齊建光，閆輝，張欣，鐘旭輝，吳曄，于果，姜玉武

（北京大學第一醫(yī)院兒科，北京 100034）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）帶教師資的綜合能力和素質(zhì)，是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的重要保障，也是關(guān)系到住培質(zhì)量的重要因素。目前，我國師資隊伍的建設(shè)恰恰是住培工作開展中的薄弱環(huán)節(jié)，許多方面亟待加強。師資準入制度及績效考核制度的缺失與不足、自身素質(zhì)的巨大差異、帶教意愿的不足、針對性教學培訓的缺乏等，是目前師資隊伍建設(shè)面臨的問題[1]。因此，針對不同類型、不同級別的師資，如何給予必要的培訓、激勵、督導與評估，鼓勵動員其帶教的積極性，不斷提升師資的帶教能力，是亟待解決的問題。

1 住培師資能力的內(nèi)涵

臨床帶教師資的自身素質(zhì)、理論知識、臨床技能、帶教能力等的水平差異對于帶教效果有舉足輕重的影響。關(guān)于師資的能力與素質(zhì)標準，四川大學華西醫(yī)院曾有研究將其歸納為6大領(lǐng)域23項[2]。6大領(lǐng)域分別是：職業(yè)態(tài)度和工作作風，綜合素質(zhì)，適應(yīng)社會與醫(yī)療環(huán)境變化的能力，信息管理科研能力，團隊合作、創(chuàng)新和自我提高的能力，帶教模式和帶教氛圍的營造。首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院通過查閱文獻與咨詢專家，篩選出5大方面27項[3]。5大方面分別是：醫(yī)學專業(yè)知識及臨床技能、工作作風與溝通交流素質(zhì)、帶教態(tài)度及思維、其他綜合學術(shù)能力、文化程度與職稱。兩家單位的研究結(jié)果很相近。2014年，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法(試行)》第十四條對住院醫(yī)師培訓師資提出了要求，要求“培訓基地應(yīng)當選拔職業(yè)道德高尚、臨床經(jīng)驗豐富、具有帶教能力和經(jīng)驗的臨床醫(yī)師作為帶教師資，其數(shù)量應(yīng)當滿足培訓要求”[4]。

總體來講，優(yōu)秀的帶教師資首先需要具備豐富的學科專業(yè)知識，能熟練地運用這些知識解決實際的臨床問題；其次，要掌握一定的教學理念和教學方法，能運用通俗易懂的方式，把知識傳授給學生；此外，要具備一定的奉獻精神和責任感，還要善于與學生溝通交流，具有感染力。

1.1 專業(yè)知識與臨床技能 由于住院醫(yī)師培養(yǎng)的特殊性，臨床帶教必然需要融入平時的臨床工作中，這就需要帶教師資具備扎實的專業(yè)理論知識、嫻熟的臨床技能和科學的臨床思維，不能忽視角色榜樣作用對住院醫(yī)師的影響，帶教師資自身具有的專業(yè)臨床實踐能力和臨床思維能力，必然會對住院醫(yī)師產(chǎn)生深遠的影響。

1.2 教學理念和帶教能力 優(yōu)秀的臨床帶教師資除了個人需要具備豐富的臨床專業(yè)知識與技能以外，還需要具有較強的教學理念，需要系統(tǒng)學習過教學規(guī)范、教學方法。教學是一門學問，如何將知識和能力傳授給學生，需要一定的帶教技巧和方法。帶教師資需要以學生為中心，因材施教，幫助他們思考問題、解決問題，提升自我學習與評價的能力。因此，臨床帶教師資同樣也需要具備其他的一些教學能力，如教學的設(shè)計能力、語言表達能力、組織管理能力、教學方法、創(chuàng)新能力、考核的評價能力、教育科研能力等等。

1.3 綜合素質(zhì) 帶教師資的職業(yè)態(tài)度和價值觀對剛接受畢業(yè)后醫(yī)學教育的年輕醫(yī)師的職業(yè)價值觀具有重要影響，因此帶教師資應(yīng)以身作則培養(yǎng)年輕醫(yī)師的職業(yè)道德精神。需要具有良好的溝通交流能力與團隊合作能力，師資與學員平等相處、相互信任，分享情感、思想和觀點，對于住院醫(yī)師的成長非常有益。

2 住培師資帶教能力提升的措施與保障

師資帶教能力的提升最核心部分是師資培訓，需要根據(jù)不同類型、不同級別師資的需求，設(shè)定培訓目標，完善培訓課程。此外，需要通過制度建設(shè)，明確教師職責、建立師資準入與淘汰制度，通過教學績效等激勵機制，建立臨床教師職業(yè)發(fā)展平臺，為師資帶教能力的提升、教師個人發(fā)展等提供保障。

2.1 提供師資培訓平臺，提高帶教能力 臨床帶教師資的教學理念和意識的養(yǎng)成需要經(jīng)歷幾個階段：最初，帶教師資習慣性的全面展示自己的學識，不注重學生的反應(yīng)；此后的教學中，學生的感謝讓帶教師資感到很愉快，愿意去做教學，也開始關(guān)注學生的反應(yīng)；然后，教學工作的獲獎與職稱晉升成為帶教的驅(qū)動力；最后，教學理念發(fā)生了真正的轉(zhuǎn)變，以學生為中心，以培養(yǎng)出優(yōu)秀學生為目標。在這幾個階段轉(zhuǎn)換過程中，自我學習以及觀念的改變很重要，但是因材施教的師資培訓對于帶教老師的成長、師資帶教能力的提升也非常重要。

2.1.1 師資培訓課程的開發(fā) 第一步，設(shè)定目標：根據(jù)培訓基地的具體情況，首先確定通過師資培訓要達到的目標是什么，設(shè)定的目標需注意平衡個人和整體的需求，上述內(nèi)容將影響到師資和課程的選擇、培訓內(nèi)容和方法。第二步，評估需求：通過問卷調(diào)查、座談、督導、文獻回顧等方式，從教師、學生等多種途徑了解師資培訓的需求，確定“必要”和“需要”的培訓內(nèi)容，將計劃中的目標轉(zhuǎn)化為可實現(xiàn)的目標。第三步，設(shè)計項目：根據(jù)已確定的目標以及個人和組織的需求，設(shè)置課程內(nèi)容和培訓方式（見下文）。第四步，過程實施：需協(xié)調(diào)培訓機構(gòu)、資源和師資的時間等等，以保證培訓課程的順利完成。第五步，評估效果：這是師資培訓課程開發(fā)中非常重要的內(nèi)容，而且在準備和開始階段就應(yīng)該進行設(shè)計，應(yīng)考慮評估的目標、數(shù)據(jù)來源、方法和模式等，并且包括培訓定性和定量的效果與影響[5]。

2.1.2 師資培訓課程的內(nèi)容 針對不同層級的師資，應(yīng)設(shè)計不同的培訓課程與體系，督促師資定期參加相關(guān)學習與培訓，讓師資增強教育理念，注重教學方法與技巧的及時更新。培訓內(nèi)容要區(qū)分不同級別師資，見表1。需注意在不同層級的醫(yī)院，根據(jù)醫(yī)院平時師資帶教工作的特點，對于不同級別帶教師資的培訓內(nèi)容應(yīng)進行相應(yīng)的調(diào)整。

首先，所有臨床帶教醫(yī)師在帶教住院醫(yī)師前必須參加上崗培訓，具備最基本的教學理念、教學規(guī)范和方法，包括教學查房、病歷修改、病歷內(nèi)涵檢查、指導診療操作、課堂教學等。

隨著帶教工作的進行，師資們的帶教能力也逐漸提升，但也需定期進行教學方法的規(guī)范與學習，包括：以問題為基礎(chǔ)的教學法（Problem Based Learning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學法（Case Based Learning，CBL）、情景教學、理論命題、迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）和直接操作觀察（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）等。由于醫(yī)學教育及各種教學理論和方法在不斷地發(fā)展，因此臨床帶教師資也需要根據(jù)個人的具體情況，定期參加各種臨床帶教方法的學習。以北京大學第一醫(yī)院為例，醫(yī)院每年都會進行各種教學方法的師資培訓，并且要求持證上崗，比如只有經(jīng)過了“Mini-CEX”培訓并考核合格的師資才能有資質(zhì)為住院醫(yī)師進行“Mini-CEX”。

此外，對于少部分熱愛教學、教學能力突出的師資，應(yīng)接受更高級別的帶教能力培訓，比如：教師培訓（Train The Trainer，TTT）、教學研究、教學課題申報、教學文章撰寫等。

2.1.3 師資培訓的形式與方法 培訓形式和方法需注重成人學習的特點，包括：成人是獨立個體，學習的驅(qū)動力來自個人；成人參加學習常常有各種動機、對教學方法和目標的期望也不同；學習方式不同，偏重通過經(jīng)驗來學習；多屬于“再學習”，并非學習新知識；學習往往涉及技能和態(tài)度；反饋非常重要，甚至比測試和評估更重要。需注意以下幾方面：（1）理論授課與實踐教學相結(jié)合：相比較而言，實踐學習效果最好，應(yīng)大力倡導實踐經(jīng)驗學習。理論教學也應(yīng)服務(wù)于實踐，需保證學習內(nèi)容和工作、專業(yè)的相關(guān)性。由于參與者有既往的學習經(jīng)歷和經(jīng)驗，教學方式應(yīng)具有互動性和參與性，側(cè)重實踐經(jīng)驗，比如：角色扮演、小組討論等。（2）集中面授與遠程教學相結(jié)合：面授是非常好的教學方式，但是需要相關(guān)師資抽出專門的時間參加，對于醫(yī)教研各項工作壓力很大的帶教老師也是較大的挑戰(zhàn)。因此，應(yīng)提供住培網(wǎng)絡(luò)授課平臺，整合教學資源，使臨床帶教師資享受更方便、快捷的培訓資源。（3）各種教學形式和方法相結(jié)合：常用的教學方法包括互動授課、案例報告、小組練習和討論、角色扮演、情景教學、模擬教學、錄像評論、現(xiàn)場演示等。根據(jù)不同的教學目的和內(nèi)容，采取不同的教學方法。比如師資培訓班，在“溝通能力”的工作坊上，授課專家與臨床教師會采用角色扮演、分組討論等多種方式，讓臨床教師共同參與和交流，營造良好的培訓氛圍；模擬教學工作坊上，會注重現(xiàn)場演示、分組演練和小組討論等。不管何種教學方式，都特別注重教學反饋以及學員自身的反思。

2.2 完善師資制度建設(shè)，保證師資質(zhì)量 帶教師資需要有嚴格的準入標準，嚴格審查，只有符合標準的師資才能納入住培帶教師資隊伍。新的臨床帶教師資在上崗前，應(yīng)完成相應(yīng)的培訓。培訓內(nèi)容不僅包括各種住院醫(yī)師制度、培養(yǎng)標準和細則、帶教師資職責等，更應(yīng)包括住院醫(yī)師培訓中常用的教學和評估方法，培訓后經(jīng)過考核合格才能成為住院醫(yī)師帶教師資。

同時也應(yīng)有帶教師資淘汰制度，對住培帶教質(zhì)量差、住院醫(yī)師評價差的帶教老師，取消下一年度住培帶教資格，經(jīng)再次培訓并考核合格后再重新納入帶教師資。

此外，需明確各級帶教師資的職責。目前帶教師資主要有兩種：一種是輪轉(zhuǎn)科室的帶教老師，住院醫(yī)師進入不同輪轉(zhuǎn)科室會有不同的帶教老師，多數(shù)是病房主治醫(yī)師，指導住院醫(yī)師平時的臨床工作，進行各種查房、小講課等臨床帶教活動。另一種是住院醫(yī)師整個住培期間相對固定的導師，從總體輪轉(zhuǎn)、人文素養(yǎng)、思想動態(tài)、科研思路等方面上給予個性化指導。2013年，我們制定了“北京大學第一醫(yī)院兒科導師制度”，開始為每一位進入北京大學第一醫(yī)院兒科進行規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師，根據(jù)雙向選擇的原則，配備了一名導師。要求導師定期與住院醫(yī)師聯(lián)系，了解其學習生活動態(tài)，對住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)工作中的問題（包括業(yè)務(wù)及心理等方面）給予指導和幫助；給予科研指導；科內(nèi)住院醫(yī)師活動（如演講比賽等）時，給予住院醫(yī)師個別輔導和幫助，這些對于住院醫(yī)師的培養(yǎng)非常重要。

2.3 加強師資激勵措施，保障師資參與帶教 通過各種措施激勵師資自愿參與教學工作，轉(zhuǎn)變帶教態(tài)度、提升帶教意識，是帶教能力提升的重要保證。有研究顯示[6]：帶教老師積極參加師資培訓項目，愿意貢獻更多的時間用于教學，那么總體帶教質(zhì)量就會顯著提高。激勵制度應(yīng)堅持物質(zhì)激勵與精神激勵相結(jié)合的原則，采取多種形式，對于優(yōu)秀帶教老師，在個人發(fā)展、職稱晉升、績效科室、評優(yōu)評獎等方面應(yīng)給予一定的權(quán)重考慮，激勵更多帶教師資付出時間和精力去提高自己的帶教能力。

2.3.1 教師未來個人發(fā)展與職稱晉升 目前，我國絕大多數(shù)臨床帶教老師常常身兼數(shù)職，既有繁重的醫(yī)療工作，又需要為未來的職業(yè)發(fā)展和職稱晉升申請科研課題和發(fā)表論文。因此如果想吸引更多優(yōu)秀師資投身教學工作，需要有相應(yīng)的制度支持，比如：專門的教學途徑晉升教學職稱，以教學文章代替SCI文章，教學課題替代科研課題等。甚至在未來，我們可以向歐美發(fā)達國家學習，逐步探索采取住院醫(yī)師培訓師資的職業(yè)化或半職業(yè)化，確保帶教師資有時間和精力臨床帶教，對住院醫(yī)師的業(yè)務(wù)成長和醫(yī)療安全負起責任?，F(xiàn)有條件下，鼓勵培訓基地將師資帶教行為和晉升職稱掛鉤，完成一定的帶教是職稱晉升的必備條件。

此外，對于喜歡教學工作的師資，可以在教學方面給予更多個人發(fā)展空間，比如：成為某些教學專項培訓的培訓師、參與師資與基地的督導、參與出題與考核等等，從一般帶教師資變成具有專項能力教師，然后變成培訓師資的教師，甚至可以給予“教育教學大家”稱號。此外，要優(yōu)先推薦教學相關(guān)學術(shù)團隊的任職。

2.3.2 教師帶教工作量與績效獎金 各基地根據(jù)實際情況，對于臨床帶教師資應(yīng)制定相關(guān)要求，每周完成一定的帶教工作量。之后，各基地應(yīng)根據(jù)師資的帶教工作量與難度，結(jié)合學識、資歷和教學水平，支付相應(yīng)的報酬。在科室獎金分配上根據(jù)師資不同的貢獻應(yīng)給予政策傾斜[7]。

2.3.3 評優(yōu)與評獎 優(yōu)先給予優(yōu)秀指導老師外出學習、培訓、出國進修交流的機會，在評優(yōu)評獎方面應(yīng)給予一定權(quán)重。各層面都應(yīng)加大對于優(yōu)秀帶教師資的表彰與宣傳，樹立典型與榜樣，用示范的力量調(diào)動師資帶教積極性。

3 住培師資帶教能力的評價

對于臨床帶教師資的帶教能力需定期進行評價，包括自評、學員評價、同行評價、管理部門評價等360度評價機制，對師資的專業(yè)人文素養(yǎng)、臨床能力、科研能力和教學能力等各方面進行評價。如果可能，可以將帶教師資的績效考核評估體系與帶教醫(yī)師的切身利益，即職務(wù)、職位、薪酬、獎金等掛鉤，引入適度的競爭機制，既能調(diào)動帶教醫(yī)師的主觀能動性，又能加強帶教醫(yī)師的危機感和責任心，更能提高教學質(zhì)量。下面介紹我們在師資帶教能力評價方面工作的一些經(jīng)驗。

3.1 住院醫(yī)師的評價 住院醫(yī)師對每位帶教師資均進行匿名的師資評價。內(nèi)容包括：師資自身素質(zhì)、專業(yè)知識、教學內(nèi)容、教學方法、教學態(tài)度、生活關(guān)懷等方面，共17項。對于住院醫(yī)師評價很差的帶教師資，我們會進行個別談話，并給予必要的支持和幫助。對于師資方面存在的普遍性問題，科室會組織相應(yīng)的培訓。

3.2 同行的評價和支持 主治醫(yī)師是帶教住院醫(yī)師的中堅力量，他們的帶教能力對于住院醫(yī)師的能力影響很大?？剖叶ㄆ诮M織主治醫(yī)師沙龍，主任醫(yī)師和主治醫(yī)師共同參與，年資低的帶教醫(yī)師提出自己的困惑，年資高的帶教醫(yī)師介紹自己的經(jīng)驗，一起討論、共同成長。

3.3 管理部門的評價和督導 醫(yī)院和科室層面均會定期組織督導各種教學活動，包括：教學查房、病歷批改、形成性評價、出科考核等。尤其對于新的師資，更要加強督導次數(shù)，發(fā)現(xiàn)問題后及時反饋。此外，住院醫(yī)師出科考核、結(jié)業(yè)考核的結(jié)果，獎懲，患者認可度以及科研成果等也是對師資帶教水平的評價手段。

總之，住院醫(yī)師帶教師資的教學能力對于住培的質(zhì)量至關(guān)重要，而師資教學能力的培養(yǎng)是需要各方共同努力完成的一項持久的系統(tǒng)工程，需要不斷填充、更新內(nèi)容。只有在教師專業(yè)能力基礎(chǔ)上，不斷提升教學能力，促進教師個人發(fā)展，吸引優(yōu)秀師資參與住院醫(yī)師培訓工作，才能切實促進師資隊伍建設(shè)，保障培訓質(zhì)量。