田萍，徐萬(wàn)里，鄭屹峰

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈是一種較普遍的先天性冠狀動(dòng)脈變異。當(dāng)冠狀動(dòng)脈主干或分支的某段位于心肌纖維中時(shí)，被淺層心肌所覆蓋，覆蓋于該段冠狀動(dòng)脈上的心肌束稱(chēng)為“心肌橋”[1]，位于心肌橋下的冠狀動(dòng)脈稱(chēng)為“壁冠狀動(dòng)脈”[2]。之前，心肌橋被認(rèn)為是一種解剖上的變異，對(duì)人體無(wú)明顯危害。但是近年來(lái)隨著多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影的廣泛應(yīng)用，心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈檢出率明顯升高，并且發(fā)現(xiàn)其能引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心律失常及猝死。本文旨在探討320排螺旋CT對(duì)心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月-2018年1月在本院應(yīng)用320排螺旋CT進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查且選擇圖像質(zhì)量較好的心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈126例（同期因冠心病及胸痛行320排螺旋CT進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查患者369例），男69例，女57例，年齡 36-86 歲，平均（58.7±8.6）歲；9 例臨床癥狀明顯，表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心前區(qū)不適或心律不齊等。

1.2 掃描及圖像后處理 檢查前禁食4～6小時(shí)，掃描前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，常規(guī)測(cè)量心率，對(duì)靜息心率＞80次/min的患者給予倍他樂(lè)克25～50mg控制心率至 60～75次/min。采用 Toshiba 320排 CT（Aquilion One動(dòng)態(tài)容積CT）掃描儀?；颊卟捎醚雠P位，雙臂上舉位于頭兩側(cè)，連接心電導(dǎo)聯(lián)線，采用雙筒注射器，經(jīng)肘靜脈注入造影劑 （優(yōu)維顯，370mg/mL）約50～60mL，速率 6mL/s，后續(xù)注入 20～40mL 生理鹽水沖洗。掃描范圍為氣管隆突下10～15mm至心尖部下10mm。掃描參數(shù)：管電壓100～120kV，管電流300～450mA，層厚 0.5mm，間距 0.5mm。 視野（FOV）180～220mm，每次掃描時(shí)間 0.35～0.40秒。圖像傳入工作站后采用Basic Vitrea 2軟件進(jìn)行圖像后處理，均行容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）?；颊呓邮苄碾婇T(mén)控冠狀動(dòng)脈成像掃描方案[3]。根據(jù)心肌橋的深淺程度分為表淺型心肌橋 （淺層心肌纖維包繞部分冠狀動(dòng)脈，曲面重建圖像上呈“C”形包繞）和縱深型心肌橋 （深層的心肌纖維將冠狀動(dòng)脈完全包裹，曲面重建圖像上呈“O”形包繞）。

2 結(jié)果

2.1 心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈檢出情況 共檢出126例心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈患者，其中位于左前降支108例（85.7%），左回旋支 8例（6.3%）、右冠狀動(dòng)脈4例（3.2%），對(duì)角支6例（4.8%）。其中心肌橋近端見(jiàn)冠脈斑塊26例（圖1），年齡45-82歲。32例心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈管腔顯示不同程度的狹窄。詳見(jiàn)表1。

2.2 心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈測(cè)量 126例心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的長(zhǎng)度為（16.8±5.2）mm，厚度為（1.6±0.5）mm。壁冠狀動(dòng)脈完全被心肌纖維包繞者（縱深型）39例（圖1-2），部分被心肌纖維包繞者（表淺型）87 例（圖 3）。

3 討論

心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈是一種先天性冠狀動(dòng)脈生理解剖位置變異現(xiàn)象，具體發(fā)生原因尚未明確。曾有不少學(xué)者認(rèn)為心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈是一種良性解剖變異，但近年來(lái)陸續(xù)報(bào)道心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈會(huì)不同程度地減少心肌血流灌注，導(dǎo)致心肌缺血、嚴(yán)重心律失常、猝死等。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈近端血管更容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，且心肌橋厚度和舒張壓迫程度與動(dòng)脈粥樣硬化均有關(guān)[4]，并已證實(shí)心肌橋是壁冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成的獨(dú)立因素[5]。殷敏敏等[6]研究認(rèn)為心肌橋的位置、深度與壁內(nèi)段冠狀動(dòng)脈舒張中期受壓情況有直接關(guān)系，心肌橋越深，壁冠狀動(dòng)脈受壓就越明顯，出現(xiàn)心肌缺血的機(jī)率就越高。心肌橋被認(rèn)為是誘發(fā)心臟急性病變的主要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重時(shí)可引起心源性猝死，為了降低患者的病死率，心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的診斷及評(píng)價(jià)尤為重要。

320排螺旋CT在心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈診斷上具有以下獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：（1）掃描速度快，圖像質(zhì)量佳，非常適合有心臟病、心率快或者配合欠佳的患者；（2）可以通過(guò)曲面重建、容積再現(xiàn)、最大密度投影、多平面重建及多方位成像觀察心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈與鄰近心肌的關(guān)系；（3）可清晰顯示心肌橋的形狀，能夠較精準(zhǔn)地測(cè)量心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度、深度、狹窄程度，分析心肌橋近端冠狀動(dòng)脈壁硬化情況，評(píng)價(jià)管腔狹窄程度[7]。

心肌橋常見(jiàn)部位為左前降支，以中段最為多見(jiàn)，本組126例心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈中，108例位于左前降支（中段73例，遠(yuǎn)段35例），左回旋支及對(duì)角支14例，右冠狀動(dòng)脈4例。大多數(shù)心肌橋?yàn)閱伟l(fā)，也可多發(fā)，多發(fā)的心肌橋主要位于同一血管的不同節(jié)段或者不同的冠狀動(dòng)脈分支。心肌橋的長(zhǎng)度和厚度與其冠狀動(dòng)脈狹窄及心肌供血密切相關(guān)。根據(jù)心肌橋的深淺程度將其分為表淺型心肌橋和縱深型心肌橋，其中表淺型心肌橋是指淺層心肌纖維包繞部分冠狀動(dòng)脈，曲面重建圖像上呈“C”形包繞，心肌橋?qū)Ρ诠跔顒?dòng)脈僅有輕微的壓迫，一般不會(huì)引起心肌缺血等臨床癥狀。本組心肌橋長(zhǎng)度為（16.8±5.2）mm，厚度為（1.6±0.5）mm，以表淺型居多（87 例），占 78.0%，與關(guān)長(zhǎng)旭等[8]的研究報(bào)道結(jié)果相近。縱深型心肌橋容易受心臟搏動(dòng)的影響，對(duì)冠狀動(dòng)脈有較大的壓迫性，可引起心肌供血不足、心絞痛、心律失常等較嚴(yán)重的臨床癥狀，容易誘發(fā)心肌缺血事件[9]，甚至猝死。本組39例為縱深型心肌橋，心肌橋厚度大于2mm，其中19例心肌橋厚度甚至超過(guò)5mm；32例縱深型心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈管腔顯示不同程度狹窄，曲面重建圖像上心肌纖維呈“O”形包繞冠狀動(dòng)脈，被包繞的冠狀動(dòng)脈相對(duì)周?chē)跔顒?dòng)脈明顯狹窄，其中9例臨床癥狀明顯，表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心前區(qū)不適或心律不齊等癥狀，冠狀動(dòng)脈曲面重建顯示壁冠狀動(dòng)脈局部狹窄達(dá)70%。320排螺旋CT檢查及后處理技術(shù)可清晰顯示心肌橋?qū)ρ艿陌鼱顟B(tài)、狹窄程度及粥樣斑塊情況，對(duì)臨床診斷及治療具有重要價(jià)值。26例心肌橋近端見(jiàn)冠狀動(dòng)脈斑塊，其形成機(jī)制可能與心肌橋近端冠脈血流動(dòng)力學(xué)變化有關(guān)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)心肌橋是壁冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成的獨(dú)立因素[5]。Ding等[10]對(duì)心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈模擬裝置研究發(fā)現(xiàn)，心肌橋壓迫導(dǎo)致近端的壁冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常，血流紊亂，誘發(fā)近端血管應(yīng)切力改變，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，動(dòng)脈壁的介質(zhì)層彈性纖維受損和分解，膠原纖維增生，導(dǎo)致血管壁松弛而形成動(dòng)脈粥樣硬化。

通過(guò)介紹126例心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈患者320排螺旋CT檢查的影像學(xué)表現(xiàn)，認(rèn)為320排螺旋CT對(duì)于檢出心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈具有較高的應(yīng)用價(jià)值，是一種快速、有效及無(wú)創(chuàng)的檢查技術(shù)，值得臨床推廣。