王海云++武進華+王凱++段曉亮++劉彩霞

[摘要] 目的 探討圍術(shù)期護理干預(yù)對肱骨近端骨折患者心理狀態(tài)及應(yīng)激因子的影響。 方法 選取2015年8月～2017年1月冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院收治的接受微創(chuàng)手術(shù)治療肱骨近端骨折的患者86例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各43例，對照組給予常規(guī)護理，對照組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予圍術(shù)期護理干預(yù)。采用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）對入院時、術(shù)前及術(shù)后患者的心理狀態(tài)進行評價，對術(shù)前、術(shù)后促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（COR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞（WBC）以及白細胞介素6（IL-6）等應(yīng)激因子水平進行測定，采用視覺模擬評分法對術(shù)后患者的疼痛程度進行評估，采用自制的調(diào)查問卷對患者的護理滿意度進行評價。 結(jié)果 術(shù)前兩組患者SDS、SAS評分均高于入院時，術(shù)后上述指標均低于入院時和術(shù)前，且觀察組上述指標變化更加顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后兩組患者ACTH、COR、CRP、WBC、IL-6水平均高于術(shù)前，觀察組患者上述指標均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。觀察組患者術(shù)后疼痛評分明顯低于對照組，護理滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 圍術(shù)期護理干預(yù)能夠減少肱骨近端骨折患者的負性情緒及疼痛體驗，有效減輕機體的炎性反應(yīng)，提高患者舒適度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肱骨近端骨折；圍術(shù)期護理；心理狀態(tài)；應(yīng)激因子

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（a）-0169-04

Influences of perioperative nursing intervention on psychological status and stress factors in patients with proximal humeral fracture

WANG Haiyun WU Jinhua WAGN Kai DUAN Xiaoliang LIU Caixia

Departnent of Orthopaedics， the General Hospitial of Jizhong Energy Fengfeng Group， Hebei Province， Handan 056200， China

[Abstract] Objective To investigate the influences of perioperative nursing intervention on psychological status and stress factors in patients with proximal humeral fracture. Methods Eighty six patients with proximal humerus fracture treated with minimally invasive surgery from August 2015 to January 2017 in General Hospital of Jizhong Energy Fengfeng Group were selected and divided into the control group and the observation group by digital number table， with 43 cases in each group. The control group was given routine nursing care and the observation group was given perioperative nursing intervention on the basis of routine nursing care. Self-rating depression scale （SDS） and self-rating anxiety scale （SAS） were used to evaluate the psychological status of the patients on admission time， before and after surgery. The levels of stress factors such as adrenocorticotrophic hormone （ACTH）， cortisol （COR）， C-reactive protein （CRP）， white blood cell （WBC） and interleukin-6 in the two groups were measured preoperative and postoperative. The postoperative pain was evaluated by visual analogue scale （VAS） and nursing satisfaction was evaluated by self-designed questionnare. Results Before operation， the scores of SDS and SAS in the two groups were all higher than admission. After operation， the scores above were all lower than admission and preoperative， and the observation group decreased more remarkably， with statistically significant difference （P < 0.05）. After operation， the level of ACTH， COR， CRP， WBC and IL-6 were all higher than those of before operation， and the indexes above in the observation group were significantly lower than those of control group， with statistically significant difference （all P < 0.05）. The score of VAS in the observation group was lower than that of control group， and the nursing satisfaction was higher than that of the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion The perioperative nursing intervention can reduce the negative emotions and pain experiences of patients with proximal humerus fracture， reduce the inflammatory reaction effectively， promote the comfort. It is worthy of clinical promotion and application.endprint

[Key words] Proximal humeral fracture； Perioperative care； Psychological status； Stress factor

隨著年齡的增長，老年人常常伴有骨質(zhì)疏松癥，導(dǎo)致肱骨近端骨折的發(fā)生率逐年升高[1]。由于肱骨近端骨折復(fù)雜多樣，且多出現(xiàn)位移或不穩(wěn)定的肱骨近端骨折，故治療方法也有所差異。手術(shù)雖能獲得一定的臨床效果，但患者尤其是老年患者對于疾病、手術(shù)的恐懼會影響其機體狀態(tài)，對預(yù)后產(chǎn)生深遠影響[2]。研究表明[3]，護理干預(yù)在肱骨近端骨折患者的護理中具有增強護理效果和改善預(yù)后的作用，因此為了改善圍術(shù)期肱骨近端骨折患者的負性情緒，調(diào)整機體狀態(tài)，使其順利完成手術(shù)，本研究通過對肱骨近端骨折患者進行圍術(shù)期護理干預(yù)，改變了患者的心理狀態(tài)，降低了應(yīng)激反應(yīng)，提高了護理效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月～2017年1月冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院骨科收治的采取微創(chuàng)手術(shù)治療的肱骨近端骨折患者86例，按照隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組各43例。觀察組男23例，女20例；年齡為20～76歲，平均（60.31±5.15）歲；右側(cè)骨折18例，左側(cè)骨折25例；Neer分型：NeerⅡ型14例，NeerⅢ型15例，NeerⅣ型14例。對照組男25例，女18例；年齡18～74歲，平均（61.57±4.82）歲；右側(cè)骨折19例，左側(cè)骨折24例；Neer分型：NeerⅡ型15例，NeerⅢ型13例，NeerⅣ型15例。兩組患者性別、年齡、骨折部位及分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：經(jīng)X線、CT或MRI檢查后確診為肱骨近端骨折；Neer分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；年齡≥18周歲；可配合護理工作的開展[4]。所有患者均同意參與此研究并簽署知情同意書。

排除標準：①開放性骨折和病理性骨折；②合并血管或神經(jīng)損傷；③肩關(guān)節(jié)脫位；④風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)?。虎荽嬖诨A(chǔ)病變無法耐受手術(shù)治療；⑥合并有其他臟器功能障礙或精神性疾病[4]。

1.3 方法

兩組患者均采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)進行治療。對照組患者給予常規(guī)護理，嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，手術(shù)過程中確保無菌操作，動作輕柔，嚴格按手術(shù)要求及護理程序進行，包括術(shù)前常規(guī)健康教育，完善各項常規(guī)檢查，向患者及其家屬詳細介紹手術(shù)情況及注意事項。

觀察組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予圍術(shù)期護理干預(yù)，具體護理方法如下：

1.3.1 術(shù)前護理 內(nèi)容包括心理干預(yù)、健康教育、患者管理及手術(shù)準備等。入院后責(zé)任護士了解患者的心理狀態(tài)，給予悉心照顧。可以通過多種方法轉(zhuǎn)移患者的注意力，盡量使其保持輕松的狀態(tài)。通過宣傳冊、照片等形式，講解肱骨近端骨折的情況、手術(shù)相關(guān)知識、優(yōu)缺點以及并發(fā)癥情況，同時引導(dǎo)患者對治療效果保持平常心態(tài)。術(shù)前全面檢查各項指標，明確其機體狀態(tài)，確保其能耐受手術(shù)創(chuàng)傷。對于合并高血壓、糖尿病的患者應(yīng)積極使用藥物調(diào)整，保證血壓、血糖保持在安全范圍內(nèi)[5]。宣講肱骨近端骨折的健康常識，保證患者正常的肌肉收縮鍛煉，示范講解術(shù)前、術(shù)后的鍛煉方式及其重要性，提高患者及家屬對功能鍛煉的配合程度[6]。術(shù)前嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，確保其狀態(tài)正常。術(shù)前1 d完成藥敏試驗，根據(jù)醫(yī)囑做好禁食禁水準備。

1.3.2 術(shù)中護理 進入手術(shù)室后，認真核對患者信息，用和藹的態(tài)度與患者交談，減輕其對手術(shù)室的恐懼和焦慮情緒，每次操作前耐心向患者解釋操作過程。幫助患者擺好體位，規(guī)范建立靜脈通道，給予抗生素預(yù)防感染。麻醉時注意與患者溝通，轉(zhuǎn)移其注意力，以減輕其負性情緒。向患者明確整個手術(shù)過程均處于清醒狀態(tài)，并且護士會全程陪伴，告知患者出現(xiàn)不適及時向護士報告。術(shù)中嚴格監(jiān)測患者的各項機體指標，發(fā)現(xiàn)異常及時向麻醉醫(yī)師及主刀手術(shù)醫(yī)師匯報，并詳細記錄手術(shù)情況，根據(jù)患者的面色、表情及精神狀態(tài)變化，主動詢問其感受，傾聽其表述，積極解決出現(xiàn)的不適。

1.3.3 術(shù)后護理 術(shù)后嚴密觀察并記錄患者的各項生命體征，積極預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。出現(xiàn)肩部活動受限或感覺遲鈍提示可能有神經(jīng)損傷，應(yīng)及時上報處理[7]。術(shù)后將患肢墊高約10 cm，預(yù)防上肢深靜脈血栓形成，通過鼓勵患者深呼吸、咳嗽等預(yù)防肺部感染及其他肺部并發(fā)癥。麻醉效果消除后，指導(dǎo)患者進行功能康復(fù)鍛煉，并指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)按摩手法[8]；術(shù)后24 h內(nèi)患者需嚴格臥床，因此需加強護理工作，預(yù)防褥瘡；根據(jù)負壓瓶中引流物的顏色、容量變化，建議醫(yī)生及時拔除引流管。根據(jù)術(shù)后患者疼痛情況，積極對癥解決，疼痛明顯者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物[9]。

1.3.4 康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后不同時間點進行針對性訓(xùn)練，促進患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]，康復(fù)訓(xùn)練的強度、內(nèi)容及次數(shù)應(yīng)根據(jù)患者個人情況適當增減[11]，因此，要以患者的耐受情況為標準，避免康復(fù)訓(xùn)練過度影響骨折恢復(fù)。出院后保持隨訪，叮囑患者堅持按照康復(fù)計劃訓(xùn)練，定期回醫(yī)院復(fù)查。

1.4 觀察指標

入院時、術(shù)前、術(shù)后分別采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）及焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）對患者的心理狀態(tài)進行評價，SDS及SAS量表均由20個項目組成，每個項目1～4分，最終由測試者將患者的自評得分轉(zhuǎn)化為標準分，其中SDS分數(shù)≥53分表示有抑郁情緒，SAS≥50分表示有焦慮情緒[12]。術(shù)前、術(shù)后對兩組患者的促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）、皮質(zhì)醇（cortisol，COR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞（white blood cell，WBC）以及白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）等應(yīng)激因子水平進行測定[13]。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對術(shù)后患者的疼痛程度進行評分，做一條0～10 cm橫線，0表示無痛，10表示劇痛，中間為不同程度的疼痛，由患者根據(jù)個人情況自行標記[14]。采用本院自制的問卷調(diào)查表對患者的護理滿意度進行評價，問卷中每個項目包括非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意4個選項，滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。endprint

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間兩兩比較采用t檢驗，多組間比較比較采用方差分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SDS及SAS評分比較

入院時兩組患者SDS評分、SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)前兩組患者SDS評分、SAS評分均高于入院時，對照組升高更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后兩組患者SDS評分、SAS評分均低于術(shù)前，觀察組下降明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)激因子水平比較

術(shù)后兩組患者ACTH、COR、CRP、WBC、IL-6水平均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后觀察組患者上述指標明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后VSA評分及護理滿意度比較

術(shù)后觀察組患者疼痛評分明顯低于對照組，護理滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。

3 討論

肱骨近端骨折作為發(fā)生率逐年升高的骨折類型，其治療方式也在不斷進步和完善，雖然目前肱骨近端骨折整體治療效果較好，但各種治療方法均存在缺陷，患者的恢復(fù)時間及預(yù)后都有所差異[15]。手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)緩慢，加之病痛困擾，使患者入院時常常處于焦慮、抑郁的狀態(tài)。有研究報道[16]，擬行臨床手術(shù)患者的焦慮情緒發(fā)生率顯著高于非手術(shù)患者，這些不良情緒會對手術(shù)過程及術(shù)后的康復(fù)產(chǎn)生不利影響[17]。隨著人們對護理質(zhì)量需求的不斷提高，常規(guī)護理已不能滿足患者對醫(yī)療服務(wù)的需求。大量研究表明[18-19]，人性化的護理措施能夠有效改善患者的機體狀態(tài)，提高其體驗的舒適度甚至改善預(yù)后。因此，本研究通過圍術(shù)期護理干預(yù)對微創(chuàng)手術(shù)治療肱骨近端骨折患者的心理狀態(tài)及應(yīng)激因子進行了研究，旨在了解患者的機體狀態(tài)變化以及優(yōu)質(zhì)的護理方式對這些負面影響的作用。

本研究中，兩組患者術(shù)前SDS及SAS評分較入院時均有所上升，對照組上升更為明顯，術(shù)后兩組患者SDS及SAS評分均有所下降，且觀察組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），提示隨著手術(shù)的開展，患者對自身疾病及手術(shù)的焦慮、抑郁情緒明顯加重，同時在術(shù)后有所緩解，而給予了圍術(shù)期護理干預(yù)的患者術(shù)前、術(shù)后其SDS及SAS評分均顯著低于常規(guī)護理組，可以認為，通過護理方式的轉(zhuǎn)變，患者的負面情緒有了很大程度的改善，故在術(shù)中能保持更為穩(wěn)定的狀態(tài)。ACTH、COR、CRP、WBC、IL-6水平是反應(yīng)機體應(yīng)激程度的重要指標，其水平的高低，反應(yīng)患者機體應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)炎性反應(yīng)的程度[20]，術(shù)前、術(shù)后ACTH、COR、CRP、WBC、IL-6水平的變化，提示手術(shù)可使患者機體處于應(yīng)激狀態(tài)，而術(shù)后觀察組患者各項應(yīng)激指標水平明顯低于對照組，提示觀察組患者術(shù)后狀態(tài)明顯優(yōu)于對照組，此結(jié)果與其他相關(guān)研究結(jié)果一致。同時，相關(guān)細胞因子釋放增加，而機體抗炎細胞因子及促炎細胞因子水平的改變會導(dǎo)致機體神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增加，從而使患者對痛覺更加敏感[21]，因此，應(yīng)激因子水平較高的患者，其痛覺感受更為明顯，這與本研究中VSA評分一致。本研究中觀察組患者及家屬的護理滿意度明顯高于對照組，提示圍術(shù)期護理干預(yù)能有效幫助患者提高整體的舒適度。

綜上所述，圍術(shù)期護理干預(yù)對肱骨近端骨折患者的護理效果較好，根據(jù)患者的心理特點及機體狀態(tài)進行針對性的護理干預(yù)，對其產(chǎn)生積極影響，使患者機體在最佳狀態(tài)下手術(shù)，并能夠有效改善患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，減少不適感。然而由于患者文化程度、性格特點、經(jīng)濟壓力等因素的不同，其對疾病的認知程度也有所差異，因此，今后可以通過加強個性化的護理措施來優(yōu)化圍術(shù)期護理。

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（收稿日期：2017-06-26 本文編輯：王娟）endprint