賈明輝 張悅 陳建福 廖志蘇?

孤立性蝶竇病變的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療

賈明輝 張悅 陳建福 廖志蘇?

目的 探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療孤立性蝶竇病變的療效及注意事項，提高治愈率。方法 回顧性分析38例經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的孤立性蝶竇病變患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后隨訪3～12個月，以頭痛為主訴的29例患者中26例頭痛癥狀緩解（89.7%），以視力下降或復(fù)視為主訴的5例患者中3例自覺癥狀改善（60%）；以膿血涕為主訴的4例患者癥狀均消失（100%）；總有效率86.8%。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療孤立性蝶竇病變的首選方法，蝶竇口的充分擴大和病變的徹底清除是提高治愈率的關(guān)鍵。

孤立性蝶竇病變 鼻內(nèi)鏡 手術(shù)

Objective To explore the curative effect and precautions of endoscopic sinus surgery in the treatment of solitary sphenoid sinus diseases. Methods Retrospective study of 38 patients who suffered with isolated sphenoid sinus diseases and treated by endoscopic sinus surgery were performed. Results All patients were followed up within 3-12 months postoperatively. 26 cases had headache relief among the 29 patients who suffered headache as the main symptom（89.7%）. 3 patients felt vision improvement among the 5 patients who complained with vision impairment or diplopia（60%）. 4 patients who complained of purulent or bloody rhinorrhea were all cured（100%）. The total effective rate was 86.8%.Conclusion Endoscopic sinus surgery should be the preferred treatment for isolated sphenoid sinus diseases. The fully expanded sphenoid sinus ostium and complete removal of lesions are the keys to improve the cure rate.

Isolated sphenoid sinus disease Nasal endoscopy Surgery

孤立性蝶竇病變發(fā)病率較低，國外文獻報道蝶竇病變約占鼻竇病變的1%～2.7%［1］。由于蝶竇位置較深，毗鄰視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈等重要結(jié)構(gòu)，處理視野相對較差、危險性較大。近年來由于CT、MRI的普遍應(yīng)用及鼻內(nèi)鏡技術(shù)的開展，對本病的診斷和治療有新的認識。作者采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療孤立性蝶竇病變38例，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年8月至2016年8月本院診斷明確并經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的孤立性蝶竇病變患者38例，其中男24例，女14例；年齡17～64歲，平均44歲。病史4個月～14年，平均4.3年。所有患者均行CT檢查（水平位+冠狀位），13例行MRI檢查，根據(jù)其臨床癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)并經(jīng)鼻內(nèi)鏡探查和術(shù)后病理檢查證實。其中，慢性蝶竇炎癥性疾病19例、蝶竇霉菌病9例、蝶竇黏液囊腫8例、蝶竇息肉2例。38例中以頭痛為主訴29例、以視力下降、復(fù)視等眼部癥狀為主訴5例、以血涕、膿涕為主訴4例。單側(cè)發(fā)病32例、雙側(cè)發(fā)病6例。

1.2 方法 所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后用1%的卡因加0.1%腎上腺素棉片置于患側(cè)鼻腔收縮并麻醉鼻腔黏膜2次，5min/次。根據(jù)患者鼻腔發(fā)育情況，保留或切除部分中鼻甲，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)上鼻道進路開放并擴大蝶竇口，清除竇口處息肉及水腫黏膜，顯露蝶竇腔后用髓核鉗向內(nèi)、下咬除蝶竇前壁，擴大蝶竇口至1.0cm×1.0cm以上，直視下徹底去除蝶竇內(nèi)病變組織，必要時予以碘伏鹽水沖洗竇腔。術(shù)后用膨脹海綿或納吸棉填塞鼻腔（48～72h后取出），常規(guī)應(yīng)用抗生素治療3d。術(shù)后1周開始定期行鼻內(nèi)鏡檢查并清理鼻腔血痂和分泌物。

2 結(jié)果

所有患者均未出現(xiàn)醫(yī)源性腦脊液鼻漏、視力下降及大出血等并發(fā)癥。隨訪時間3～12個月不等，平均5.7月。29例以頭痛為主訴的患者中有26例頭痛癥狀獲得緩解（89.7%），5例以視力下降或復(fù)視為主要癥狀的患者中，有3例自覺癥狀改善（60%）；4例以膿血涕癥狀為主訴的患者癥狀均消失（100%），總有效率86.8%。術(shù)后隨訪期間，4例患者出現(xiàn)蝶竇口膜性閉鎖，在局部麻醉下經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)再次擴大后恢復(fù)良好；1例蝶竇霉菌病患者術(shù)后6周復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后隨訪期間未見復(fù)發(fā)。

3 討論

孤立性蝶竇病變是指原發(fā)于蝶竇并局限于蝶竇內(nèi)的病變，未侵犯周圍的毗鄰結(jié)構(gòu)［2］。據(jù)報道，在孤立性蝶竇病變中炎癥性疾病最為多見（約 50.3%），黏液囊腫次之（約20.2%），真菌性蝶竇炎約占炎癥性疾病的1/3［3］。孤立性蝶竇病變患者常表現(xiàn)為頭痛及視力障礙［4］，而缺乏鼻塞、流涕等鼻部癥狀，因此常首先就診于神經(jīng)內(nèi)科或眼科，極易造成漏診、誤診。本組患者中，以頭痛為主訴的患者占總數(shù)的76.3%（29/38），以視力障礙為主訴占13.2%（5/38），與以上研究結(jié)果相一致。因此臨床上如遇有不明原因的急性、亞急性頭痛或視力改變的患者，應(yīng)考慮到孤立性蝶竇病變的可能［5］。本資料中，有3例以頭痛為主訴的患者雖然經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查確認蝶竇病變恢復(fù)良好，但頭痛癥狀卻未獲有效緩解。然而，經(jīng)非甾體抗炎藥物治療后頭痛癥狀均能有效緩解，因此考慮此3例患者雖然術(shù)前存在蝶竇炎癥，但其頭痛癥狀可能由偏頭痛導(dǎo)致。因此，對于以頭痛為主訴的患者，即使蝶竇病變明確存在，在手術(shù)治療前也應(yīng)充分考慮到其他可能導(dǎo)致頭痛的原因，科學(xué)預(yù)估手術(shù)效果。

隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的進步，通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療孤立性蝶竇病變的優(yōu)越性已得到充分的肯定。在常規(guī)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中，開放蝶竇的方法主要有兩種：一種是基于Messerklinger術(shù)式的經(jīng)篩竇法，開放后組篩竇到達蝶竇前壁；另一種是基于Wigand術(shù)式的經(jīng)上鼻道法，使中鼻甲偏位后在蝶竇自然口附近開放蝶竇。對于孤立性蝶竇病變，經(jīng)篩竇開放蝶竇無疑會造成鼻腔正常結(jié)構(gòu)的額外損傷，不符合功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的理念。因此，在本資料中，采用經(jīng)嗅裂進路開放蝶竇，均獲得了成功。在操作過程中，如患者中鼻甲肥大，可切除中鼻甲后端，以便于探尋蝶竇竇口，同時能暴露蝶竇前壁，獲得更大的手術(shù)操作空間。但在切除部分中鼻甲時應(yīng)注意保留其在后鼻孔上方的附著緣，不能過分向后下剪除，以免損傷蝶腭動脈。作者認為，經(jīng)嗅裂法開放蝶竇具有出血少、損傷小等優(yōu)點，對于孤立性蝶竇病變是最便捷的手術(shù)進路。

蝶竇手術(shù)的目的在于擴大竇口、清除病變、充分引流。蝶竇口的尋找和開放甚為重要，本資料中，蝶竇口均位于上鼻甲內(nèi)側(cè)的蝶篩隱窩。蝶竇口擴大的程度應(yīng)根據(jù)蝶竇腔的大小而定，若蝶竇發(fā)育良好，一般要求開放至1.0cm×1.2cm以上；若蝶竇發(fā)育不良，一般要求蝶竇口開放后的下緣與竇腔底部平齊，以利于術(shù)后引流。在擴大蝶竇口時，應(yīng)向內(nèi)下側(cè)進行，避免向外側(cè)開放，以免損傷視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈造成嚴重并發(fā)癥。同時，向下擴大蝶竇口時不宜過度，一般不＞3.5mm，以免損傷蝶腭動脈及其分支［6］。

在處理蝶竇內(nèi)病變時，應(yīng)注意以下幾點：（1）蝶竇內(nèi)的息肉原則上要徹底切除，以吸切器為主，不可強行撕拉。（2）對于蝶竇外側(cè)壁及頂壁等危險區(qū)域的病變不宜過分要求徹底切除，同時要避免過度吸引和搔刮，以免損傷頸內(nèi)動脈或視神經(jīng)。（3）對于蝶竇囊腫，若囊腫體積較大時一般蝶竇口較大、蝶竇前壁骨質(zhì)變薄，易于開放，但此時囊壁菲薄且與蝶竇腔粘連緊密，若完整剝除困難，只需盡量去除前半部分囊壁使囊腔與鼻腔充分通暢即可［7］。（4）對于霉菌性蝶竇炎，病灶的去除必須徹底，由于此類病變吸引器多難以吸出，必要時應(yīng)以刮匙刮除或竇腔內(nèi)沖洗，使病變組織徹底去除。另外，術(shù)后均應(yīng)常規(guī)進行鼻內(nèi)鏡隨訪，檢查蝶竇病變情況，特別是竇口引流是否通暢，如發(fā)現(xiàn)中鼻甲與鼻中隔粘連或蝶竇口阻塞應(yīng)盡早處理。

［1］ SETHI DS. Isolated sphenoid lesions： diagnosis and management.Otolaryngology-head and neck surgery： official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,1999, 120(5)： 730-736.

［2］ 李慶忠, 王榮光. 蝶竇疾病的分類. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2002, 37 (2)： 156-157.

［3］ NG YH, Sethi DS. Isolated sphenoid sinus disease： differential diagnosis and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2011, 19 (1)： 16-20.

［4］ Lawson W, Reino AJ. Isolated sphenoid sinus disease： an analysis of 132 cases. Laryngoscope, 1997, 107 (12 Pt 1)： 1590-1595.

［5］ 葉曉英, 譚國林. 孤立性蝶竇病變的回顧性分析. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2003, 9 (5)： 307-308.

［6］ 劉環(huán)海, 廖建春, 黨瑞山, 等. 鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇蝶鞍區(qū)手術(shù)中蝶竇前壁的應(yīng)用解剖. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2006, 27 (5)： 514-516.

［7］ 汪磊. 如何預(yù)防內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的并發(fā)癥. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 1998, 33 (3)： 188-189.

浙江省自然科學(xué)基金（LY17H130002）；浙江省溫州市科技局公益性科技計劃項目（Y20150270）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

*通信作者