李曉玲

（揭陽市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 廣東 揭陽 522031）

產(chǎn)前胎兒心臟超聲檢查一直都是產(chǎn)前超聲篩查的重點(diǎn)難題。主動脈弓縮窄（CoA）是胎兒先天性心血管畸形病變，嚴(yán)重威脅著患兒的生命安全，因此產(chǎn)前心臟超聲檢查和診斷是必要的。本次研究將探究產(chǎn)前超聲對胎兒主動脈弓縮窄的診斷價(jià)值。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2015 年1 月至2019 年11 月進(jìn)行III 級篩查的胎兒共15465 例，其中34 例產(chǎn)前超聲診斷或提示主動脈弓縮窄，隨訪引產(chǎn)后或產(chǎn)后檢查的結(jié)果，共25例確診，6 例為正常，3 例為主動脈弓離斷誤診為主動脈弓嚴(yán)重縮窄，參加本次研究的孕婦年齡為20 ～41 歲，平均年齡為（27.9±3.6）歲。胎兒孕周為22 ～34 周，平均孕周為（24.8±4.2）周。25 例確診病例均為導(dǎo)管前型，其中9例為單純主動弓縮窄或伴室間隔缺損，10 例合并嚴(yán)重心臟畸形，6 例合并心外畸形或染色體異常。

1.2 方法

本次研究采用彩色多普勒超聲儀（Philips HD11 型和GE Volson E10型） ，腹部凸陣探頭，頻率范圍為4.0～6.0 MHz。孕婦仰臥位或側(cè)臥位，在胎兒超聲心動圖模式下對疑診主動脈弓縮窄的胎兒進(jìn)行以下6 個(gè)切面的二維和彩色多普勒的探查：心臟四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管氣管切面、主動脈弓長軸切面、主動脈弓冠狀切面，并留存圖像以備回顧性分析。

2 標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用以下標(biāo)準(zhǔn)作為診斷閾值：（1）間接征象：①四腔心切面：右心大于左心，舒張末期測量右心室橫徑與左心室橫徑，兩者之比即RV：LV ＞1.3；②左右室流出道切面：測量肺動脈內(nèi)徑與主動脈內(nèi)徑，兩者之比即PO：AO ＞1.6；③三血管氣管切面、主動脈冠狀切面：主動脈峽部狹窄，主動脈峽部內(nèi)徑與入降主動脈處動脈導(dǎo)管內(nèi)徑之比，即AI：DA ＜0.74。（2）直接征象：主動脈弓長軸切面見主動脈弓彎曲度變小并僵直，主動脈峽部呈“支架征”，晚孕期峽部內(nèi)徑＜3.0mm，主動脈弓血流可能反向或舒張期血流增多。并對疑診胎兒每3 ～4 周進(jìn)行追蹤復(fù)查，對比正常胎兒的超聲圖像，分析多個(gè)切面多個(gè)指標(biāo)，綜合評價(jià)產(chǎn)前超聲對主動脈弓縮窄的診斷價(jià)值。

3 結(jié)果

研究期間本院產(chǎn)前超聲III 級檢查胎兒共15465 例，診斷主動脈縮窄胎兒34 例，隨訪引產(chǎn)后或產(chǎn)后確診25 例，6 例正常，3 例誤診。胎兒主動脈弓縮窄產(chǎn)前超聲診斷率約為73.5%，有利于產(chǎn)前胎兒主動脈弓縮窄的檢出。

表1

4 討論

主脈弓縮窄（COA）是指降主動脈上段臨近動脈導(dǎo)管處或主動脈弓等出現(xiàn)先天性狹窄，狹窄范圍可局限，也可以是長段縮窄。根據(jù)主動脈弓縮窄部位與動脈導(dǎo)管關(guān)系，分為導(dǎo)管前型與導(dǎo)管后型。先天性心臟病中主動脈弓縮窄（CoA）較為常見，約占7%～14%，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全，故產(chǎn)前診斷是臨床治療及預(yù)后的關(guān)鍵因素。本研究的間接征象中，在四腔心切面上顯示右室＞左室，RV：LV ＞1.3，除外左心發(fā)育不良綜合征時(shí)要考慮本病，但由于主動脈弓縮窄常合并室間隔缺損，導(dǎo)致左右室的比例常在正常范圍，RV：LV ＞1.3 這個(gè)指標(biāo)的診斷率只有36%。在左、右室流出道切面顯示主肺動脈明顯大于升主動脈，PO：AO ＞1.6；或三血管氣管切面顯示主動脈小，主動脈峽部與動脈導(dǎo)管比值，AI：DA ＜0.74，兩者對診斷更有意義，診斷率分別為84%和80%。當(dāng)AI：DA ＜0.74 時(shí)，可在主動脈冠狀切面進(jìn)一步觀察，但由于胎兒體位關(guān)系或受羊水、孕婦因素影響，冠狀切面較難顯示，故診斷率偏低，約為56%。24 例確診病例在直接征象中主動脈弓長軸切面顯示主動脈弓彎曲度變小并僵直，主動脈峽部呈“支架征”，其中10 例出現(xiàn)主動脈弓血流反向，20 例主動脈弓舒張期血流增加，其敏感性最高，約為96%，但由于胎兒期特殊的心血管解剖結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)特點(diǎn)，使流經(jīng)主動脈峽部的血流量僅占左心總輸出量約10%～15%，加上當(dāng)主動脈弓顯示的切面有傾斜時(shí)，更容易造成主動脈峽部縮窄的誤診，假陽性率高，本研究誤診的6 例正常胎兒的產(chǎn)前超聲圖像中均有主動脈弓長軸切面主動脈峽部內(nèi)徑變小的偽像。當(dāng)主動脈弓發(fā)生重度縮窄時(shí)，拐棍樣結(jié)構(gòu)很難發(fā)現(xiàn)，主動脈橫弓顯示不清，與主動脈弓離斷難以鑒別，本次研究中有3 例主動脈弓重度縮窄被誤診為主動脈弓離斷，仔細(xì)評估主動脈弓與降主動脈之間的連續(xù)關(guān)系，并應(yīng)用彩色多普勒血流顯像有助于鑒別診斷。綜上所述，當(dāng)產(chǎn)前超聲疑診主動脈弓縮窄時(shí)，每隔3 ～4 周追蹤復(fù)查，多個(gè)切面多個(gè)指標(biāo)來進(jìn)行綜合評價(jià)有利于該病檢出，降低誤診和漏診。