王 楨，蘇 峰，張 輝

河北北方學(xué)院 1研究生部 2附屬第一醫(yī)院脊柱外科 3人體解剖教研室，河北張家口 075000

橫連又稱橫桿、橫向連接裝置，主要應(yīng)用于胸腰椎后路內(nèi)固定，通常以螺釘植入脊柱兩側(cè)需要固定的椎體椎弓根并安裝縱棒后連接裝置，旨在使兩側(cè)分離的釘棒系統(tǒng)成為一個(gè)整體，減少應(yīng)力分布集中，從而提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性。螺釘、縱棒及其橫連同屬于脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，相比于螺釘，橫連方面的文獻(xiàn)研究較少。自橫連問世以來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)橫連在脊柱內(nèi)固定的臨床應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議。近些年來，橫連越來越廣泛地應(yīng)用于脊柱內(nèi)固定，相關(guān)研究方法和技術(shù)也在不斷發(fā)展和更新。本文總結(jié)了橫連生物力學(xué)及臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展，探討了橫連生物力學(xué)研究對(duì)相關(guān)手術(shù)的臨床指導(dǎo)意義。

橫連的起源及發(fā)展

橫連在非椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)中的應(yīng)用第1代脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)——哈氏棒出現(xiàn)于1953年，作為一種后路內(nèi)固定系統(tǒng)，其最初是用來矯正脊柱側(cè)彎和維持矯形，后來才應(yīng)用于胸腰椎骨折復(fù)位，并取得了世人矚目的成就。1971年，Morscher[1]提出將橫連用作脊柱縱向連接裝置，目的是在使用哈氏棒固定時(shí)顯著提高相鄰椎體側(cè)彎的矯正。Cotrel[2]將這種應(yīng)用于哈氏棒的橫向連接裝置稱為橫向牽拉裝置(device for transverse traction，DTT)。隨后Armstrong等[3]進(jìn)一步將橫連運(yùn)用于雙側(cè)哈氏棒以矯正脊柱側(cè)彎，解決椎板鉤在維持脊柱軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的局限，同時(shí)分散椎板鉤在棒上的應(yīng)力分布。1977年，Luque[4]建立了第2代脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，加用椎板下鋼絲固定治療脊柱側(cè)彎，并提出脊柱節(jié)段性固定的概念，增強(qiáng)了內(nèi)固定的穩(wěn)定性。Ashman等[5]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用Luque系統(tǒng)(連接桿和椎板下鋼絲固定)時(shí)，堅(jiān)固的橫連能夠提高軸向剛度，但對(duì)縱桿的拉伸強(qiáng)度無明顯影響。1984年出現(xiàn)的從三維角度治療脊柱側(cè)彎的Cotrel-Dubousset(CD)系統(tǒng)是一個(gè)重要的里程碑[6]，其中橫連分別作用在脊柱長(zhǎng)節(jié)段固定縱棒的近端和遠(yuǎn)端以獲得最佳的軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[5，7]。另外，橫連兩端上特制的凹槽與CD棒上的凹槽尺寸匹配，方向相反，通過增加每根棒上旋轉(zhuǎn)力量的穩(wěn)定力，增加每根棒旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性[8]。總之，在非椎弓根螺釘內(nèi)植物系統(tǒng)中，橫連的使用提高了整個(gè)內(nèi)固定的剛度或者強(qiáng)度[9]。

橫連在椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)中的應(yīng)用隨著CD系統(tǒng)運(yùn)用不斷改進(jìn)，椎弓根螺釘逐漸取代椎板鉤，椎板鉤-椎弓板界面發(fā)展到了椎弓根釘-椎體界面。在椎弓根螺釘逐漸成為主流的今天，橫連的地位略顯尷尬，并受到學(xué)界的廣泛質(zhì)疑。Kling等[10]比較了單側(cè)螺釘與雙側(cè)螺釘附加橫連最大拔出力的大小，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)螺釘是單側(cè)螺釘?shù)膬杀?，附加橫連并沒有增大拔出力，橫連自身并沒有提高拔出力強(qiáng)度。Gurr[11]對(duì)CD系統(tǒng)的研究顯示，使用橫連并不能提高整個(gè)內(nèi)固定的軸向壓縮剛度及軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Carson等[12]在研究椎弓根螺釘與橫連的剛度時(shí)發(fā)現(xiàn)，橫連對(duì)于椎體沒有復(fù)位作用，因?yàn)槠洳⑽闯袚?dān)多少載荷。此外，Carson等[12]還發(fā)現(xiàn)，橫連通過連接縱棒避免傳統(tǒng)相鄰或跨椎體4釘固定的“平行四邊形效應(yīng)”及“懸掛效應(yīng)”，進(jìn)而提高脊柱穩(wěn)定性，并從臨床上找到了術(shù)后患者內(nèi)固定縱棒側(cè)方移位的病例提供佐證。Benzel[13]也驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)，提示橫連將釘棒系統(tǒng)連接成一個(gè)整體，使應(yīng)力在內(nèi)固定裝置中均勻分布，抵抗創(chuàng)傷可能帶來的扭曲或者剪切應(yīng)力，進(jìn)而確保三維固定的有效性和確實(shí)性，這一觀點(diǎn)如今得到了普遍認(rèn)可。此外，在加強(qiáng)脊柱三維活動(dòng)穩(wěn)定性上，Lynn等[14]發(fā)現(xiàn)對(duì)于胸腰椎不穩(wěn)定性骨折固定，使用橫連可以明顯增強(qiáng)椎體軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，對(duì)于椎體側(cè)彎穩(wěn)定性也有不同程度的增強(qiáng)。

橫連的種類及相關(guān)特點(diǎn)

設(shè)計(jì)不同種類橫連的重要性以及必要性隨著椎弓根螺釘系統(tǒng)運(yùn)用日益廣泛，一字型連接兩側(cè)縱棒橫連最常見。一般認(rèn)為，橫連通過連接兩側(cè)縱棒，降低應(yīng)力分布，在增強(qiáng)脊柱旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面具有優(yōu)越性，對(duì)于脊柱三維運(yùn)動(dòng)屈伸及側(cè)彎作用不甚明顯。因此，為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)一字橫連的缺陷從而獲得更強(qiáng)的固定，人們?cè)O(shè)計(jì)了不同種類的橫連。Valdevit等[15]在比較3種不同種類的橫連，結(jié)果提示，為適應(yīng)臨床需要應(yīng)當(dāng)把重點(diǎn)放在橫連設(shè)計(jì)樣式上。Dick等[16]比較5種不同橫連(包括椎弓根螺釘系統(tǒng)和非椎弓根螺釘系統(tǒng))的生物力學(xué)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，橫連在抗脊柱扭轉(zhuǎn)方面具有優(yōu)越性，隨著設(shè)計(jì)種類不同其抗扭轉(zhuǎn)的效果不同，因此改進(jìn)橫連設(shè)計(jì)對(duì)于提高臨床固定療效很有必要。

一字型橫連的不同固定方式及特點(diǎn)脊柱后路內(nèi)固定連接橫連普遍采用棒對(duì)棒的水平連接方式，其生物力學(xué)性能也是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。Valdevit等[15]將萬向橫連兩種不同的固定方式[水平釘對(duì)釘和對(duì)角釘對(duì)釘(上位椎體螺釘連接下位對(duì)側(cè)椎體螺釘)]與傳統(tǒng)一字橫連水平進(jìn)行棒對(duì)棒比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)角釘對(duì)釘橫連剛度最大，且抗軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的作用最強(qiáng)。Lim等[17]通過在L2～5單節(jié)段固定L3～4，比較了兩種釘對(duì)釘?shù)臋M連(對(duì)角非萬向橫連與水平橫連)的生物力學(xué)性能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者各有利弊：前者可顯著增強(qiáng)脊柱屈伸方向的穩(wěn)定性，后者可顯著增強(qiáng)脊柱側(cè)彎及軸向旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性。

其他類型橫連及特點(diǎn)Alizadeh等[18]采用有限元模型分析比較了胸腰椎爆裂骨折后路內(nèi)固定X型橫連、對(duì)角橫連及水平橫連的生物力學(xué)性能，其X型橫連是兩個(gè)對(duì)角橫連左右交叉棒對(duì)棒固定，理論上兼有對(duì)角橫連與水平橫連的優(yōu)點(diǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，X型橫連能更好降低內(nèi)固定應(yīng)力集中，在維持脊柱三維屈伸、側(cè)彎及軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面都具有優(yōu)越性，其中在脊柱長(zhǎng)節(jié)段固定更加明顯。Deligianni等[19]在德州蘇格蘭儀式醫(yī)院(Texas Scottish Rite Hospital，TRSH)釘棒系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，采用兩種新型開放和閉合H型橫連(兩種新型H型橫連類似一對(duì)鋼板上下將雙側(cè)縱棒扣住，只是H型橫連上螺釘固定的位置不一樣)與無橫連進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，閉合H型橫連明顯提高了內(nèi)固定的剛度，并且提高了脊柱三維活動(dòng)的穩(wěn)定性。Korovessis等[20]進(jìn)行了類似的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)這種橫連運(yùn)用到脊柱后路內(nèi)固定時(shí)，其可顯著增加內(nèi)固定剛度。

橫連的生物力學(xué)性能

橫連抗脊柱軸向旋轉(zhuǎn)的作用正常情況下，脊柱椎間盤與椎體的結(jié)合及棘上、棘間韌帶和附著肌肉等具有抗軸向旋轉(zhuǎn)的作用。當(dāng)椎體出現(xiàn)骨折、破壞，發(fā)生移位并伴隨韌帶肌肉撕脫時(shí)，軸向方向可嚴(yán)重失穩(wěn)，此時(shí)臨床上如果附加橫連則可明顯增強(qiáng)軸向旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，單純?cè)黾幼倒葆斠膊荒芡耆娲鷻M連的抗旋轉(zhuǎn)作用。王洪偉等[21]研究顯示，對(duì)牛腰椎標(biāo)本經(jīng)傷椎固定附加橫連可明顯增加旋轉(zhuǎn)方向的穩(wěn)定性。Hart等[22]通過豬脊柱標(biāo)本的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，跨節(jié)段固定附加橫連幾乎與節(jié)段性固定生物力學(xué)性能相當(dāng)，即后路經(jīng)傷椎6釘固定在軸向旋轉(zhuǎn)方向上與傳統(tǒng)跨傷椎4釘固定附加1個(gè)橫連的生物力學(xué)強(qiáng)度相當(dāng)。Burney等[23]以存在輕微骨質(zhì)疏松的完整胸腰椎T4～L1節(jié)段為實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，?、12和20個(gè)螺釘固定，各自分別放橫連與不放橫連，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脊柱軸向并沒有出現(xiàn)明顯的失穩(wěn)，并由此推測(cè)橫連放置與否對(duì)于軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性意義不大。與之相反的是，Lynn等[14]對(duì)胸腰椎不穩(wěn)定性骨折模型的研究顯示，使用橫連可以明顯防止椎體軸向旋轉(zhuǎn)移位。

橫連抗脊柱屈伸及側(cè)彎的作用Lynn等[14]研究顯示，傳統(tǒng)的一字橫連可明顯增強(qiáng)脊柱軸向旋轉(zhuǎn)方向的穩(wěn)定性，而使用兩個(gè)橫連還可以提高脊柱側(cè)彎方向的穩(wěn)定性。Brodke等[24]采用正常牛腰椎節(jié)段標(biāo)本研究不同節(jié)段固定附加橫連的生物力學(xué)性能時(shí)發(fā)現(xiàn)，橫連在連續(xù)節(jié)段固定對(duì)抗脊柱側(cè)彎方向影響不大，在非連續(xù)長(zhǎng)節(jié)段固定則顯示了不可比擬的優(yōu)越性。Lim等[17]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)角非萬向橫連可增強(qiáng)脊柱屈伸方向的穩(wěn)定性，而水平橫連則可增強(qiáng)脊柱側(cè)彎及軸向旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性。Alizadeh等[18]研究顯示，X型橫連在提高脊柱節(jié)段屈伸、側(cè)彎及軸向旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性方面都具有優(yōu)勢(shì)，與Deligianni等[19]和Korovessis等[20]對(duì)新型H型橫連的研究結(jié)果一致。此外，多數(shù)研究認(rèn)為，傳統(tǒng)的一字橫連對(duì)于對(duì)抗脊柱屈伸及側(cè)彎沒有或者少有貢獻(xiàn)。正常情況下，縱棒與椎弓根螺釘已經(jīng)承擔(dān)了大部分脊柱屈伸側(cè)彎的負(fù)荷，與傳統(tǒng)的一字橫連相比，對(duì)角橫連、X型橫連及新型H型橫連在更大程度上降低了內(nèi)固定的應(yīng)力集中[18- 20]。

2根橫連比1根橫連的優(yōu)越性Lynn等[14]研究顯示，使用2根橫連較使用1根橫連明顯增大了扭轉(zhuǎn)剛度，同時(shí)相比不使用橫連也明顯加大了側(cè)屈剛度。Haher等[25]研究發(fā)現(xiàn)，采用脊柱后路椎弓根螺釘鈦棒固定時(shí)，附加2個(gè)橫連增加的內(nèi)固定剛度明顯高于1個(gè)橫連。Kuklo等[26]在尸體胸椎標(biāo)本上進(jìn)行的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示，附加1個(gè)橫連就可提高脊柱軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，2個(gè)橫連則可進(jìn)一步明顯提高其穩(wěn)定性。Lim等[17]也證實(shí)了2個(gè)橫連比1個(gè)橫連在增強(qiáng)軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定方面的優(yōu)越性：1根橫連可增加44%，2根橫連再增加26%。與Lim等[27]的研究結(jié)果基本一致，后者發(fā)現(xiàn)附加1根橫連可提高58.8%，2根橫連再增加22.6%。

橫連在脊柱節(jié)段固定上的位置影響Lim等[17]研究顯示，在脊柱長(zhǎng)節(jié)段固定中，1個(gè)橫連位于縱棒中央，另1個(gè)橫連位于縱棒近端1/8處，即可獲得最強(qiáng)的軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Kuklo等[26]研究指出，在脊柱長(zhǎng)節(jié)段固定中，2個(gè)橫連分別置于縱棒遠(yuǎn)近端可以獲得最佳的軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Shaw等[28]研究發(fā)現(xiàn)，通過體外頸椎椎板切除行頸椎后路長(zhǎng)節(jié)段固定時(shí)，將2根橫連分別置于節(jié)段的遠(yuǎn)近端，可在軸向旋轉(zhuǎn)方向得到最大的穩(wěn)定性。Viljoen等[29]以新鮮尸體T10～L4節(jié)段為研究對(duì)象，在L1行椎板切除術(shù)下，采用不同節(jié)段后路內(nèi)固定附加2個(gè)橫連，結(jié)果顯示在長(zhǎng)節(jié)段中得到最強(qiáng)的穩(wěn)定性。Pintar等[30]采用聚甲基丙烯酸甲酯模塊代表椎體，評(píng)估了橫連數(shù)目及位置對(duì)脊柱內(nèi)固定力學(xué)性能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于短節(jié)段或單節(jié)段，1個(gè)橫連居中便可顯著增強(qiáng)軸向旋轉(zhuǎn)剛度；對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段，橫連放偏遠(yuǎn)近端最好，2個(gè)橫連可以達(dá)到最佳固定效果，與Kuklo等[26]的研究結(jié)果一致。Brodke等[24]研究表明，隨著脊柱節(jié)段固定數(shù)從1到3，橫連和椎弓根螺釘對(duì)于提高整個(gè)內(nèi)固定的穩(wěn)定是增加的。對(duì)于短節(jié)段，Wang等[31]在豬L3～L5節(jié)段上進(jìn)行的跨傷椎固定研究結(jié)果顯示，橫連在靠縱棒的近端、遠(yuǎn)端及置于中間的內(nèi)固定生物力學(xué)強(qiáng)度無明顯差異。

橫連對(duì)抗內(nèi)固定疲勞的作用Stambough等[32]進(jìn)行的疲勞試驗(yàn)結(jié)果顯示，軸向旋轉(zhuǎn)不加橫連脊柱存在嚴(yán)重失穩(wěn)，附加橫連則可明顯提高其穩(wěn)定性，如果橫連的抗旋轉(zhuǎn)性能增加，則可減少連桿結(jié)合處斷裂。Chen等[33]采用不同種類的內(nèi)固定材料驗(yàn)證生物力學(xué)性能，結(jié)果證實(shí)附加橫連不能明顯提高壓縮或拉伸剛度，反而會(huì)加速連桿處疲勞斷裂，推測(cè)其原因?yàn)槟壳霸O(shè)計(jì)的傳統(tǒng)橫連抗旋轉(zhuǎn)性能強(qiáng)度不夠。張祥宇等[34]的疲勞試驗(yàn)則發(fā)現(xiàn)橫連具有減少椎弓根螺釘松動(dòng)的作用。丁宇等[35]研究結(jié)果顯示，無論附加橫連與否，內(nèi)固定活動(dòng)度均增加，但附加橫連活動(dòng)范圍小，提示橫連具有一定的內(nèi)固定抗疲勞性。

橫連的臨床應(yīng)用

在矯正脊柱側(cè)彎中的作用在哈氏棒、魯氏棒及CD系統(tǒng)的應(yīng)用中，橫連協(xié)助矯正側(cè)彎都發(fā)揮了應(yīng)有的功效[1- 9]。Yang等[36]對(duì)327例脊柱側(cè)彎經(jīng)釘棒系統(tǒng)治療的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)棒附加橫連固定，相比單側(cè)棒或者棒直徑小更不容易出現(xiàn)斷棒斷釘。Michael等[37]針對(duì)英國(guó)國(guó)內(nèi)后路內(nèi)固定治療脊柱側(cè)彎放置橫連數(shù)目進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于固定節(jié)段少于或者多于10個(gè)節(jié)段的患者，50例中有將近60%放置橫連，且固定節(jié)段越長(zhǎng)，橫連使用數(shù)越多。Dhawale等[38]對(duì)75例青少年脊柱側(cè)彎術(shù)后患者進(jìn)行了兩年的隨訪，結(jié)果顯示放置橫連與不放橫連脊柱矯正維持及SRS評(píng)分差異不明顯，并指出進(jìn)一步的隨訪是必要的。Kulkarni等[39]對(duì)208例患者的術(shù)后隨訪研究發(fā)現(xiàn)，橫連的使用并沒有在臨床上發(fā)揮出在生物力學(xué)試驗(yàn)應(yīng)有的優(yōu)勢(shì)，相反減少橫連使用不僅可節(jié)省費(fèi)用，還會(huì)減少術(shù)后感染、內(nèi)固定失敗并對(duì)假關(guān)節(jié)有益。

在頸椎內(nèi)固定中的作用Majid等[40]在人新鮮尸體上行C2～T1后路內(nèi)固定，放置了0～2個(gè)橫連，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在行椎板切除術(shù)后附加橫連其軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性更明顯；兩個(gè)橫連分別置于固定節(jié)段的遠(yuǎn)近端，其內(nèi)固定剛度最強(qiáng)。Radcliff等[41]對(duì)尸體寰樞關(guān)節(jié)脫位固定進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)C0～2跨C1固定附加橫連可基本達(dá)到不跨C1連續(xù)性固定的生物力學(xué)強(qiáng)度。由于頸椎后路椎弓根固定危險(xiǎn)性大，不同頸椎椎弓根大小差異大，外加椎動(dòng)脈走行變異大，如果可以通過附加橫連減少置釘達(dá)到同等的固定效果也是可行的，但缺少相關(guān)臨床文獻(xiàn)報(bào)道。

在胸腰椎內(nèi)固定中的作用武啟軍等[42]對(duì)切除L1～2椎間盤的小牛T12～L3脊柱標(biāo)本進(jìn)行后路L1～2單節(jié)段固定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)附加橫連可以明顯增加脊柱軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，與Lynn等[14]、王洪偉等[21]、Hart等[22]和Viljoen等[29]的研究結(jié)果一致。Zyck等[43]治療Charcot脊柱疾病的研究結(jié)果顯示，在T8～L5節(jié)段行L1～2椎體切除下，四桿固定復(fù)位后附加橫連可取得良好的臨床療效。臨床上對(duì)于胸腰椎切除或者打開椎板減壓時(shí)出現(xiàn)脊柱軸向失穩(wěn)，可以放置橫連。

在骨盆固定中的作用Schwend等[44]采用雙橫連在人尸體骨盆上進(jìn)行骶骨節(jié)段聯(lián)合髖臼固定，結(jié)果顯示，其骨盆較胸腰椎矢狀位置變化大，沒有明顯的椎弓根定位標(biāo)志，雙縱棒距離偏大，使用橫連固定是可行的。Kelly等[45]在體外進(jìn)行骨盆四桿聯(lián)合固定附加橫連，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅比傳統(tǒng)雙桿固定減少了腰骶關(guān)節(jié)的活動(dòng)，而且大大降低了軸向旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)度，由此推薦在骨盆后路內(nèi)固定時(shí)使用橫連。Sutterlin等[46]對(duì)腰骶后路內(nèi)固定的研究顯示，附加橫連相比不放橫連明顯減少了脊柱三維活動(dòng)范圍，尤其是軸向旋轉(zhuǎn)方向。

綜上，在現(xiàn)代醫(yī)療飛速發(fā)展的今天，橫連已廣泛應(yīng)用于脊柱后路內(nèi)固定，其生物力學(xué)原理得到了多數(shù)專家學(xué)者的共識(shí)，并根據(jù)臨床需要研制了不同種類的橫連。隨著新材料以及新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，脊柱內(nèi)固定將變得更加安全和有效。

[1] Morscher E. Possibilities and limitations of Harrington’s method in the surgical treatment of scoliosis[J]. Arch Orthop Unfallchir，1971，70(2)：136- 151.

[2] Cotrel Y. Correction-fusion technics in the treatment of idiopathic scoliosis[J]. Acta Orthop Belg，1967，33(4)：640- 648.

[3] Armstrong GW，Connock SH. A transverse loading system applied to a modified Harrington instrumentation[J].Clin Orthop Relat Res，1975，108(5)：70- 75. DOI：10.1097/00003086- 197505000- 00011.

[4] Luque ER.Segmental spinal instrumentation for correction of scoliosis[J].Clin Orthop Relat Res，1982，163(3)：192- 198. DOI：10.1097/00003086- 198203000- 00028.

[5] Ashman RB，Birch JG，Bone LB. Mechanical testing of spinal instrumentation[J]. Clin Orthop，1988，227(2)：113- 125. DOI：10.1097/00003086- 198802000- 00015.

[6] Cotrel Y，Dubousset J. A new technic for segmental spinal osteosynthesis using the posterior approach[J]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，1984，70(6)：489- 494.

[7] Guidera KJ，Hooten J，Weatherly W，et al.Cotrel-Dubousset instrumentation.Results in 52 patients[J].Spine (Phila Pa 1976)，1993，18(4)：427- 431. DOI：10.1097/00007632- 199303010- 00003.

[8] 賈連順. 現(xiàn)代脊柱外科學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：959- 966.

[9] Krag MH. Biomechanics of thoracolumbar spinal fixation：A review[J]. Spine，1991，16(3 Suppl)：S84-S99. DOI：10.1097/00007632- 199103001- 00014.

[10] Kling Jr TF，Vanderby Jr R，Belloli DM，et al. Cross-linked pedicle screw fixation in the same vertebral body：A biomechanical study[C]. Proceedings of the 21stAnnual Meeting of the Scoliosis Research Society，1986.

[11] Gurr KR. Cotrel-Dubousset instrumentation in adults：A preliminary report[J]. Spine，1988，13(5)：510- 520. DOI：10.1097/00007632- 198805000- 00014.

[12] Carson WL，Duffield RC，Arendt M，et al. Internal forces and moments in transpedicular spine instrumentation.The effect of pedicle screw angle and transfixation-the 4R- 4bar linkage concept[J].Spine，1990，15(9)：893- 901. DOI：10.1097/00007632- 199009000- 00011.

[13] Benzel EC. Deformity prevention and correction：component strategies [M]. Rolling Meadows：AANS Publications，2001：357- 374.

[14] Lynn G，Mukherjee DP，Kruse RN，et al. Mechanical stability of thoracolumbar pedicle screw fixation.The effect of crosslinks[J]. Spine，1997，22(14)：1568- 1573. DOI：10.1097/00007632- 200003151- 00005.

[15] Valdevit A，Kambic HE. Torsional stability of cross-link configurations：a biomechanical analysis[J].Spine J，2005，5(4)：441- 445. DOI：10.1016/j.spinee.2005.03.010.

[16] Dick JC，Zdeblick TA，Bartel BD. Mechanical evaluation of cross-link designs in rigid pedicle screw systems[J]. Spine，1997，22(4)：370- 375. DOI：10.1097/00007632- 199702150- 00003.

[17] Lim TH，Kim JG，F(xiàn)ujiwara A，et al.Biomechanical evaluation of diagonal fixation in pedicle screw instrumentation[J].Spine，2001，26(22)：2498- 2503. DOI：10.1097/00007632- 200111150- 00020.

[18] Alizadeh M，Kadir MR，F(xiàn)adhli MM，et al. The use of X-shaped cross-link in posterior spinal constructs improves stability in thoracolumbar burst fracture：a finite element analysis[J]. J Orthop Res，2013，31(9)：1447- 1454. DOI：10.1002/jor.22376.

[19] Deligianni D，Korovessis P，Baikousis A，et al. Factor analysis of the effectiveness of transfixation and rod characteristics on the TSRH screw-rod instrumentation[J].J Spinal Disord，2000，13(1)：50- 57. DOI：10.1097/00002517- 200002000- 00011.

[20] Korovessis P，Baikousis A，Deligianni D，et al. Effectiveness of transfixation and length of instrumentation on titanium and stainless steel transpedicular spine implants[J]. J Spinal Disord，2001，14(2)：109- 117. DOI：10.1097/00002517- 200104000- 00004.

[21] 王洪偉，李長(zhǎng)青，周躍，等. 脊柱骨折經(jīng)傷椎椎弓根置釘附加橫連短節(jié)段固定的穩(wěn)定性測(cè)試[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20(9)：745- 748. DOI：10.3969/j.issn.1004- 406X.2010.09.12.

[22] Hart R，Hettwer W，Liu Q，et al. Mechanical stiffness of segmental versus nonsegmental pedicle screw constructs：the effect of cross-links[J]. Spine，2006，31(2)：E35-E38. DOI：10.1097/01.brs.0000194835.89010.22.

[23] Burney MU，Mukherjee DP，Ogden AL，et al. A biomechanical study of posterior spinal instrumentation using pedicle screws with and without cross-links[J]. J Spinal Disord Tech，2005，18(4)：364- 368. DOI：10.1097/01.bsd.0000167754.89778.8e.

[24] Brodke DS，Bachus KN，Mohr RA. Segmental pedicle screw fixation or cross-links in multilevel lumbar constructs a biomechanical analysis[J]. Spine J，2001，1(5)：373- 379. DOI：10.1016/s1529- 9430(01)00116- 4.

[25] Haher TR，Yeung AW，Ottaviano DM，et al. The inverse effects of load transfer and load sharing on axial compressive stiffness[J]. Spine J，2001，1(5)：324- 330.DOI：10. 1016/s1529- 9430(01)00052- 3.

[26] Kuklo TR，Dmitriev AE，Cardoso MJ，et al. Biomechanical contribution of transverse connectors to segmental stability following long segment instrumentation with thoracic pedicle screws[J].Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(15)：E482-E487. DOI：10.1097/brs.0b013e 31817c64d5.

[27] Lim TH，Eck JC，An HS，et al. Biomechanics of transfixation in pedicle screw instrumentation[J].Spine (Phila Pa 1976)，1996，21(19)：2224- 2229. DOI：10.1097/00007632- 199610010- 00009.

[28] Shaw MN，Morel EP，Utter PA，et al.Transverse connectors providing increased stability to the cervical spine rod-screw construct：aninvitrohuman cadaveric study[J].J Neurosurg Spine，2011，14(6)：719- 725.DOI：10.3171/2011.1.spine10411.

[29] Viljoen SV，DeVries Watson NA，Grosland NM，et al. Biomechanical analysis of anterior versus posterior instrumentation following a thoracolumbar corpectomy：Laboratory investigation[J]. J Neurosurg Spine，2014，21(4)：577- 581. DOI：10.3171/2014.6.spine13751.

[30] Pintar FA，Maiman DJ，Yoganandan N，et al. Rotational stability of a spinal pedicle screw/rod system[J]. J Spinal Disord，1995，8(1)：49- 55. DOI：10.1097/00002517- 199502000- 00007.

[31] Wang Z，Sakakibara T，Yoshikawa T，et al. Do the position and orientation of the crosslink influence the stiffness of spinal instrumentation[J]. Clin Spine Surg，2017，30(4)：176- 180. DOI：10.1097/bsd.0000000000000046.

[32] Stambough JL，Sabri EH，Huston RL，et al. Effects of cross-linkage on fatigue life and failure modes of stainless steel posterior spinal constructs[J]. J Spinal Disord，1998，11(3)：221- 226. DOI：10.1097/00002517- 199806000- 00008.

[33] Chen PQ，Lin SJ，Wu SS. Mechanical performance of the new posterior spinal implant：effect of materials，connecting plate，and pedicle screw design[J]. Spine，2003，28(9)：881- 886. DOI：10.1097/01.brs.0000058718.38533.b8.

[34] 張祥宇，蘇峰，閆石，等. 橫連對(duì)椎弓根釘松動(dòng)和脊柱穩(wěn)定性的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，37(3)：285- 289. DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2015.03.007.

[35] 丁宇，阮狄克，黃文華，等. 橫向連接裝置在腰椎經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)中的作用[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2002，20(6)：466- 468. DOI：10.3969/j.issn.1001- 165X.2002.06.021.

[36] Yang JS，Sponseller PD，Thompson GH，et al. Growing rod fractures：risk factors and opportunities for prevention[J]. Spine，2011，36(20)：1639- 1644. DOI：10.1097/brs.0b013e31822a982f.

[37] Michael AL，Loughenbury PR，Rao AS，et al. A survey of current controversies in scoliosis surgery in the United Kingdom[J]. Spine，2012，37(18)：1573- 1578. DOI：10.1097/brs.0b013e31825409f4.

[38] Dhawale AA，Shah SA，Yorgova P，et al. Effectiveness of cross-linking posterior segmental instrumentation in adolescent idiopathic scoliosis：a 2-year follow-up comparative study[J]. Spine J，2013，13(11)：1485- 1492.DOI：10.1016/j.spinee.2013.05. 022.

[39] Kulkarni AG，Dhruv AN. Should we cross the cross-links[J]. Spine，2013，38(18)：E1128-E1134. DOI：10.1097/brs.0b013e31829af99f.

[40] Majid K，Gudipally M，Hussain M，et al. The biomechanical effect of transverse connectors use in a pre-and postlaminectomy model of the posterior cervical spine：aninvitrocadaveric study[J]. Spine，2011，36(26)：E1694-E1701.DOI：10.1097/brs.0b013e3182276735.

[41] Radcliff KE，Hussain MM，Moldavsky M，et al. Stabilization of the craniocervical junction after an internal dislocation injury：aninvitrostudy[J]. Spine J，2015，15(5)：1070- 1076.DOI：10.1016/j.spinee.2015.02.002.

[42] 武啟軍，王自立，戈朝暉，等.橫連對(duì)單節(jié)段短椎弓根螺釘內(nèi)固定的影響[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32(2)：194- 197. DOI：10.3969/j.issn.1674- 6309.2010.02.012.

[43] Zyck S，Toshkezi G，Pizzuti J. Four-rod instrumentation for treatment of charcot spinal arthropathy causing autonomic dysreflexia：case report and literature review[J]. Cureus，2016，8(10)：e850-e859. DOI：10.7759/cureus.850.

[44] Schwend RM，Sluyters R. The pylon concept of pelvic anchorage for spinal instrumentation in the human cadaver[J]. Spine，2003，28(6)：542- 547. DOI：10.1097/01.brs.0000049925.58996.66.

[45] Kelly BP，Shen FH，Schwab JS，et al. Biomechanical testing of a novel four-rod technique for lumbo-pelvic reconstruction[J]. Spine，2008，33(13)：E400-E406. DOI：10.1097/brs.0b013e31817615c5.

[46] Sutterlin CE，F(xiàn)ield A，F(xiàn)errara LA，et al. Range of motion，sacral screw and rod strain in long posterior spinal constructs：a biomechanical comparison between S2 alar iliac screws with traditional fixation strategies[J]. Spine Surg，2016，2(4)：266- 276. DOI：10.21037/jss.2016.11.01.