張佳穎，朱 磊，楊宏寬，陳 芳

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，杭州 310053 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺功能室，杭州 310006

肺癌是高發(fā)病率和死亡率的疾病，全球每年死亡人數(shù)超過100萬(wàn)人，其中85%新發(fā)肺癌的病理組織學(xué)類型為非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung cancer，NSCLC)[1]，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和大細(xì)胞癌。超過60%的患者在診斷時(shí)已經(jīng)處于Ⅲ期或Ⅳ期，預(yù)期壽命<1年[2]，僅能依靠姑息治療和放化療。盡管目前非鱗狀NSCLC的分子靶向治療有了飛躍式進(jìn)展，但晚期或轉(zhuǎn)移性肺癌患者的中位生存期也未能超過2年[3]。近年來，實(shí)體瘤如黑色素瘤和前列腺癌的免疫治療已經(jīng)有了喜人的成果，而國(guó)外NSCLC相關(guān)的免疫治療劑也正在臨床試驗(yàn)中。CIMAvax-EGF是一種潛在的治療晚期NSCLC的疫苗，特點(diǎn)是不良反應(yīng)小，2008年已在古巴獲批準(zhǔn)用作ⅢB/Ⅳ期NSCLC成年患者的治療性抗癌疫苗。本文總結(jié)了近年來CIMAvax-EGF在NSCIC治療中的研究進(jìn)展。

NSCLC的免疫治療

免疫治療是通過干預(yù)靶向免疫系統(tǒng)以誘導(dǎo)抗腫瘤反應(yīng)，而非針對(duì)腫瘤本身，目前已成為治療多種實(shí)體腫瘤的潛在可能。自從自體樹突細(xì)胞疫苗Sipuleucel-T在2010年獲美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)用于治療前列腺癌以來，免疫療法在癌癥中的應(yīng)用備受關(guān)注。目前針對(duì)NSCLC主要有以下兩種免疫療法：(1)通過阻斷抑制性免疫檢查點(diǎn)分子來抑制對(duì)癌細(xì)胞的免疫耐受，從而允許T細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤活性進(jìn)展，如抗CTLA- 4單抗和抗PD- 1/PD-L1單抗。(2)進(jìn)行主動(dòng)免疫，即通過接種癌癥疫苗，誘導(dǎo)針對(duì)腫瘤特異性或相關(guān)抗原的細(xì)胞或體液免疫應(yīng)答[4]，目前有全細(xì)胞疫苗(如Belagenpumatucel-L)和抗原特異性疫苗(MAGE-A3、L-BLP25、TG4010、CIMAvax)兩種。以上不同的免疫治療劑正處于不同的臨床試驗(yàn)階段，或許會(huì)在未來幾年內(nèi)完成并被批準(zhǔn)上市，使NSCLC的治療性抗癌疫苗成為現(xiàn)實(shí)。

表皮生長(zhǎng)因子/表皮生長(zhǎng)因子受體系統(tǒng)和CIMAvax-EGF的作用機(jī)制

表皮生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor，EGF)是由53個(gè)氨基酸構(gòu)成的活性肽，其受體表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor reporter，EGFR)是一種跨膜糖蛋白，屬于受體型酪氨酸激酶家族的成員之一。EGF能與EGFR胞外區(qū)上的特定位點(diǎn)結(jié)合，激活胞內(nèi)的酪氨酸激酶(tyrosine kinase，TK)、調(diào)節(jié)蛋白及酶反應(yīng)物質(zhì)，最終引起一系列細(xì)胞增殖、血管新生和腫瘤增生等生物效應(yīng)。由于人類多種腫瘤包括NSCLC均存在EGF和EGFR的過度表達(dá)，因此EGF和EGFR被認(rèn)為是NSCLC重要的治療靶點(diǎn)。抗EGFR的靶向藥物，如小分子EGFR-酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors，TKIs)是EGFR突變NSCLC患者一線治療的最佳選擇[5]，單克隆抗體如西妥昔單抗聯(lián)用一線化療被應(yīng)用于晚期或復(fù)發(fā)性NSCLC[6]；另一種“隔離”EGF的策略即依靠接種疫苗，誘導(dǎo)產(chǎn)生抗EGF的抗體，從而“綴合”可溶性EGF并阻礙EGF和EGFR的結(jié)合。

CIMAvax-EGF是世界首例登記治療性肺癌疫苗[7]，由人重組EGF、源自腦膜炎奈瑟氏球菌的P64K蛋白質(zhì)和佐劑Montanide ISA51組成，通過肌內(nèi)注射而發(fā)揮作用。其作用機(jī)制在于形成抗EGF抗體，破壞對(duì)自身蛋白的耐受性，誘導(dǎo)循環(huán)血清中EGF的下降，阻斷剩余EGF與EGFR的結(jié)合，抑制EGFR活化而發(fā)揮抗癌活性[8]。相關(guān)研究表明，長(zhǎng)期接種CIMAvax-EGF可以誘導(dǎo)高抗EGF抗體，使血清EGF濃度維持至不可檢測(cè)水平，且對(duì)健康成人組織沒有損傷和毒性[9- 10]。

CIMAvax-EGF的臨床研究

CIMAvax-EGF由古巴獨(dú)立開發(fā)制備，其臨床研究始于1995年哈瓦那的醫(yī)學(xué)外科研究中心，迄今為止共有超過1500例晚期癌癥患者參與了該疫苗的試驗(yàn)。首次試驗(yàn)的10例受試者均為已接受一線化療治療的原發(fā)性惡性腫瘤患者，當(dāng)時(shí)的載體蛋白為破傷風(fēng)類毒素和來自腦膜炎B細(xì)菌的P64，佐劑為明礬。該試驗(yàn)最終證實(shí)在不同晚期腫瘤患者中誘導(dǎo)針對(duì)自體EGF的免疫應(yīng)答的可行性，并確認(rèn)了蛋白P64k為綴合EGF和CIMAvax-EGF制劑的最佳免疫增強(qiáng)劑[11]。更重要的是，本次試驗(yàn)通過ELISA測(cè)量法確立了一個(gè)抗EGF抗體應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)：抗EGF抗體滴度≥1∶4000血清稀釋度或是其免疫前值的4倍，患者被稱為“良好的抗體應(yīng)答者(good antibody responders，GAR)”，反之為“差的抗體應(yīng)答者(poor antibody responders，PAR)”。該抗體應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)自1998年任意建立并重復(fù)使用以優(yōu)化疫苗，沿用至今。

此后的受試者均為ⅢB/Ⅳ期NSCLC患者。試驗(yàn)2和3確定了Montanide ISA51作為佐劑能誘導(dǎo)較高的抗EGF抗體滴度，并肯定了在接種疫苗前使用環(huán)磷酰胺(200 mg/m2，能影響調(diào)節(jié)性T細(xì)胞群體，促進(jìn)腫瘤抗原特異性免疫應(yīng)答)作為預(yù)處理的積極影響。所有受試者的中位生存時(shí)間為8.17個(gè)月，平均生存時(shí)間為9.64個(gè)月；GAR組的中位生存期為9.1個(gè)月，平均生存期為12.4個(gè)月；PAR組的中位生存期為4.5個(gè)月，平均生存時(shí)間為5.47個(gè)月。不良事件主要有注射部位疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、高血壓、頭痛、眩暈等[12]。

試驗(yàn)4證實(shí)了雙劑量CIMAvax-EGF對(duì)ⅢB/Ⅳ期NSCLC患者而言兼具安全性和免疫原性。該試驗(yàn)中，已接受一線化療的ⅢB/Ⅳ期NSCLC患者隨機(jī)分為單劑量或雙劑量，每周注射1次，連續(xù)4周之后每月1次。單劑量組的中位生存期為6.43個(gè)月，而雙劑量組為8.40個(gè)月，其生存率呈上升趨勢(shì)，不良反應(yīng)未見明顯差異。該試驗(yàn)還首次表明，抗EGF抗體滴度與EGF濃度呈負(fù)相關(guān)[13]。

試驗(yàn)5評(píng)估了在化療前后接種高劑量CIMAvax-EGF對(duì)ⅢB/Ⅳ期NSCLC患者的影響，結(jié)果證實(shí)了高劑量EGF與化療結(jié)合的可行性、耐受性更好，抗EGF抗體效價(jià)更高，還顯示了抗體滴度與EGF/EGFR結(jié)合抑制能力之間的相關(guān)性。除此之外，該試驗(yàn)重新定義了一個(gè)新亞群，即抗EGF抗體滴度≥1∶64 000者為“超級(jí)好的抗體應(yīng)答者(supergood antibody responders,SGAR)”，SGAR患者生存時(shí)間明顯高于GAR的患者[14]。

Ⅱ期試驗(yàn)始于2001年12月，80例已完成一線化療方案的ⅢB/Ⅳ期NSCLC受試者按照1∶1隨機(jī)分為疫苗組或?qū)φ战M，接種前72 h給予低劑量的環(huán)磷酰胺(200 mg/m2)增強(qiáng)免疫應(yīng)答。該試驗(yàn)顯示對(duì)照組的平均生存期為8.52個(gè)月，中位生存期為5.33個(gè)月，而疫苗組平均生存期為12.73個(gè)月，中位生存期為6.47個(gè)月。其中，疫苗組60歲以下者中位生存期為11.57個(gè)月，平均生存期為18.53個(gè)月；GAR平均生存期為19.47個(gè)月，中位生存期為11.7個(gè)月，較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)生存時(shí)間。該試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)生存時(shí)間與CIMAvax-EGF的免疫原性和EGF濃度下降水平相關(guān)：疫苗組血清EGF濃度顯著低于對(duì)照組，64.3%疫苗組的受試者EGF濃度降至168 pg/ml以下，該亞群平均生存期為20.44個(gè)月，中位生存期為13個(gè)月，而剩下的35.7%平均生存期僅為6.01個(gè)月，中位生存期為5.6個(gè)月。主要的不良反應(yīng)有注射部位的疼痛、發(fā)燒、發(fā)冷、頭痛等，均為輕中度[15]?；谠摻Y(jié)果，Rodriguez等[16]再次對(duì)40例受試者給予較高抗原劑量、多個(gè)疫苗接種部位(兩個(gè)三角肌和兩個(gè)臀部，共2.4 mg EGF)，以評(píng)估多個(gè)接種部位的高劑量CIMAvax-EGF在晚期NSCLC患者中的療效。結(jié)果顯示，與Ⅱ期試驗(yàn)相比，受試者中位生存期為13.57個(gè)月，2年存活率為34.2%，GAR中位生存期為26.87個(gè)月，31%的SGAR中位生存期為29.9個(gè)月。說明高抗原劑量、多個(gè)疫苗接種部位的免疫原性、療效更佳。在不良事件方面，兩種疫苗接種方案之間沒有顯著差異。

在一項(xiàng)多中心的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，405例NSCLC患者在接受4～6周期的化療后，按照2∶1隨機(jī)分為疫苗組(兩個(gè)三角肌和兩個(gè)臀部，每2周注射1次，前4次為誘導(dǎo)期，之后為每月1次的維持期，接種前72 h給予低劑量環(huán)磷酰胺)和對(duì)照組(最佳支持治療)。主要終點(diǎn)是總生存期，而次要終點(diǎn)是血清EGF濃度、免疫原性和安全性的評(píng)估。共有246例接受至少1次疫苗劑量，219例接受至少4次的誘導(dǎo)注射，85例接種時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年，39例長(zhǎng)達(dá)2年，12例長(zhǎng)達(dá)4年。結(jié)果顯示，CIMAvax-EGF在高EGF濃度患者的總體生存時(shí)間和培美曲塞、多西紫杉醇或厄洛替尼的維持治療相當(dāng)：疫苗組的平均生存期為10.83個(gè)月，5年生存率為14.4%，GAR平均生存期為14.90個(gè)月；對(duì)照組為8.86個(gè)月，5年生存率為7.9%，生存差異顯著。其中，接受4次以上注射的中位生存期為12.43個(gè)月，而只注射1次的僅有9.43個(gè)月。疫苗組出現(xiàn)的高抗EGF抗體滴度，主要為IgG3和IgG4。該研究進(jìn)一步證實(shí)接種疫苗的安全性，同時(shí)指出血清EGF高低可作為預(yù)測(cè)CIMAvax-EGF功效的生物標(biāo)志物，高EGF水平(>870 pg/ml)可能是NSCLC患者不良預(yù)后因素[17]。其他免疫標(biāo)志物如CD4+、CD19+、CD8+、CD28-計(jì)數(shù)、CD4/CD8比例也與生存率改善相關(guān)。

Ⅳ期試驗(yàn)在45個(gè)初級(jí)保健單位進(jìn)行，3年內(nèi)招收了1084例晚期NSCLC患者，在臨床實(shí)踐研究開始之前，這些初級(jí)保健單位的研究團(tuán)隊(duì)接受了腫瘤學(xué)專業(yè)和免疫治療的培訓(xùn)。結(jié)果證實(shí)了由家庭醫(yī)生管理CIMAvax-EGF在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中的安全性和生存優(yōu)勢(shì)[18]。

目前，新一期Ⅲ期試驗(yàn)也已啟動(dòng)招募(http：//www.who.int/ictrp/network/rpcec/en，RPCEC00000208)，試驗(yàn)的主要目標(biāo)是前瞻性驗(yàn)證EGF作為預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物。此外，另一個(gè)Ⅳ期臨床試驗(yàn)(http：//www.who.int/ictrp/network/rpcec/en，PCEC00000205)也在進(jìn)行中，該試驗(yàn)旨在給予CIMAvax-EGF疫苗和改善治療依從性，受試者將從腫瘤科就診人群中招募，在初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)接受治療[8]。

CIMAvax-EGF的未來展望

就目前而言，CIMAvax-EGF疫苗在已發(fā)表的Ⅱ期和Ⅲ期試驗(yàn)中證明了初步有效性和長(zhǎng)期安全性，但是迄今為止的大型臨床試驗(yàn)，疫苗目標(biāo)人群均為已接受化療的NSCLC患者。最近在無(wú)法耐受化療的晚期NSCLC患者中開展了關(guān)于CIMAvax-EGF、racotumomab和兩種疫苗聯(lián)用的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，因此疫苗的療效仍需要在早期未化療的NSCLC人群中重新評(píng)估；此外，疫苗治療和靶向治療一樣，患者選擇為關(guān)鍵問題，需要可靠的生物標(biāo)志物來預(yù)測(cè)反應(yīng)良好亞群，并探討CIMAvax-EGF是否可以用于高血清EGF水平但無(wú)EGFR或間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)突變的腺癌、鱗狀細(xì)胞癌，甚至在腫瘤進(jìn)展時(shí)與其他二線化療藥物聯(lián)用，更重要的是明確該疫苗是否會(huì)出現(xiàn)宿主腫瘤的免疫逃逸。如果以上問題都能解決，那么這將擴(kuò)大NSCLC免疫治療領(lǐng)域。

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