屠敏民，徐金夫，楊志新

（紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

腹主動(dòng)脈騎跨栓 （Aorta saddle embolism，ASE）為血管外科少見(jiàn)疾病，起病急驟，進(jìn)展迅速，致殘致死率均非常高[1]。近來(lái)，臨床對(duì)ASE認(rèn)知有所提高，早期診斷、盡早Fogarty導(dǎo)管取栓、連續(xù)性血液凈化以及合理應(yīng)用小腿筋膜切開(kāi)，其治療成功率明顯提高[2]。本文回顧性分析本院收治的11例ASE的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月-2017年6月本院收治急性腹主動(dòng)脈騎跨栓共11例，男7例，女4例；年齡 46-91 歲，平均（69.3±12.6）歲，發(fā)病時(shí)間2～75 小時(shí)，平均（15.5±19.9）小時(shí)，其中＜8 小時(shí) 6例，8～24 小時(shí) 3 例，24～72 小時(shí) 1 例，＞72 小時(shí) 1例。既往有房顫史者（包括風(fēng)心病、冠心病所致）8例，陳舊性心肌梗死史者1例，無(wú)特殊病史者2例。所有患者均為急性起病，其中10例以突發(fā)下肢疼痛、蒼白發(fā)涼為首發(fā)表現(xiàn)，1例以下腹部及腰背部墜脹不適為首發(fā)癥狀，后出現(xiàn)下肢持續(xù)疼痛。查體可見(jiàn)患者雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)消失、皮膚蒼白，皮溫降低；出現(xiàn)下肢青紫發(fā)紺4例，肢體麻痹及肌肉僵硬2例，雙小腿及足部變黑壞疽1例；合并胸悶氣促2例，少尿3例。9例行腹主動(dòng)脈B超檢查，可見(jiàn)腹主動(dòng)脈下段低回聲團(tuán)塊，多普勒下血流信號(hào)消失；4例行急診CTA檢查，顯示腹主動(dòng)脈下段及雙側(cè)髂動(dòng)脈起始段呈騎跨狀充盈缺損。術(shù)前監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、BNP，其中BNP升高5例，腎功能異常3例，血鉀升高2例。

1.2 診斷與治療 11例經(jīng)B超或者急診CTA檢查明確ASE后，均予以低分子肝素針皮下注射抗凝治療，5000IU，12小時(shí)/次。其中1例女性高齡（91歲）患者家屬考慮相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后放棄手術(shù)治療，繼續(xù)采用先前劑量低分子肝素針抗凝，前列地爾針10μg，2次/d靜脈滴注擴(kuò)血管，并聯(lián)合利尿、護(hù)肝、預(yù)防性抗感染以及下肢保暖等保守治療。其余病例均采用雙股動(dòng)脈切開(kāi)Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，其中3例局部麻醉，7例全身麻醉。其中2例術(shù)前已有肢體麻痹及肌肉僵硬，同時(shí)行雙側(cè)小腿肌筋膜切開(kāi)減壓術(shù)，1例手術(shù)時(shí)伴雙下肢壞疽，取栓同時(shí)行雙側(cè)膝上截肢術(shù)。術(shù)后有3例配合使用連續(xù)性血液凈化（CBP）治療。

2 結(jié)果

非手術(shù)患者1例保守治療5天后出現(xiàn)雙側(cè)小腿壞疽，繼發(fā)腎衰、高鉀血癥合并肝功能衰竭后死亡。手術(shù)治療患者中有1例術(shù)后出現(xiàn)腎、肺、心等臟器功能衰竭，并于術(shù)后9天死于多臟器功能衰竭；余9例存活，存活率81.8%（9/11）。存活患者中3例出現(xiàn)不同程度腎功能不全，其中2例經(jīng)CBP等治療后緩解，1例發(fā)展為慢性腎功能衰竭。另有2例術(shù)后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，經(jīng)切開(kāi)減張等處理仍有1例行單側(cè)截肢，保肢率為83.3%（15/18）。有1例術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)足跟處麻木，予彌可保片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)半年，1年后隨訪麻木有所改善，但未完全緩解。

3 討論

腹主動(dòng)脈騎跨栓典型的臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的肢體疼痛、蒼白、無(wú)脈、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙和皮溫降低 ，即“6P”癥狀，本病累及雙下肢，阻塞平面高，范圍大，出現(xiàn)較早肢體壞疽。血栓形成由心臟來(lái)源較為常見(jiàn)，原發(fā)疾病前3位分別為房顫、冠心病以及風(fēng)心病[3]。一般腹主動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈B超或動(dòng)脈CTA可用于診斷ASE。前者操作簡(jiǎn)便且無(wú)創(chuàng)傷，可行床邊檢查，適用于生命體征不穩(wěn)定或已有腎功能不全者。但對(duì)于病情允許、腎功能尚可的患者，CTA或DSA造影能夠更直觀地反映血栓的位置以及范圍，同時(shí)可判斷是否累及腸系膜動(dòng)脈或腎動(dòng)脈，觀察雙側(cè)髂動(dòng)脈扭曲情況。此外CTA或DSA也有助于本病與Lerehe綜合征、主動(dòng)脈夾層引起的下肢缺血現(xiàn)象相鑒別[4]。

抗凝、溶栓等非手術(shù)措施在治療組可以防止血栓的蔓延及遠(yuǎn)端動(dòng)脈繼發(fā)的血栓形成，但不能作為主要治療手段[2]。手術(shù)是唯一可以治愈本病的方法，早期實(shí)施手術(shù)可提高患者成活率及保肢率[5]。本組11例中，8小時(shí)內(nèi)接受手術(shù)者均存活，且保肢成功；3例8～24小時(shí)內(nèi)就診者繼發(fā)CRF 1例，3例中僅1例1側(cè)下肢截肢，1例遺留足跟處麻木，可能與缺血時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致神經(jīng)損傷有關(guān)；＞24小時(shí)就診者2例，1例雙側(cè)下肢截肢，1例死亡。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為腹主動(dòng)脈切開(kāi)取栓，自1963年Fogarty球囊導(dǎo)管問(wèn)世以來(lái)，雙側(cè)股動(dòng)脈切開(kāi)取栓已成為ASE最經(jīng)典的手術(shù)方式[6]。有條件的醫(yī)院可在雜交手術(shù)室或DSA室進(jìn)行，取栓同時(shí)可觀察手術(shù)效果及遠(yuǎn)端流出道情況。血管切開(kāi)部位盡量選擇股總動(dòng)脈，此處管腔較粗，可避免縫合后動(dòng)脈狹窄。取栓操作需輕柔，尤其發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)者，此時(shí)血栓與周?chē)鼙谝延胁糠逐みB，粗暴操作可導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，誘發(fā)新鮮血栓形成。如取栓后近端噴血不佳，需考慮殘存血栓，可重復(fù)操作，但不建議過(guò)度頻繁取栓，一般以單側(cè)2-3次為佳。宋同勛等[7]認(rèn)為，經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈同時(shí)取栓效果優(yōu)于每側(cè)分次取栓，單側(cè)取栓時(shí)存在把血栓擠入對(duì)側(cè)可能。近端取栓成功后應(yīng)同時(shí)向遠(yuǎn)端至少取栓1次，避免存在遠(yuǎn)端血栓脫落或繼發(fā)血栓形成。開(kāi)放血流前可向遠(yuǎn)端注射尿激酶25～50萬(wàn)單位及肝素稀釋液，同時(shí)靜脈快速滴注碳酸氫鈉、地塞米松等藥物。有學(xué)者建議，開(kāi)放動(dòng)脈血流之前需要常規(guī)阻斷股靜脈，用穿刺針每側(cè)放股靜脈血200～300mL，以減少毒素吸收[5]，本組尚未進(jìn)行此操作。取栓后部分患者由于血管痙攣等因素，當(dāng)天不能觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，但足趾末梢血氧飽和度明顯改善。

術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥為肢體壞死、肌病腎病代謝綜合征（MNMS）、小腿骨筋膜室綜合征。相關(guān)處理如下：（1）肢體壞死。由于缺血缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血管內(nèi)血栓廣泛形成，肌肉等組織已發(fā)生不可逆損傷所致。預(yù)計(jì)無(wú)法存活的肢體不應(yīng)等待截肢平面出現(xiàn)，須果斷膝上截肢。（2）MNMS。為引起患者死亡的最常見(jiàn)原因，它是由于大量肌紅蛋白及代謝產(chǎn)物進(jìn)入全身血液循環(huán)，阻塞腎小管及對(duì)腎小管毒性致腎小管損傷而引起，盡早恢復(fù)血流或者去除壞死病灶是減少M(fèi)NMS的關(guān)鍵，術(shù)中靜脈放血、減少有毒代謝產(chǎn)物進(jìn)入體循環(huán)，早期堿化尿液、糾正高血鉀等電解質(zhì)紊亂、利尿等措施均可有效避免MNMS的發(fā)生。近年來(lái)，連續(xù)性血液凈化 （cont inuous blood purification，CBP）的應(yīng)用在MNMS的治療中發(fā)揮重要的作用，CBP為高通量透析，連續(xù)性、非選擇性的清除體內(nèi)過(guò)度生成的肌紅蛋白、促炎和抗炎介質(zhì)、氧自由基、鉀離子等，從而有效保護(hù)腎等臟器[8]。本組2例通過(guò)CBP有效改善了腎功能，但CBP費(fèi)用昂貴，限制了其廣泛應(yīng)用。（3）小腿骨筋膜室綜合征。由病變肢體重新恢復(fù)血供后受損細(xì)胞水腫加重導(dǎo)致。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察下肢皮溫、皮色及腫脹、水泡、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，發(fā)現(xiàn)肢體肌張力較高時(shí)，因積極行小腿筋膜切開(kāi)減壓；如術(shù)前已出現(xiàn)肢體麻痹、肌肉僵硬等情況，可術(shù)中同時(shí)行筋膜切開(kāi)減壓。

綜上，腹主動(dòng)脈騎跨栓為血管外科較為兇險(xiǎn)的一類(lèi)疾病，早期診斷、盡早手術(shù)是治療的關(guān)鍵。術(shù)中對(duì)雙下肢缺血情況的準(zhǔn)確判斷、處理，術(shù)后積極預(yù)防及治療肌病腎病代謝綜合征或骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，合理應(yīng)用CBP和小腿筋膜切開(kāi)術(shù)，可有效提高生存率及保肢率。