王佳佳++陳芋屹+王智瑜

[摘要] 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是一類原因不明的難治性疾病，中藥治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍具有療效好、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢。馮建春認(rèn)為其發(fā)病與濕熱、痰濁、血瘀、濕毒密切相關(guān)，診察以經(jīng)絡(luò)辨臟腑，形態(tài)辨病性。辨別寒熱虛實(shí)，標(biāo)本緩急，注重調(diào)理脾胃氣機(jī)，顧護(hù)正氣，活血通絡(luò)，病久入絡(luò)，重視整體療法，未病先防。

[關(guān)鍵詞] 馮建春；復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；辨證論治；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)案

[中圖分類號] R781.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（a）-0081-04

Empirical analysis of Feng Jianchun in treating recurrent mouth ulcers

WANG Jiajia CHEN Yuyi WANG Zhiyu▲

School of Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing 100069， China

[Abstract] Recurrent oral ulcer is a kind of unexplained and intractable disease. Using traditional Chinese medicine to treat recurrent mouth ulcers has advantages of significant effect and difficult recurrence. Feng Jianchun considers that the pathogenesis is closely related to dampness-heat， phlegm， blood stasis and damp-toxin. Examining the meridian linking of the ulcers is to distinguish the zang-fu organs. Looking the shapes of the ulcers is to diagnose the disease nature. Differentiating syndrome is to distinguish cold， hot， deficiency， excess. In urgent conditions， treat the branch. While in moderate conditions， treat the root. It is very important to regulate qi activity of spleen and stomach and protect healthy qi. The therapeutic effects are remarkable to treat stubborn recurrent mouth ulcers by promoting blood circulation to dredge collaterals when persistent illness entering collaterals. Feng Jianchun attaches great importance to the holistic therapy and treat disease before it arises.

[Key words] Feng Jianchun； Recurrent oral ulcer； Syndrome differentiation and treatment； Experience of famous doctors； Medical case record

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍又稱阿弗他潰瘍，以口唇、舌、頰及上顎等處發(fā)生圓形或橢圓形潰瘍?yōu)樘卣鱗1]，其病因病機(jī)復(fù)雜，現(xiàn)代研究認(rèn)為可能與遺傳、免疫、感染、消化道疾病、維生素及微量元素缺乏、心理因素等密切相關(guān)[2]，其發(fā)病具有周期性、反復(fù)發(fā)作性，患處疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。馮建春，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，第四批北京市級老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”指導(dǎo)老師，師承劉渡舟、時振聲等中醫(yī)名家，從事中醫(yī)臨床工作40余年，具有系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論、扎實(shí)的專業(yè)技能和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，集諸師之長，不斷探索求新，治療各種疑難雜癥有獨(dú)特的見解和治療方法。筆者有幸隨師臨診，現(xiàn)將其診治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍經(jīng)驗(yàn)探析如下：

1 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病因病機(jī)

中醫(yī)古籍雖無復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病名的記載，但對于此病的論述與經(jīng)典中有關(guān)“口瘡”“口糜”“口疳”等癥狀相似。口瘡之名始見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·氣交變大論》云：“歲金不及，炎火乃外，民病口瘡?！盵3]《素問·至真要大論》就有“火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜”的記載[3]。明代張介賓《景岳全書·雜病謨口舌》中載：“心熱則舌裂而瘡?！盵4]清代沈金鰲《雜病源流犀燭·口齒唇舌源流》載：“臟腑積熱則口糜，口糜者，口瘡糜爛也?！盵5]

馮教授認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病因主要有外感六淫、飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷、體虛勞倦等，其基本病機(jī)涉及虛實(shí)兩端，虛多為氣虛與陰虛，實(shí)不離濕與熱（火）。近有研究者認(rèn)為，濕熱體質(zhì)是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的主要體質(zhì)類型和易發(fā)人群[6]。病程日久、纏綿難愈、瘥后稍有不慎即爐灰復(fù)燃，氤氳黏膩、如油入面，但又不限于濕熱，如痰濁、血瘀、濕毒等。情志內(nèi)傷，氣滯血瘀，郁而化火，或熱毒內(nèi)結(jié)；飲食不節(jié)或過度勞累，脾胃運(yùn)化失職，腎氣虧虛，水液代謝失常，水液停聚，痰濁、濕毒內(nèi)生。其病位在口，涉及心、肝、脾、胃、腎諸臟腑及經(jīng)絡(luò)、血脈。如《素問·至真要大論》稱“諸痛癢瘡，皆屬于心”[3]。隋代巢元方《諸病源候論·唇舌病諸候》載“手少陰，心之經(jīng)也，心氣通于舌。足太陰，脾之經(jīng)也，脾氣通于口。腑臟熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也”[7]。宋朝太醫(yī)院編《圣濟(jì)總錄》載“口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡。又有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發(fā)而為口瘡者”[8]。endprint

2 診察以經(jīng)絡(luò)辨臟腑，形態(tài)辨病性

馮教授重視望診在復(fù)發(fā)性口腔潰瘍辨證中的作用，首先重視舌脈，尤其是望舌，舌苔與舌質(zhì)的變化直接反映正氣的盛衰與病邪的性質(zhì)。其次根據(jù)口腔潰瘍發(fā)生的部位連及的經(jīng)絡(luò)確定臟腑。如手陽明大腸經(jīng)“入下齒中”，足陽明胃經(jīng)“入上齒，環(huán)繞口唇”，足太陰脾經(jīng)“止于舌”，足少陰腎經(jīng)“夾舌本”，足厥陰肝經(jīng)“環(huán)唇內(nèi)”等，治療時適當(dāng)采用引經(jīng)藥物。三是根據(jù)潰瘍的顏色、深淺等形態(tài)變化辨別病性。清代沈金鰲《雜病源流犀燭·口齒唇舌源流》載：“心熱亦口糜，口瘡多赤。肺熱亦口糜，口瘡多白?！盵5]馮教授結(jié)合臨床觀察認(rèn)為疾病在不斷變化之中，治療此病尤其要細(xì)辨潰瘍瘡面的變化，審時度勢，圓機(jī)活法。潰瘍面紅赤，分散表淺，熱邪輕淺；潰瘍面紅腫、糜爛，周圍紅赤，黏膜略高出邊緣者屬火熱壅盛；潰瘍淺表分散反復(fù)發(fā)作，周圍色淺淡，潰瘍面略低于邊緣黏膜者屬虛火；潰瘍面洼陷，周圍淡紅或淡白，久不愈者，多為氣血不足，腎陽虧虛。潰瘍面鮮紅，不易破潰者熱重于濕；潰瘍面暗滯，易破潰流水者濕重于熱。病程日久患者，尤其注意有無氣、血、陰、陽的虧虛及久病入絡(luò)的病機(jī)變化。如果治療一段時間潰瘍?nèi)圆挥希瑵兊撞考斑吘壋霈F(xiàn)黏膜變硬情況，應(yīng)及時做病理檢查，以明確診斷，再做相應(yīng)的治療。

3 處方用藥特點(diǎn)

3.1 辨別寒熱虛實(shí)，標(biāo)本緩急

馮教授認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病情復(fù)雜，病程綿長，寒熱錯雜，虛中挾實(shí)，臨床診治要仔細(xì)辨別寒熱虛實(shí)、標(biāo)本緩急。明代張介賓《景岳全書·雜病謨口舌》中載：“口舌生瘡固多由上焦之熱，治宜清火，然有酒色勞倦過度脈虛而中氣不足者，又非寒涼可治，故雖久用清涼，終不見效，此當(dāng)察其所由，或補(bǔ)心脾或滋腎水或以理中湯或以蜜附子之類反而治之，方可痊愈，此寒熱之當(dāng)辨也。”[4]清朝齊秉慧在《齊氏醫(yī)案·口瘡》載：“口瘡上焦實(shí)熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致，當(dāng)分辨陰陽虛實(shí)寒熱而治之?！盵9]若心經(jīng)火熱上炎，見口舌生瘡、心煩急躁、口渴面赤、大便不暢、小便短赤等癥，常用導(dǎo)赤散加減；若陰火上沖，見神疲乏力、倦怠嗜臥、口苦舌干、口舌生瘡、食欲不振、大便不調(diào)、小便頻數(shù)，常用升陽散火湯、升陽益胃湯加減；若脾胃伏火，見口瘡口臭、煩渴易饑、口燥唇干、舌紅脈數(shù)，常用瀉黃散加減；若氣郁化火，見煩躁易怒、口瘡口干、頭痛目澀、月經(jīng)不調(diào)等，常用柴胡劑如四逆散、丹梔逍遙散加減。濕熱是一對矛盾共同體，清熱易傷陽而濕更勝，祛濕易傷陰而熱更重，不能認(rèn)為口瘡病機(jī)多為濕熱或因局部紅腫熱痛而濫用黃連、黃芩、黃柏、金銀花、蒲公英、白花蛇舌草等寒涼清熱解毒劑，造成冰伏濕熱的棘手局面。若患者素體體虛，即使有濕熱存在也容易苦寒?dāng)∥?，損傷正氣，加重病情。因此臨床治療時須結(jié)合發(fā)病過程，時時關(guān)注患者的素體情況，根據(jù)病情采用利濕、化濕、燥濕、化痰等不同方法，利濕常用豬苓、茯苓、茵陳、生薏苡仁，化濕常用藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻，燥濕常用蒼術(shù)、白術(shù)，化痰常用貝母、竹茹、萊菔子、紫蘇子等，藥物性質(zhì)平和，祛邪而不傷正。馮教授辨病注重標(biāo)本緩急，治標(biāo)為主而補(bǔ)虛為次，本虛標(biāo)實(shí)之人須在治標(biāo)之后補(bǔ)虛以固本，以疏肝利膽，健脾益氣，溫補(bǔ)腎陽，填精益髓而善其后。

3.2 調(diào)理脾胃氣機(jī)，顧護(hù)正氣

馮教授診察復(fù)發(fā)性口腔潰瘍十分重視中焦氣機(jī)的作用，認(rèn)為中焦脾胃氣機(jī)為五臟氣機(jī)之樞紐，脾胃氣機(jī)調(diào)和，則諸臟安和，邪去正安，潰瘍愈合。《素問·玉機(jī)真藏論》云，脾為“中央土，以灌四傍”[3]?！端貑枴の宀貏e論》又載：“胃者，水谷之海，六府之大源也?！盵3]脾胃位于中焦，脾主升清，胃主降濁，通連上下，通過受納、運(yùn)化、升降，化生氣血津液而奉養(yǎng)周身，脾胃為后天之本，五臟精氣皆靠后天水谷精微來滋養(yǎng)、填充，五臟的排泄?jié)釟獬艘揽勘九K的功能，亦需中焦脾胃之氣機(jī)升降?！杜R證指南醫(yī)案》載：“脾宜升則健，胃宜降則和?！盵10]脾燥胃濕、脾升胃降，則中州和合，運(yùn)化萬物。脾胃升降失常、運(yùn)化失職，聚濕生痰，變生他病?！峨s病源流犀燭·口齒唇舌源流》亦載“內(nèi)熱亦口糜，并咽喉腫痛?；蚩诏彸舾嗄摗桥K腑之病，未嘗不應(yīng)諸口”[5]?？谇豢梢苑从澄迮K六腑的病變，口腔潰瘍的發(fā)生與五臟六腑功能失調(diào)產(chǎn)生的濕毒、瘀血、痰濁等病理環(huán)節(jié)密不可分。五臟氣機(jī)的升降出入由中焦脾胃氣機(jī)所主，通過調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)進(jìn)而調(diào)暢五臟六腑功能，正氣充足則疾病得以治愈。由此可見，脾胃與人體的口腔健康密切相關(guān)，治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍尤當(dāng)從脾胃角度入手，培固后天之本，防止其復(fù)發(fā)[11]。馮教授十分注重調(diào)理脾胃氣機(jī)，常常靈活運(yùn)用升陽益胃湯、補(bǔ)中益氣湯、香砂六君子湯、四君子湯、枳術(shù)丸等加減化裁調(diào)理脾胃升降之氣機(jī)，或在處方中佐以少量健脾和胃之品，尤其是久病患者可酌情選用茯苓、陳皮、白術(shù)、黨參、黃芪、木香等藥物，調(diào)和脾胃，以防藥力傷人。脾胃健運(yùn)，氣機(jī)調(diào)暢有助于扶正祛邪。若兼有脾胃受損，蘊(yùn)濕生熱者，濕重于熱者，常用參苓白術(shù)散、三仁湯加減；熱重于濕者，常用瀉心湯、瀉黃散、清胃散加減。對于正氣不足，清陽不升，虛火上炎以致口腔潰瘍反復(fù)不愈者，常用《脾胃論》之升陽散火湯、升陽益胃湯，補(bǔ)氣升陽外散其火，既能治脾胃虛弱之本，又能使?jié)駸岬靡郧謇?/p>

3.3 注重活血通絡(luò)，病久入絡(luò)

由于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍具有反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的特點(diǎn)，馮教授認(rèn)為久病入絡(luò)，耗傷氣血，氣血虧虛，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，符合絡(luò)病的病機(jī)特點(diǎn)。絡(luò)脈氣血運(yùn)行特點(diǎn)是氣血行緩、面性彌散；末端連通、津血互換；雙向流動、功能調(diào)節(jié)。絡(luò)病病機(jī)特點(diǎn)是易滯易瘀、易入難出、易積成形[12]。遍布臟腑組織器官的絡(luò)脈網(wǎng)絡(luò)既發(fā)揮著溫煦、濡養(yǎng)的功能，同時也排出代謝廢物。絡(luò)脈是血絡(luò)和氣絡(luò)結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一體[13]。馮教授認(rèn)為本病病程日久，潰瘍周圍常常存在絡(luò)脈瘀滯。久病耗傷氣血，氣血虧虛，脈絡(luò)空虛或病邪日久入絡(luò)，瘀血阻滯，脈絡(luò)失養(yǎng)，潰瘍難以愈合者，常在處方中應(yīng)用當(dāng)歸、川芎、茯苓、白術(shù)、黃芪等養(yǎng)血益氣藥物以及紅花、桃仁、赤芍、雞血藤、三七粉、地龍等活血通絡(luò)藥物，使氣血相生，氣血調(diào)和，脈絡(luò)得養(yǎng)，瘀去絡(luò)通?，F(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀類方藥能改善黏膜組織的循環(huán)灌注，促進(jìn)炎癥的吸收和組織的修復(fù)，幫助損傷黏膜愈合，恢復(fù)口腔內(nèi)微生態(tài)平衡，調(diào)節(jié)免疫等[14-17]。endprint

4 重視整體療法，未病先防

馮教授治病強(qiáng)調(diào)整體療法，針對不同病情給予個體化的調(diào)整對策，注重飲食、生活方式的調(diào)養(yǎng)，不喝咖啡、茶、碳酸飲料，不吃海鮮、燒烤、火鍋等辛辣、油膩食物，忌食生冷食物，適當(dāng)鍛煉身體，每天走路1 h。調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，研究表明口腔潰瘍與心理狀態(tài)關(guān)系密切[18]，在生活中承受更多心理壓力的患者比正常人潰瘍發(fā)生率更高[19]，因此保持樂觀開朗的心情，及時舒解壓力對于預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)尤為重要，比如不熬夜，避免超負(fù)荷工作、緊張焦慮等。調(diào)動機(jī)體自身的抗病功能，未病先防。所謂“必養(yǎng)必和，待其正氣來復(fù)”。

5 病案舉例

袁某，男，54歲，2016年2月27日初診于北京益康堂中醫(yī)門診。主訴口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作10余年，勞累后加重。患者素日嗜酒，酷愛潛泳。10年前游訪寧夏山中，霧氣甚大，后口腔潰瘍發(fā)作，此起彼伏，連綿不愈，曾就診于烏市友誼醫(yī)院，給予維生素、清熱解毒之品內(nèi)服外敷效果不佳，遂求治于中醫(yī)。診見舌邊和近下齒黏膜處各一處黃豆大小潰瘍，橢圓色白，中心凹陷，易于破潰，潰后流稀白漿液，疼痛不適，伴口苦，善太息，神疲乏力，胸悶氣短，夜間尤甚，食不知味，食后腹脹，大便通暢，小便正常，舌胖大有齒痕，舌淡紅苔薄黃，脈弦滑。證屬中陽不振，脾胃濕熱，治當(dāng)升陽益氣、清熱祛濕。方用升陽益胃湯加減。處方：生曬參10 g（先煎）、炒白術(shù)10 g、生黃芪30 g、黃連10 g、姜半夏10 g、生姜10 g、防風(fēng)10 g、茯苓15 g、陳皮10 g、羌獨(dú)活各3 g、竹葉10 g、炙甘草10 g、廣木香10 g、柴胡16 g、白芍15 g、大棗3枚，茜草10 g。共服7劑，原兩處口腔潰瘍漸愈。繼續(xù)服藥，間斷半月未發(fā)作，隨證加減鞏固治療。

按：明代龔?fù)①t《壽世保元·口舌》：“口瘡，連年不愈者，此虛火也?！盵20]患者嗜酒，素好潛泳，須長時間屏氣，耗氣之余，亦受寒濕侵襲。其本居住于新疆干燥之地，卻于寧夏山中遭遇瘴氣，重受濕濁，氣郁則化熱，濕盛則陽微。脾虛則運(yùn)化無力，氣血生化不足，無以濡養(yǎng)全身，故見神疲乏力，善太息，脾虛運(yùn)化失職則見食不知味，食后腹脹，脾胃虛弱則虛火內(nèi)生，口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，氣虛則潰瘍中心凹陷，胸悶氣短，脾虛運(yùn)化水濕無力，則見潰后流稀白漿液，舌胖大有齒痕，濕蘊(yùn)日久生熱，則見口苦，苔薄黃。全方以升陽益胃湯加減，方中重用黃芪，并配伍人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣養(yǎng)胃；柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活升舉清陽，祛風(fēng)除濕；半夏、陳皮、茯苓、黃連消退陰火，清熱除濕；白芍養(yǎng)血和營。全方益氣升陽，清熱除濕，補(bǔ)中有散，發(fā)中有收，使正氣充足，陽氣生發(fā)。患者久病，配以茜草行血通絡(luò)以助瀉濁。

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍癥狀多樣，證候虛實(shí)夾雜，馮教授臨床診治此病時尤其重視望診的辨證意義，主張細(xì)辨病性，各法隨證單用或聯(lián)用，祛邪的同時兼顧后天之本。反對不顧患者素體情況一味應(yīng)用清熱解毒藥物，苦寒攻伐脾胃，損傷人體正氣，致使邪毒內(nèi)陷不解，潰瘍反復(fù)難愈。注重調(diào)理脾胃氣機(jī)，脾胃氣機(jī)通暢則五臟六腑方可得養(yǎng)，正氣充足則潰瘍向愈。同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)研究，辨病與辨證相結(jié)合，重視心理、生活方式調(diào)整對疾病的影響，整體調(diào)養(yǎng)，防微杜漸，減輕患者痛苦。

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（收稿日期：2017-06-08 本文編輯：張瑜杰）endprint