因比較隱蔽，常無明顯的誘發(fā)因素，病程緩慢，容易被忽略而導致逐漸遷延轉(zhuǎn)變?yōu)槁约膊?，給診療帶來極大困難[11]。皮神經(jīng)卡壓綜合征的治療方案較多，如針刺封閉療法、電刺激療法、物理療法、激光療法、推拿按摩療法等?，F(xiàn)階段廣泛應用于臨床的是針刺封閉療法，效果也較為滿意。但是，針刺封閉療法采用化學藥物對神經(jīng)傳導進行阻滯，切斷疼痛的神經(jīng)通路，其最終目的是為阻止疼痛的惡性循環(huán)。而且，化學藥物的應用對神經(jīng)阻滯也存在一定局限性，如局部應用的藥物隨著藥效作用減弱和消失，神經(jīng)傳導功能隨之逐漸恢復，疾病復發(fā)率高。此外，局部使用激素容易引起組織的壞死，導致與周圍組織和神經(jīng)發(fā)生黏連，原有臨床癥狀緩解緩慢甚至可能出現(xiàn)新的癥狀。有研究者認為，針刺封閉治療中加入糖皮質(zhì)激素，對于疾病本身的治療作用短暫而渺小，他們對比分析了利多卡因和糖皮質(zhì)激素的治療效果，結(jié)果顯示兩者療效并無明顯差異。而對于臂外側(cè)上皮神經(jīng)卡壓綜合征的治療，針刺封閉治療遠期療效不佳，還會出現(xiàn)針刺部位感染、局部硬結(jié)形成等等并發(fā)癥[12]。

rESWT目前已應用于多個醫(yī)學領域，解決了諸多難題。有研究人員采用治療腎結(jié)石的體外沖擊波對鈣化性肌腱炎進行治療，結(jié)果顯示大多數(shù)患者取得了良好的臨床效果[13]。Jerosch等[14]則應用rESWT充分改善了病變部位的血液循環(huán)，促進韌帶、肌腱及周圍組織愈合，取得了滿意的臨床治療效果。Cheng等[15]發(fā)現(xiàn)沖擊波可以促進兔子跟腱的腱骨交界組織處的局部內(nèi)皮型一氧化氮合酶、內(nèi)皮生長因子、增殖細胞核抗原和骨形態(tài)發(fā)生蛋白- 2等血管活化因子和成骨因子的生成和釋放，促進了新生血管的生成。Zhai等[16]利用沖擊波聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細胞移植的治療方法來治療股骨頭壞死的患者，達到保髖目的。近年來，沖擊波治療的臨床應用越來越廣泛，低能量沖擊波還能改變疼痛感受器對疼痛的接受頻率及其周圍的化學介質(zhì)組成，抑制神經(jīng)末梢細胞，緩解局部疼痛[17]。沖擊波還能通過減少前列腺素物質(zhì)、P 物質(zhì)的合成[18]，促進白細胞介素- 10的升高和腫瘤壞死因子-α的降低達到緩解疼痛效果[19]。

綜上，本研究比較了封閉治療和rESWT對臂外側(cè)上皮神經(jīng)卡壓綜合征的療效，結(jié)果顯示rESWT治療臂外側(cè)上皮神經(jīng)卡壓綜合征疼痛改善明顯，與痛點激素類局部封閉組相比較，治療疼痛緩解更快，短期隨訪復發(fā)率較低；治療后無不良并發(fā)癥發(fā)生。而且沖擊波治療屬于無創(chuàng)治療，治療后不會出現(xiàn)針眼感染、藥物反應、肌肉壞死等并發(fā)癥。本研究的不足之處在于研究的樣本量較小，不足以代表這一類疾病的治療效果；隨訪時間不長，兩者的遠期臨床療效觀察還有待進一步研究。

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