陳建歐，李麗燕，方燕

（溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

女性生殖系統(tǒng)腫瘤WHO分類中[1]外陰和陰道等部位發(fā)生的間葉性腫瘤罕見，其中包括侵襲性血管粘液瘤、血管肌纖維母細胞瘤、淺表性宮頸外陰的肌纖維母細胞瘤、梭形細胞脂肪瘤、富于細胞性血管纖維瘤等，這些腫瘤在組織起源、組織形態(tài)學、免疫表型以及分子遺傳學特點上均存在不同程度的重疊和區(qū)別，準確的病理診斷對于臨床處理和預(yù)后評估具有重要意義。本文報道5例發(fā)生在外陰陰道的血管肌纖維母細胞瘤（angiomyofibroblastomas，AMF），現(xiàn)介紹其臨床病理特點并討論其診斷和鑒別診斷要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇溫州市中醫(yī)院2001～2016年收治的5例外陰陰道AMF。5例發(fā)病年齡38-60歲，中位年齡46歲。3例位于外陰，2例位于陰道。臨床上均表現(xiàn)為緩慢增大的無痛性皮下腫物。5例隨訪13～89個月，中位時間48個月，均未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

1.2 方法 標本經(jīng)3.7%中性甲醛固定，梯度酒精脫水，石蠟包埋，4μm常規(guī)切片，蘇木素伊紅（HE）染色。記錄腫瘤部位、大小、界限、切面顏色和質(zhì)地；鏡下觀察腫瘤界限、組織學構(gòu)型、細胞學特點、間質(zhì)特點及其他伴隨特點。免疫組化染色采用EnVison兩步法，檢測一抗包括：ER、PR、結(jié)蛋白（desmin）、S-100、CK、上皮膜抗原（EMA）、bcl-2、CD34、CD31、平滑肌肌動蛋白（SMA）、P63、CD99、Ki67 等。 上述一抗均為北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品，根據(jù)抗體說明書進行檢測，常規(guī)設(shè)立陰性和陽性對照。其中S-100陽性定義為胞核和胞漿同時著色；CK、SMA、desmin、bcl-2 陽 性 定義為 胞 漿著色 ；EMA、CD34、CD31、CD99 陽性定義為胞膜著色；ER、PR、P63和Ki67陽性定義為胞核著色。均根據(jù)2014年版WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類標準[1]明確診斷。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 5例均表現(xiàn)為皮下界限清楚的實性圓形或卵圓形腫物，最大長徑1.4～4.7cm，中位數(shù)2.5cm，切面灰白、灰黃色，質(zhì)軟而有光澤，2例可見出血，均未見壞死。

2.2 鏡檢 5例腫瘤均界限清楚，位于皮下軟組織內(nèi)，2例可見完整包膜（圖1）。瘤細胞呈束狀、條索狀至小巢狀排列，圍繞小至中等大的薄壁血管生長，分布在疏松水腫和少細胞的纖維性基質(zhì)中（圖2）。瘤細胞的豐富程度在不同病例之間不等，2例可見瘤細胞聚集形成合體樣多核巨細胞改變；腫瘤細胞短梭形至卵圓形和上皮樣，胞漿嗜酸性、多少不等；核異型性輕微，核分裂像0-2個/50個高倍鏡視野，未見不典型核分裂像，未見腫瘤性壞死（圖3）。血管的大小和分布不同，4例表現(xiàn)為豐富的薄壁靜脈樣血管，口徑小至中等，1例表現(xiàn)為散在分布的較大口徑的動脈樣血管（圖4）。5例腫瘤的水腫性間質(zhì)內(nèi)均可見數(shù)量不等的肥大細胞浸潤。

2.3 免疫組化染色 5例瘤細胞均彌漫表達ER、PR（圖 5），4 例表達 desmin（圖 6），3 例表達 bcl-2，1例分別局灶表達CD34和平滑肌肌動蛋白。5例均不表達 CK、EMA、S-100、P63、CD99 和 CD31。 Ki67增值指數(shù)均小于1%。

3 討論

AMF罕見，絕大多數(shù)發(fā)生于成年女性，偶爾可見于男性的陰囊腹股溝區(qū)[2]。臨床上通常表現(xiàn)為外陰或陰道區(qū)的皮下緩慢生長的無痛性腫物，病變的持續(xù)時限1月至8年[2]。AMF具有激素依賴性，組織學上推測起源于外陰陰道區(qū)的血管周干細胞朝向肌纖維母細胞分化。瘤體長徑多小于5cm，切面灰褐至灰黃色，質(zhì)軟，具有粘液水腫性或粘稠感，偶爾大體上可見明顯的病變脂肪組織[2-3]。本文5例AMF均表現(xiàn)為皮下界限清楚的實性圓形或卵圓形腫物，最大長徑1.4～4.7cm，中位數(shù)2.5cm，與上述文獻報道一致。

組織學上，AMF通常細胞密度較低或中等。鏡下最具特征性的形態(tài)學改變?yōu)槎趟笮位蛏掀恿黾毎麌@大量的薄壁血管生長，呈索狀、梁狀以及小巢狀聚集，分布于疏松水腫或粘液性的基質(zhì)之中。瘤細胞形態(tài)溫和，胞漿嗜酸性，核卵圓形，偶爾胞漿擠壓核至一側(cè)可形成漿細胞樣外觀，有時可聚集成群形成合體樣多核巨細胞。本文5例AMF均表現(xiàn)為上述典型的組織學特征，2例可見瘤細胞聚集形成合體樣多核巨細胞改變。瘤細胞核異型性輕微，核分裂像少見，一般不超過2個/50個高倍鏡視野，未見不典型核分裂像。持續(xù)時間較長的病變中瘤細胞可存在局灶的核染色質(zhì)濃染以及不規(guī)則等退行性改變，不應(yīng)視為惡性的組織學特點。血管周偶爾可見玻璃樣變性而類似于孤立性纖維性腫瘤或富于細胞性血管纖維瘤。AMF可見不同程度的間質(zhì)脂肪化生，此時又稱為“脂肪瘤樣亞型的AMF”[4]。免疫組化染色中AMF彌漫強表達波形蛋白、ER、PR等，不同程度表達 desmin、bcl-2等，較少表達 SMA和CD34，不表達S-100蛋白、HMGA2、EMA和CK。遺傳學上無HMGA2的重排以及13q14的缺失[5]。與上述文獻報道的免疫表型特征一致。本文5例瘤細胞均彌漫表達ER、PR，4例表達desmin，3例表達bcl-2，1例分別局灶表達CD34和平滑肌肌動蛋白。5 例均不表達 CK、EMA、S-100、P63、CD99和CD31。Ki67增值指數(shù)均小于1%。外陰陰道的AMF為惰性腫瘤，一般切除即可治愈；本文5例隨訪13～89個月，中位時間48個月，均未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，進一步證實其惰性的生物學屬性。組織學上AMF偶爾可肉瘤樣轉(zhuǎn)化而表現(xiàn)出侵襲性的臨床進程，肉瘤樣轉(zhuǎn)化的組織學特點為：在典型的AMF的基礎(chǔ)上出現(xiàn)瘤細胞密度增大、明顯的細胞異型性、核分裂像增多、壞死等組織學特點[1]。

外陰陰道的AMF需要與前述提及的許多具有重疊組織學和免疫表型特點的間葉性腫瘤鑒別。（1）侵襲性血管粘液瘤。腫瘤邊界不清，部位較深，瘤體更大（通常長徑＞5cm），常見復(fù)發(fā)。腫瘤內(nèi)瘤細胞較稀疏，粘液性間質(zhì)更彌漫，瘤細胞為小的、分布較均勻的單形性梭形或星茫狀細胞，病變內(nèi)可見散在的、形成良好的平滑肌樣細胞。（2）細胞性血管纖維瘤。血管較AMF更多，并彌漫瘤細胞以梭形細胞為主，無圍繞血管周圍生長的趨勢，免疫組化染色彌漫表達CD34，遺傳學上存在13q14的缺失。（3）淺表性（宮頸外陰）肌纖維母細胞瘤。主要發(fā)生在子宮頸和外陰區(qū)，緊鄰黏膜下，免疫組化染色一般只表達CD34和desmin，可資鑒別。

外陰陰道AMF是一種少見的良性軟組織腫瘤，具有激素依賴性，組織學觀察聯(lián)合免疫組化染色有助于其診斷和鑒別診斷。