李小鷹，張力，張靜云

（1.解放軍總醫(yī)院南樓心血管科，北京 100853；2.中國醫(yī)師協(xié)會畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育部，北京 100073）

1 我國住院醫(yī)師培養(yǎng)“雙軌制”的由來及其歷史作用

2014年，國家啟動了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)，拉開了建立大國醫(yī)療所必需的規(guī)范化畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育（含住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）制度的序幕。為了與前期的培訓(xùn)模式相銜接，采用了“雙軌制”的住院醫(yī)師培訓(xùn)模式作為過渡辦法，即：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）模式與臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生（專碩）模式并存。同年，教育部、國家衛(wèi)生計生委等6部門聯(lián)合發(fā)文，明確自2015年新招收的臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)、口腔）專業(yè)碩士學(xué)位研究生，其學(xué)歷教育采取住培方式進行[1-2]。

這種“雙軌制”的模式是中國特有的，不與國際接軌的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式，也是我國醫(yī)學(xué)教育改革中作為過渡辦法的權(quán)宜之計。我國的專碩學(xué)位設(shè)置始于1997年，其初衷是為社會培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)高層次人才，在當(dāng)時的情況下，其公開、公正、跨地域的選拔途徑使不少優(yōu)秀學(xué)子得以脫穎而出，培訓(xùn)過程以科研能力為主，以臨床技能為輔。近20年，在沒有住培制度的情況下，專碩模式總體上在滿足臨床人才急需、改善醫(yī)師隊伍素質(zhì)、提高醫(yī)療水平方面發(fā)揮了積極作用。但是自2014年國家啟動住培以后，在“雙軌制”的運行過程中，逐漸發(fā)現(xiàn)許多問題，專碩模式弊端日益明顯，與住培制度的矛盾愈加突出。因此，改革住院醫(yī)師培養(yǎng)模式的“雙軌制”，全面實行與國際接軌的住培制度應(yīng)是我國畢業(yè)后規(guī)范化教育的必然歸宿。（本文不涉及?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床博士研究生培訓(xùn)制度）

2 我國住院醫(yī)師培養(yǎng)“雙軌制”的弊端

2.1 專碩模式整體影響住培質(zhì)量并造成國家資源嚴重浪費

2.1.1 考研人數(shù)不斷攀升的現(xiàn)狀 由于各地城市就業(yè)有“碩士、博士”優(yōu)先的條件，加上住培畢業(yè)“四證合一”（住培合格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、碩士學(xué)歷證、專碩學(xué)位證）的吸引，驅(qū)使臨床醫(yī)學(xué)高校畢業(yè)生奮力考研，專碩招收規(guī)模也在不斷擴大。2014年全國專碩生招收數(shù)量約2.9萬名，2015年增加為3.4萬名，實際報考人數(shù)超過10萬人。而當(dāng)年應(yīng)屆醫(yī)學(xué)類本科畢業(yè)生為13.5萬，去除往屆畢業(yè)生，大約有70%以上應(yīng)屆本科生參加考研，明顯影響了醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃與實施。

2.1.2 考研對院校教育實習(xí)階段的影響 對于本科生中決心考研的學(xué)員，為積極備考，第5年臨床實習(xí)期基本放任自流，有的學(xué)校甚至為了讓學(xué)生復(fù)習(xí)考研，采取放假或象征性地安排選修課，臨床實踐課程形同虛設(shè)。這對于打好臨床基礎(chǔ)培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師是一個嚴重沖擊。因此，進入住培教育階段的專碩生基礎(chǔ)臨床實踐能力普遍不達標(biāo)，很多住培基地反映，第1年住院醫(yī)師培訓(xùn)課要補物理診斷課，即補大學(xué)第4、第5年的臨床實習(xí)期課程，因此也嚴重阻礙我國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度的健康推進，嚴重影響臨床人才培訓(xùn)的總體質(zhì)量。

2.1.3 考研對住培生生源質(zhì)量的影響 學(xué)生為了考研無法安心參加住培，影響了住培生生源的質(zhì)量。有的考研學(xué)生畢業(yè)后不參加住培，寧愿待業(yè)也要復(fù)習(xí)準(zhǔn)備考研；部分已經(jīng)參加住培的學(xué)員仍然繼續(xù)復(fù)習(xí)準(zhǔn)備考研，將住培作為“臨時跳板”，一旦考研成功即退培，這已成為退培的主要原因。

2.1.4 考研對基層人才培養(yǎng)的影響 以國家為補充基層全科人才而特設(shè)的農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)生為例，學(xué)員毀約原因1/3是因參加考研或考公務(wù)員，通過專碩考試考取研究生，得到大城市繼續(xù)學(xué)習(xí)和就業(yè)的機會，以此規(guī)避按照合約畢業(yè)后先下基層服務(wù)的承諾。

2.1.5 專碩模式對臨床培訓(xùn)質(zhì)量的影響 住培生臨床課程為36個月，專碩生則需提前3個月準(zhǔn)備論文答辯，臨床課程減為33個月，因此壓縮了培訓(xùn)內(nèi)容，減少了臨床輪轉(zhuǎn)時間[3]。同時，專碩生入科后即參與導(dǎo)師研究課題，要查資料、做臨床實驗、寫文章等，需要付出大量的時間和精力，不能完全安心地投入規(guī)范化臨床培訓(xùn)。因此與同期住培生相比，臨床能力培訓(xùn)質(zhì)量明顯受到影響。

2.1.6 專碩模式對住培基地建設(shè)的影響 住培基地為滿足專碩研究生擴招需要，擠占了住培任務(wù)。部分高校盲目擴招，“與衛(wèi)生需求匹配”的原則形同虛設(shè)，特別是2015級專碩與住培并軌培養(yǎng)后，研究生大量涌入住培基地，超出基地承載能力。2016年山東、大連個別高校部分過渡期研究生為要求按照住培模式進行臨床培養(yǎng)，甚至采取靜坐示威的方式，造成不良社會影響。而且優(yōu)質(zhì)住培基地多為醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院，為避免學(xué)員降低培訓(xùn)質(zhì)量，部分基地主要招錄研究生開展培訓(xùn)，壓縮了為社會培訓(xùn)住院醫(yī)師的任務(wù)，個別住培基地甚至只招收專碩研究生。

以上情況都嚴重降低了教育和培訓(xùn)的效率，這對我國臨床人才培養(yǎng)帶來了極大的資源浪費。

2.2 專碩模式存在的自身矛盾不利于醫(yī)學(xué)人才成長

2.2.1 專碩?？普猩c住培專業(yè)培訓(xùn)的矛盾 現(xiàn)行專碩招生專業(yè)設(shè)置多細化到?？疲慈墝W(xué)科如內(nèi)分泌科、消化科等），與住培專業(yè)設(shè)置為二級學(xué)科（如內(nèi)科、兒科、口腔科等）[3]存在矛盾。如消化科專碩，住培3年中在大內(nèi)科十幾個?？戚嗈D(zhuǎn)，僅在消化科輪轉(zhuǎn)3個月；畢業(yè)獲得內(nèi)科專業(yè)碩士學(xué)位而不是消化?？拼T士學(xué)位。專碩生進入臨床住培后常常更多關(guān)注和過早鉆研所報考的專科知識，影響了學(xué)科基礎(chǔ)的培訓(xùn)，非常不利于住院醫(yī)師職業(yè)發(fā)展所需的全面能力的培養(yǎng)。

2.2.2 專碩導(dǎo)師制與住培輪訓(xùn)方式的矛盾 帶教導(dǎo)師反映專碩生在入學(xué)后僅在導(dǎo)師所在?？婆嘤?xùn)2～4個月，其余時間在各個?？戚嗈D(zhuǎn)，見不到人，幫不上忙；只能參加臨床研究課題，不能參加基礎(chǔ)研究內(nèi)容。因此，有的導(dǎo)師不愿意再招專業(yè)型而愿意招學(xué)術(shù)型碩士學(xué)位研究生，可以安心做研究，完成導(dǎo)師課題。

2.2.3 學(xué)術(shù)型與專業(yè)型學(xué)位研究生招生的矛盾 目前學(xué)生為追求“四證合一”導(dǎo)致專業(yè)型學(xué)位吸引力大增，學(xué)術(shù)型學(xué)位研究生報考則比較冷清，極不利于培養(yǎng)高層次復(fù)合型科研人才，長此以往將影響我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域創(chuàng)新型科研能力發(fā)展。

2.3 “雙軌制”難以理順關(guān)系，制約住培制度實施

2.3.1 待遇不同 參加住培的醫(yī)師待遇有3類[2]。一是專碩生：屬于醫(yī)學(xué)院校招生的學(xué)生身份，要交學(xué)費（碩士學(xué)費1.2萬元），沒有工資收入，歸教育部門管理，由研究生經(jīng)費補助（國家助學(xué)金每年0.75萬元～1.00萬元，獎學(xué)金1～3等分別為0.3、0.6、1.0萬元/次）；二是畢業(yè)后不參加分配直接申請住培的社會人，沒有工資收入；三是畢業(yè)后分配到醫(yī)院的單位人，有工資獎金收入，歸衛(wèi)生部門管。后兩類人可獲得國家衛(wèi)生專項經(jīng)費補助（國家補助3.0萬元/年，省級配套補助1.0～3.0萬元/年），而專碩生沒有此項經(jīng)費補助。待遇的不同很容易滋生不平衡心理，甚至發(fā)生為爭取同等待遇而采取過激行為的事件。

2.3.2 學(xué)位申請途徑不同 住院醫(yī)師中專碩生申請學(xué)位有規(guī)范的途徑[3-4]，而非專碩生則缺乏有效途徑，引發(fā)不滿情緒。住院醫(yī)師雖然臨床訓(xùn)練內(nèi)容相同，非專碩生以同等學(xué)力身份申請學(xué)位的途徑卻并不通暢，如學(xué)位授予單位與培訓(xùn)單位不一致、申請費用昂貴（各學(xué)校標(biāo)準(zhǔn)不一致，如四川大學(xué)華西醫(yī)院為2.4萬元，個別學(xué)校多至4～5萬元）等情況。

2.3.3 就業(yè)起點不同 “唯學(xué)歷論”導(dǎo)致非專碩住院醫(yī)師就業(yè)難，不利于住培制度實施。目前，住培合格證還沒有作為各醫(yī)療機構(gòu)進人的必備條件。由于歷史原因，各醫(yī)院，特別是三甲醫(yī)院，多將取得研究生學(xué)位作為進入的門檻。人才評價不一致導(dǎo)致非專碩住院醫(yī)師結(jié)業(yè)后就業(yè)相對困難，必將影響住培制度長遠全面深入實施。在住院醫(yī)師調(diào)研中，當(dāng)問及“如果各地就業(yè)條件中住培合格證與專碩學(xué)位證含金量等同，是否還考專碩生”時，回答都是否定的。

3 住院醫(yī)師培養(yǎng)“雙軌制”模式改革的建議

住培制度旨在培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師，以滿足國民對醫(yī)療與健康的需求。從長遠看，畢業(yè)后教育取代臨床專業(yè)研究生培養(yǎng)是大勢所趨，應(yīng)取消“雙軌制”，加快構(gòu)建與國際接軌的統(tǒng)一規(guī)范的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度。雖然，取消住培制度中的專碩模式是今后的必然選擇，但目前一步到位取消專碩有可能招致“災(zāi)難性”后果，例如：部分以招收專碩生為主的研究生院可能因生源問題而“破產(chǎn)”，因此必須分步實施改革。過渡期首先限制招生，待條件成熟時取消“雙軌制”，取消專碩模式，將其統(tǒng)一為住培模式，具體建議如下。

3.1 首先限制專碩研究生盲目擴招趨勢 研究生招生規(guī)模和專業(yè)分配應(yīng)以衛(wèi)生系統(tǒng)需求為導(dǎo)向，納入到醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的統(tǒng)一規(guī)劃當(dāng)中。教育部門應(yīng)與衛(wèi)生部門充分溝通意見，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需求合理確定招生數(shù)量、專業(yè)構(gòu)成。建議到2020年起取消專碩招生，實行住培單軌制。

3.2 強化科研型研究生培養(yǎng) 臨床與科研人才的教育目標(biāo)、培養(yǎng)模式、帶教方法和人才產(chǎn)出結(jié)果都是截然不同的，一個注重實踐，一個注重理論；一個是培養(yǎng)醫(yī)師，一個是培養(yǎng)研究型人才。兩種類型研究生并存，在實際管理中必然帶來混亂。應(yīng)與國際接軌，取消臨床專碩的模式，將碩士研究生培養(yǎng)準(zhǔn)確定位于科學(xué)學(xué)位培養(yǎng)，突出加強科學(xué)學(xué)位研究生培養(yǎng)改革，保障研究型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量?？蒲行脱芯可厴I(yè)后在基礎(chǔ)或臨床實驗室工作，職稱晉升走研究系列；如果畢業(yè)后要到臨床工作，職稱晉升走臨床系列，則必須具有住培合格證。

3.3 簡化學(xué)位申請流程，暢通住培醫(yī)師專業(yè)學(xué)位申請通道 （1）對于學(xué)位授予單位，不應(yīng)僅限于高等醫(yī)學(xué)院校，特別是對于專業(yè)學(xué)位的申請，應(yīng)體現(xiàn)專業(yè)技術(shù)人才成長規(guī)律和特點，符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（如住培基地）均可作為學(xué)位授予單位。（2）過渡階段，對于住培醫(yī)師同等學(xué)力申請者，其住培結(jié)業(yè)考核合格并通過專業(yè)學(xué)位論文答辯后，即應(yīng)授予相應(yīng)專業(yè)學(xué)位，而不是再重復(fù)參加高校課程學(xué)習(xí)和繳納高額學(xué)費。（3）應(yīng)逐步以住培證取代專碩學(xué)位證，與國際接軌?；騿为氃O(shè)立職業(yè)學(xué)位，由住培單位授予，國家認可。（4）建議教育及衛(wèi)生等相關(guān)部門對上述問題組織專題調(diào)研，明確解決途徑。

3.4 改革人事政策，探索跨地域選拔的途徑 由于當(dāng)前專碩招生是跨地域的，考生可以根據(jù)自身實力選擇國內(nèi)優(yōu)秀高校教學(xué)醫(yī)院考試，錄取后參加住培；而住院醫(yī)師除了少數(shù)社會人外，大部分單位人和委培人無法跨地域選拔，申請醫(yī)師難以僅憑實力申請到理想的外地優(yōu)秀基地參加住培。這不僅涉及醫(yī)學(xué)高校優(yōu)秀本科生畢業(yè)時通過客觀的評估指標(biāo)獲得高分評價，在其就業(yè)后申請住培時具備更高的實力；還涉及人力資源和社會保障部等如何保障跨地域招生的住院醫(yī)師的利益，主要改革人事制度，推行住院醫(yī)師面向社會招生，建議改革目前本科畢業(yè)后就直接分配單位的機制，學(xué)習(xí)推行上海的“行業(yè)內(nèi)社會人”模式。

好醫(yī)院和好醫(yī)師如何才能實現(xiàn)雙向選擇，如何使優(yōu)秀學(xué)子脫穎而出以及如何使住培基地獲得優(yōu)秀生源是住培制度中必須回答的問題。

3.5 完善人才聘用與評價機制 堅持以用為本，改變“唯學(xué)歷論”，將住培合格作為人才使用評價的重要依據(jù)。取得住培合格證書者，在人事聘用、工資待遇上與臨床專業(yè)碩士同等對待。

將住培制度與職業(yè)資格認證和職稱制度相銜接，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才緊缺狀況。目前，根據(jù)住培相關(guān)文件：取得住培合格證作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中級技術(shù)崗位聘用條件之一；住培合格者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作，可提前1年參加全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)中級資格考試，同等條件下優(yōu)先聘用。取得中級專業(yè)技術(shù)資格的條件（根據(jù)目前職稱晉升條件有關(guān)規(guī)定）：本科學(xué)歷并受聘“師”滿4年；碩士學(xué)位并受聘“師”滿2年；取得博士學(xué)位后；以及中級全國命題統(tǒng)考合格者[5-6]。因此目前，住培合格獲得臨床專業(yè)醫(yī)師資格者，就業(yè)基層醫(yī)療機構(gòu)，考取醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)照滿3年，通過中級統(tǒng)考，即可授予專業(yè)中級職稱。

下一步，按照中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳《關(guān)于深化職稱制度改革的意見》[6]要求，應(yīng)促進職稱制度與人才培養(yǎng)制度的有效銜接。住培合格者獲得臨床專業(yè)醫(yī)師資格，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)照，就業(yè)基層醫(yī)療機構(gòu)，是否可以直接授予專業(yè)中級職稱？這樣將更有助于提高基層就業(yè)吸引力，推進分級診療制度的落實。建議教育部、衛(wèi)健委、人力資源和社會保障部等有關(guān)部門進行專題調(diào)研。