朱青青，黃衛(wèi)飛

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

乳腺癌肉瘤是發(fā)生在乳腺腺體組織內(nèi)的一種惡性腫瘤，可見癌與肉瘤兩種成分并存，臨床上比較少見，有文獻(xiàn)報(bào)道約占乳腺惡性腫瘤的0.08%～0.20%[1]，該病的超聲報(bào)道較少。本研究回顧性分析16例乳腺癌肉瘤的超聲圖像特征及臨床特點(diǎn)，為臨床術(shù)前評估提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月-2018年1月在本院行手術(shù)治療后病理證實(shí)的乳腺癌肉瘤16例，均為女性，年齡43-66歲，平均（53.4±2.3）歲。 臨床上均以無痛性腫塊為首發(fā)癥狀。7例病程為4～20天，5例病程為1～3個(gè)月，4例病程為1～30余年。1例腫塊迅速增大，3例腫塊逐漸增大，12例腫塊無明顯變化。

1.2 儀器與方法 彩色超聲診斷儀為GE-vividE9及PHILIPS-Elite，探頭頻率為5～12MHz。患者取仰臥位，常規(guī)平行并扇形掃查乳腺。發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)首先多切面觀察腫塊的二維圖像，觀察病灶的部位、大小、回聲、形態(tài)、邊界、內(nèi)部及后方結(jié)構(gòu)（有無鈣化及回聲區(qū)），然后用彩色多普勒（CDFI）觀察腫塊內(nèi)部及周圍血供。血流使用Adler半定量分析方法[2]：0級：未見明顯血流信號(hào)；Ⅰ級：少量血流信號(hào)，可見1-2處點(diǎn)狀或棒狀血流信號(hào)；Ⅱ級：中等量血流信號(hào)，可見3-4處點(diǎn)狀血流或1根管壁清晰的血管；Ⅲ級：豐富血流信號(hào)，可見4處以上點(diǎn)狀血流或2根以上管壁清晰的血管。再觀察腋窩有無異常腫大淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

16例超聲診斷均考慮乳腺實(shí)質(zhì)性腫塊，BIRADS分型均報(bào)告4類以上，1例超聲診斷同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。

2.1 二維超聲 （1）位置與大小。6例在右側(cè)，10例在左側(cè)；16例均發(fā)生在外側(cè)象限；1例為右側(cè)乳腺多發(fā)病灶 （圖1），15例為單側(cè)乳腺單發(fā)病灶；腫塊體積普遍較大（圖 2），最長徑約（3.1±0.5）cm，2例腫塊長徑＜2cm，14例腫塊長徑＞2cm，最大者6cm。（2）回聲形態(tài)、邊界、內(nèi)部及后方情況。腫塊生長方向均呈水平位 （縱橫比＜1）；2例呈橢圓形，形態(tài)規(guī)則，14例呈分葉狀或伴有毛刺狀，形態(tài)不規(guī)則（圖3）；3例為混合回聲（其中2例低回聲內(nèi)伴有一個(gè)或多個(gè)不規(guī)則液性暗區(qū)）（圖2），13例為低回聲；6例邊界尚清晰，10例邊界不清；內(nèi)部回聲為不同程度的不均勻表現(xiàn)，其中3例內(nèi)部有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（圖4）；10例后方無明顯變化，3例后方回聲增強(qiáng)（圖 2），2例側(cè)方聲影（圖 3-4），1例后方回聲衰減；1例同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。

2.2 彩色多普勒超聲 2例表現(xiàn)為豐富血流信號(hào)（Ⅲ級），4例表現(xiàn)為中等量血流信號(hào)（Ⅱ級），9例表現(xiàn)為少量血流信號(hào)（Ⅰ級），僅1例腫塊內(nèi)無血流信號(hào)。

3 討論

乳腺癌肉瘤是一種少見的特殊類型的乳腺惡性腫瘤，是由惡性上皮組織與非上皮組織（間葉組織）混合化生形成的復(fù)合腫瘤，1864年由Wirchow等首先提出并命名[1]。包含了癌和肉瘤兩者不同的生物學(xué)特性，是化生性癌中侵襲性和惡性程度均較高的一種[3-4]，其病理結(jié)果是干細(xì)胞向癌和肉瘤異向分化導(dǎo)致，其成分是真正的上皮和間葉性組織[5]。病理上癌和肉瘤并存，兩者之間無過渡關(guān)系，甚至界限分明，影像學(xué)表現(xiàn)多以癌或肉瘤中的一種為主，術(shù)前超聲容易誤診為乳腺癌。

本組16例均為中老年女性，臨床首發(fā)癥狀均為無意中觸及無痛性乳房腫塊；15例（93.7%）單側(cè)單發(fā)，16例均發(fā)生于外側(cè)象限，腫塊體積普遍較大，病程數(shù)天至數(shù)十年不等，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅1 例（6.25%）。

本組16例乳腺癌肉瘤的腫塊均呈水平位方向生長，縱橫比＜1；14例（87.5%）腫塊形態(tài)不規(guī)則，可見分葉狀或毛刺狀；10例（62.50%）腫塊邊界不清晰；腫塊內(nèi)部回聲均表現(xiàn)為不同程度的不均勻現(xiàn)象，其中液化者 2例 （12.50%），鈣化者 3例（18.75%）；腫塊后方聲衰減現(xiàn)象比較少見，僅1例（6.25%），腫塊后方回聲無變化 10例（62.50%）；腫塊內(nèi)血流信號(hào)表現(xiàn)為豐富血流者（Ⅲ級）2例（12.50%），中等量血流者（Ⅱ級）4例（25.00%），少量血流者（I級）9例（56.25%），僅1例（6.25%）無血流信號(hào)。

超聲作為乳腺疾病最常規(guī)的檢查手段，其診斷仍需與以下疾病相鑒別：（1）乳腺癌。最常見的乳腺惡性腫瘤。超聲表現(xiàn)為腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，可見點(diǎn)狀鈣化等均與乳腺癌肉瘤類似，但乳腺癌腫塊后方回聲多呈衰減狀態(tài)，CDFI示腫瘤內(nèi)部為穿支血流信號(hào)，且腫塊大小不一，可作鑒別。（2）乳腺惡性淋巴瘤。該病較罕見，好發(fā)年齡50～60歲，單側(cè)為主，可為乳腺原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移而來，該腫塊短時(shí)間內(nèi)生長迅速，體積較大，呈梭形、形態(tài)規(guī)則、邊界清，一般無蟹足樣或毛刺樣浸潤，內(nèi)部無鈣化，后方無聲衰減等，兩者有明顯的區(qū)別。（3）乳腺纖維腺瘤。該病是常見的乳腺良性腫瘤，好發(fā)于年輕女性，多為單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)，呈類圓形、邊界清、有包膜，內(nèi)部回聲均勻等，與乳腺癌肉瘤鑒別較容易。

綜上所述，乳腺癌肉瘤是一種罕見的乳腺惡性腫瘤，其發(fā)病率低、發(fā)病年齡較一般乳腺癌高[6]，以中老年女性為主，男性極其罕見，首發(fā)癥狀為觸及無痛性腫塊，多為單側(cè)大病灶，病程長短不一。超聲表現(xiàn)為水平位生長（縱橫比＜1）的規(guī)則或不規(guī)則腫塊，可呈分葉狀或毛刺狀，邊界多不清晰，內(nèi)部以不均勻低回聲為主，后方回聲改變多不明顯，CDFI顯示內(nèi)部血流信號(hào)多為少量-中等量，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少。該病超聲表現(xiàn)具有一定的特征性，用超聲輔助術(shù)前診斷可以為臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療提供有價(jià)值的依據(jù)。