沈麗英，胡海華

（湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州313000）

迷走鎖骨下動脈是一種畸形的動脈走向，臨床較少見，大多數(shù)患者無明顯癥狀，少數(shù)癥狀與食管或縱隔腫瘤相似，難以鑒別，而單純食管造影診斷此病又容易誤診及漏診。隨著CT的普及以及三維后處理技術(shù)的發(fā)展，這種病例發(fā)現(xiàn)逐漸增多，特別是在食管及縱隔腫瘤的放療、心臟及胸外科手術(shù)前。提早發(fā)現(xiàn)并制定合理的治療方案可以防止手術(shù)中迷走血管的損傷，現(xiàn)選擇15例迷走鎖骨下動脈病例，對其影像學(xué)進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年1月-2016年1月同時(shí)行食管造影及CTA并確診迷走鎖骨下動脈的患者15例，其中男9例，女6例，年齡38-82歲，其中13例位于右側(cè)，2例位于左側(cè)。臨床表現(xiàn)為吞咽困難7例，胸背部痛5例，惡心、嘔吐、反酸3例。

1.2 方法

1.2.1 食管造影 患者取斜臥位，使用日本島津500mA胃腸機(jī)，自動kV及mAs，口服稠鋇，取不同體位觀察食管各段并適時(shí)拍片。

1.2.2 計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（CTA） 患者取仰臥位，使用德國西門子Definition AS 64排螺旋CT機(jī)，采用胸部增強(qiáng)掃描，掃描范圍自胸廓入口至膈?。黄届o呼吸狀態(tài)下屏氣，先行平掃，然后用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘佛醇 （320mgI/mL）80～100mL并追加40mL生理鹽水，速率 4.0～4.5mL/s，監(jiān)控層面設(shè)于氣管分叉水平，感興趣區(qū)放置降主動脈，觸發(fā)閾值設(shè)定120HU，行對比劑團(tuán)注示蹤法。120kV、自動mAs、球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.28s/r，螺距1.5，層面采集128mm×2mm×0.6mm、卷積核B41f。 掃描方向?yàn)轭^足方向，掃描時(shí)間6～9秒。

1.2.3 CT圖像后處理 將掃描所得原始數(shù)據(jù)傳至后處理工作站，采用容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）等多種方法進(jìn)行后處理，直觀顯示胸主動脈、肺動脈主干及其分支，重點(diǎn)觀察迷走鎖骨下動脈的起源與走向，以及是否合并其它血管變異。由兩名高年資診斷醫(yī)師討論后作出診斷。

2 結(jié)果

在食管造影中，大部分患者均有不同程度食管受壓改變，表現(xiàn)為食道上段螺旋形壓跡，局部可見血管搏動現(xiàn)象。食道黏膜皺襞規(guī)則完整，管壁柔軟度及管腔擴(kuò)張正常，其以上的食管無明顯擴(kuò)張。CTA是將平掃和增強(qiáng)掃描的薄層重組圖像傳至工作站，使用去骨減影CTA三維減影軟件先重組出平掃和增強(qiáng)的三維圖像，然后配準(zhǔn)、減影，直接獲得頭頸部血管的三維圖像，主要表現(xiàn)為主動脈弓部分支血管數(shù)目增多及血管走行異常，大部分迷走血管走行于食管及氣管后方，部分伴有主動脈弓形態(tài)異常改變。15例中4例合并雙頸總動脈起源于主動脈弓，2例合并右頸總動脈起源于主動脈弓，1例合并頸內(nèi)動脈瘤，另8例未見合并其他血管異常。對于合并頸部血管異常者，須補(bǔ)充做頸部CTA。

3 討論

3.1 胚胎學(xué)基礎(chǔ) 正常的弓動脈系統(tǒng)是由右頸總動脈（RCCA）與右鎖骨下動脈（ARSA）之間的右弓背主動脈和動脈導(dǎo)管完全退化所形成，人在胚胎期有6對動脈弓，而起主要作用的是第3、第4及第6對動脈弓[1]。根據(jù)Edward雙弓發(fā)育模型[2]，迷走鎖骨下動脈包括迷走左鎖骨下動脈（ALSA）及迷走右鎖骨下動脈（ARSA），其中以ARSA最為多見。左鎖骨下動脈是由左側(cè)第6節(jié)間動脈形成[3]，在左頸總動脈及和左鎖骨下動脈之間左弓異常退化，前部的左頸總動脈變?yōu)樯鲃用}的第1分支；右鎖骨下動脈是由第4對弓動脈、右背主動脈的近段部分及第7節(jié)間動脈形成[4]。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn) 根據(jù)鎖骨下動脈起源與走行及其與氣管、食管間的位置關(guān)系，可將迷走鎖骨下動脈分為3型，食管后型、食管氣管間型、氣管前型，其中食管后型最多，約占80%，食管氣管間型次之，約占15%，氣管前型最少，約占5%。本組中食管后型 13例（86.7%），食管氣管間型 1例（6.7%），氣管前型1例（6.7%）。左鎖骨下動脈常合并右位主動脈弓[5]，當(dāng)食管后型鎖骨下動脈及右位主動脈弓瘤樣擴(kuò)張時(shí)，均可出現(xiàn)吞咽困難，食管造影常顯示食管呈一弧形壓跡，邊緣光滑，鋇劑通過略緩，但黏膜未見破壞征象。CTA結(jié)合后處理技術(shù)（VR、MPR、MIP等）能全方位、多視角直觀顯示主動脈弓上分支血管數(shù)目、排列次序及迷走鎖骨下動脈的起源、走行方向，對顯示迷走鎖骨下動脈較食管造影有明顯優(yōu)勢。ARSA不是來自頭臂干分支，而是起源于左鎖骨下動脈起始部之后的主動脈弓或降主動脈，冠狀位MIP呈“象鼻征”，VR像主動脈弓上血管自升主動脈依次顯示頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈、ARSA；ALSA常伴有右位主動脈弓畸形，胸降主動脈位于右側(cè)走行，至腹主動脈又轉(zhuǎn)向左側(cè)，軸位呈“L”形或“V”形，冠狀位呈“倒三角”形，由于胚胎時(shí)期左頸總動脈和左鎖骨下動脈之間左弓異常退化，前部的左頸總動脈為升主動脈的第1分支，使VR像自升主動脈依次顯示左頸總動脈、右頸總動脈、右鎖骨下動脈、ALSA。超聲在探查成人迷走鎖骨下動脈時(shí)因部位較深，診斷較為困難，而在小兒迷走鎖骨下動脈患者中卻發(fā)揮著重要作用。

綜上所述，食管造影可作為診斷迷走鎖骨下動脈的初篩檢查，結(jié)合CTA三維后處理技術(shù)可直觀顯示迷走鎖骨下動脈的起源、走行，提供可靠的診斷信息，對鑒別食管或縱隔病變等具有重要臨床意義[6]，同時(shí)對臨床進(jìn)行食管鏡檢、心臟及胸外科手術(shù)、介入及放射治療計(jì)劃、制定合理的治療方案提供重要參考價(jià)值。