復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科組

王德輝 王德云＊ 于華鵬 孫希才 李晗 劉琢扶 劉全 張煥康

·鼻科解剖術(shù)語專題·

歐洲鼻腔鼻竇解剖術(shù)語意見書(五)

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科組

王德輝 王德云＊于華鵬 孫希才 李晗 劉琢扶 劉全 張煥康

41 鞍區(qū)及垂體

鞍區(qū)是中顱窩的一部分，包括蝶骨平臺、垂體窩(蝶鞍)和垂體，以及鞍區(qū)兩側(cè)的海綿竇。蝶鞍與蝶竇的局部解剖關(guān)系取決于蝶竇的氣化程度。蝶骨平臺構(gòu)成蝶竇頂?shù)那懊娌糠?，向后至鞍結(jié)節(jié)水平，在鞍區(qū)形成垂體窩。鞍結(jié)節(jié)前方，有一溝槽走形于骨質(zhì)中，為視交叉前溝。大多數(shù)情況下視交叉位于此處。垂體窩在蝶骨平臺的后方形成蝶竇的頂。后壁為鞍背，是斜坡的一部分。垂體窩兩側(cè)被海綿竇包裹，內(nèi)含頸內(nèi)動脈。此段頸內(nèi)動脈(虹吸部)形態(tài)各異，進入腦底動脈環(huán)(威利斯環(huán))，并與第Ⅵ腦神經(jīng)(展神經(jīng))伴行。第Ⅲ腦神經(jīng)(動眼神經(jīng))、第Ⅳ腦神經(jīng)(滑車神經(jīng))、三叉神經(jīng)眼支(V1)和上頜支(V2)不在海綿竇內(nèi)，海綿竇外側(cè)壁的內(nèi)層。其中，動眼神經(jīng)在海綿竇后方的最上方走行；在海綿竇外側(cè)壁的前部，滑車神經(jīng)在動眼神經(jīng)的后外側(cè)進入海綿竇頂壁，進入眶上裂。蝶頂竇和眼靜脈開口于海綿竇，經(jīng)巖上竇和巖下竇引流。

手術(shù)注意事項：兩側(cè)的海綿竇均有上、下海綿間竇環(huán)狀竇互聯(lián)，經(jīng)蝶竇垂體手術(shù)打開鞍底硬膜時，可能為出血來源。這尤其容易發(fā)生在微腺瘤，因為相比于腺瘤，微腺瘤的靜脈竇未被擠壓。

垂體由2個系統(tǒng)發(fā)生和功能均有差異的分葉組成，即前葉(腺垂體)與后葉(神經(jīng)垂體)。后者起源于間腦；而前葉從咽頂?shù)耐馀邔幽?Rathke囊)，通過內(nèi)側(cè)的顱咽管上升到垂體窩。后葉通過垂體柄(漏斗)連接到下丘腦。前葉被細分為結(jié)節(jié)部和中間部。腦垂體經(jīng)蝶鞍隔膜與蛛網(wǎng)膜下隙分離。蝶鞍隔膜是硬膜的一部分，像一個帳幕綿延覆蓋垂體窩從鞍結(jié)節(jié)到鞍背的部分。垂體柄(漏斗部)穿透隔膜，連接垂體后葉和下丘腦。視交叉位于垂體柄前方。腺體由網(wǎng)狀組織帶(即“垂體韌帶”)懸吊于垂體窩內(nèi)，它附著于海綿竇內(nèi)側(cè)壁。腦垂體由從頸內(nèi)動脈海綿竇段發(fā)出的上、下垂體動脈供血。垂體的血液回流類似肝門靜脈系統(tǒng)，靜脈血液流入海綿竇。垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素等多種激素，后葉(神經(jīng)垂體)儲存并釋放已由下丘腦產(chǎn)生的血管加壓素(抗利尿激素)和催產(chǎn)素。

42 翼上頜裂和翼腭窩

翼上頜裂位于翼腭窩和顳下窩之間，上頜血管通過其中。翼腭窩(早期稱翼上頜窩)是一個位于眼眶下方的錐形空間，上寬下窄。它的前界是上頜骨的后壁，后界為翼突的底部和蝶骨大翼，頂部為蝶骨與腭骨的眶突，底部由腭骨的錐突與翼外板組成，內(nèi)側(cè)為腭骨垂直板。蝶腭孔連接翼腭窩上內(nèi)側(cè)和鼻腔。翼腭窩包含三叉神經(jīng)上頜支、翼管神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)、腭大神經(jīng)、腭小神經(jīng)和上頜動脈。因此，它與顱中窩(通過圓孔)、眼眶(通過眶下裂)、顳下窩、鼻腔及口腔相通。

43 顳下窩

位于上頜骨升支內(nèi)側(cè)、咽上縮肌和翼外板外側(cè)。因此翼外板可以看作是翼腭窩和顳下窩的分隔。顳下窩前壁為上頜骨的后外側(cè)面，頂壁為蝶骨大翼，兩者之間為眶下裂。后界是頸動脈鞘和顳骨莖突。顳下窩包含咽旁間隙和咀嚼肌間隙，包含翼外肌、上頜動脈及其分支、翼靜脈叢和上頜靜脈、下頜神經(jīng)及其分支。

44 淚囊和鼻淚管

淚囊(圖51A)接收淚總管(由上、下淚小管組成)的淚腺排泄系統(tǒng)。淚囊位于眶內(nèi)側(cè)壁，長約12 mm，寬約4～8 mm，深約2 mm。

上頜骨額突構(gòu)成淚前隱窩的前部(淚前嵴)，淚骨構(gòu)成淚囊窩的后部(淚后嵴)。淚囊位于淚前嵴和淚后嵴之間，內(nèi)眥韌帶的淺支和深支分別附著于淚前嵴和淚后嵴。淚骨極薄，與鉤突解剖關(guān)系密切。在55%的患者中，淚囊的上部被鼻丘氣房覆蓋。在63%的個體中鉤突覆蓋淚囊窩前部50%以上。淚囊下部移行為鼻淚管。鼻淚管向下走形，開口于下鼻道，開口處距下鼻甲前端10～15 mm。鼻淚管進入下鼻道的黏膜皺襞形成Hasner瓣。

討論：“上頜線”(maxillary line)這個術(shù)語有2種不同的解釋。它已被用于描述位于鼻腔外側(cè)壁淚骨與上頜骨額突交界處(淚頜縫)的半月形黏膜隆起。在臨床上，該術(shù)語也被用于描述后溝或淚道隆起。這些解剖結(jié)構(gòu)多位于鉤突的上頜骨附著部位。在文獻中，該術(shù)語已被用于描述多種解剖結(jié)構(gòu)。因此，我們建議棄用該術(shù)語，而用鉤突附著處代替。

手術(shù)/診斷注意：通過CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)淚囊造影可以方便、無侵入性地顯示淚液排泄系統(tǒng)。用0.3～0.6 mL的造影劑滴眼，并要求患者反復“眨眼”。通過冠狀位CT或MRI可以顯示淚囊和鼻淚管。

術(shù)中注意：

(1) 在內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔吻合術(shù)，首先要確定淚道隆起的位置。淚道隆起位于鼻腔外側(cè)壁，由上頜骨額突構(gòu)成(圖51B)；淚囊/鼻淚管貼附于此(淚囊/鼻淚管在上頜竇內(nèi)側(cè)壁形成淚道隆起)。因此，內(nèi)鏡下定位淚囊頂位于中鼻甲腋前方8～10 mm處。通過上淚點或下淚點插入光纖可順利進入淚小管和淚囊。

(2) 切開淚囊時需注意，淚囊可能直接貼附于眶骨膜。

圖51. A.淚囊(*)位于眶內(nèi)側(cè)壁的淚囊窩內(nèi)；B.鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)中確定由上頜骨額突形成的鼻腔外側(cè)壁上的淚道隆起(藍線)，淚囊/鼻淚管在此外側(cè)

45 眼眶內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)

眼眶為一四棱錐結(jié)構(gòu)，鼻竇包繞四棱錐的3個側(cè)面。因為眶內(nèi)側(cè)壁位于眼眶與篩竇復合體之間，所以在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中經(jīng)常會碰到。眼眶內(nèi)側(cè)壁主要由篩骨眶紙板、上頜骨額突、眶紙板前方的淚骨及眶紙板后方的蝶骨構(gòu)成?？艏埌鍢O薄(0.2～0.4 mm)，其后方與蝶骨體連接處最厚，此處構(gòu)成了視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)壁。蝶骨體和蝶骨小翼和蝶骨大翼構(gòu)成眶尖。

眶紙板與額骨、上頜骨及淚骨相關(guān)聯(lián)?？艏埌迳喜坑陬~篩縫連于眶頂，此處可見篩孔?？艏埌逑虏扛街谏项M骨，此處骨質(zhì)通常較厚?？艏埌宓那安渴谴怪钡?，后部向內(nèi)側(cè)傾斜成一定角度。

手術(shù)注意：通常情況下，眶紙板與上頜竇口處于同一矢狀平面，或偏于上頜竇口的外側(cè)。當眶紙板處于上頜竇口矢狀面的內(nèi)側(cè)時，更容易受到意外的侵入性損傷，所以在此區(qū)域手術(shù)應(yīng)保持謹慎。

眶骨膜位于眶內(nèi)，并附著于眶緣、骨縫、視神經(jīng)管口、眶上裂和淚腺窩?？艄悄ねㄟ^視神經(jīng)管、篩孔及眶上裂與硬腦膜相延續(xù)。

眼眶被眶骨膜所包繞，內(nèi)含脂肪、眼外肌、神經(jīng)-血管、結(jié)締組織和眼球。根據(jù)眼外肌構(gòu)成的錐形結(jié)構(gòu)，可將眼眶大致分為3個區(qū)域：錐外區(qū)、錐區(qū)和錐內(nèi)區(qū)。其中包括4條眼直肌(上、下、內(nèi)、外直肌)和2根眼斜肌(上、下斜肌)。4條眼直肌的后端附著于纖維環(huán)(Zinn總腱環(huán))，并包繞視神經(jīng)管的上緣、內(nèi)緣和下緣，穿過眶上裂繼續(xù)附著于蝶骨大翼結(jié)節(jié)。直肌向前延伸，其肌腱附著于鞏膜。

上斜肌緊鄰眶壁上內(nèi)側(cè)，起自蝶骨體，向上內(nèi)側(cè)延伸至視神經(jīng)管，向前延伸并形成圓腱，穿過纖維軟骨和滑車神經(jīng)包繞的滑膜鞘。其中滑車神經(jīng)走形于額骨形成的滑車窩。上斜肌肌腱向前附著于眼球背后側(cè)的鞏膜。

手術(shù)注意：眶紙板極薄，而且存在先天性缺損的可能。因此，這是一個脆弱的解剖屏障，疾病容易通過眶紙板遷移，手術(shù)也容易穿透眶紙板侵入眼眶。但是，眶骨膜對疾病的轉(zhuǎn)移有一定的抵抗能力。

術(shù)中注意：

(1) 內(nèi)直肌，特別是內(nèi)直肌后端緊鄰眶內(nèi)側(cè)壁，在復雜的后組篩竇手術(shù)中，極易受到損傷。

(2) 鼻竇外進路手術(shù)中，可損傷滑車神經(jīng)，導致上斜肌功能障礙和復視。在擴大鼻內(nèi)鏡手術(shù)，如Draf 3型手術(shù)中，滑車神經(jīng)也可被傷及，但不常見。

46 解剖變異

鼻腔鼻竇區(qū)常常存在解剖變異，但沒有證據(jù)表明解剖變異本身可導致鼻-鼻竇炎。解剖變異是否對疾病的嚴重性及持久性產(chǎn)生影響，目前還存在爭議。

1) 泡狀鼻甲：中鼻甲(上鼻甲很少氣化)垂直部分氣化，以雙側(cè)多見。單側(cè)中鼻甲氣化常伴隨鼻中隔向?qū)?cè)偏曲(圖52)。

圖52. A.兩側(cè)的泡狀鼻甲(*)和鼻中隔偏曲(**)；B.右側(cè)的泡狀鼻甲(*)

2) 板間氣房(泡狀基板)：中鼻甲基板垂直部的氣房，氣房位于上鼻道(圖53)。

3) 眶下氣房(Haller氣房)：為前或后組篩竇的氣房突入眶底發(fā)育而成，眶下氣房可導致上頜竇口或篩漏斗狹窄。眶底下方形成的篩竇氣房，以及位于眶紙板矢狀面外側(cè)的篩竇氣房，均可定義為眶下氣房(圖54)。

4)蝶篩氣房(Onodi氣房)：后組篩房可向蝶竇側(cè)方和(或)前上方伸展形成蝶篩氣房(圖55、56)。此時蝶竇更靠內(nèi)和(或)靠下，視神經(jīng)(或頸內(nèi)動脈)可位于蝶篩氣房內(nèi)，而不是位于蝶竇側(cè)壁。

手術(shù)注意：此氣房的出現(xiàn)使視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈受損的風險增加。

圖53. 右側(cè)鼻竇內(nèi)的板間氣房(*)(上鼻道前部的擴展)，其中可以看到其侵占中鼻甲垂直基板，導致后者形成泡狀鼻甲

圖54. 眶下氣房(Haller氣房)(*)為前篩房或后篩房突入眶底發(fā)育而成，可導致鄰近的上頜竇口及篩漏斗狹窄

圖55. 蝶篩氣房(Onodi氣房)(*)及蝶竇(**)

5) 鉤突內(nèi)傾(彎曲的鉤突)：鉤突朝內(nèi)側(cè)指向中鼻甲。

手術(shù)注意：這可能會被誤認為“雙”中鼻甲。

6) 鉤突氣化：一個罕見的結(jié)構(gòu)變異，表現(xiàn)為鉤突存在含氣腔(圖57)。

7) 中鼻甲反向彎曲：中鼻甲凸向外側(cè)，而不是正常的凹向外側(cè)；因此它可能會阻塞中鼻道。

8)鼻竇發(fā)育不全或未發(fā)育：額竇氣房發(fā)育差異甚大，12%～52%的個體出現(xiàn)額竇發(fā)育不全，這與種族有關(guān)(歐洲人12%，因紐特人52%)。額竇可能存在單側(cè)或雙側(cè)未發(fā)育。

圖56. 右側(cè)尸體解剖的內(nèi)鏡圖像 Lp.紙樣板；1(陰影部分).視神經(jīng)結(jié)節(jié)；2.視神經(jīng)隆起；3.頸內(nèi)動脈；4.視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈隱窩，全部暴露在后蝶篩氣房(Onodi氣房)。蝶竇相對靠內(nèi)、靠下

圖57. 雙側(cè)鉤突氣化(*)、鼻淚管(**)

術(shù)中注意：囊性纖維化和原發(fā)性纖毛運動障礙的患者多見。

上頜竇發(fā)育不良或未發(fā)育(含氣腔形成障礙)可出現(xiàn)在健康人中，也可因手術(shù)導致。其往往伴有鉤突發(fā)育不全(圖58)。上頜竇發(fā)育不良的發(fā)病率約為10%，根據(jù)CT表現(xiàn)，可對上頜竇發(fā)育不良的程度進行分類。

圖58. 上頜竇發(fā)育不良(*)或未發(fā)育(含氣腔形成受阻)可以發(fā)生在健康個體或術(shù)后患者。其往往伴有鉤突(**)的發(fā)育不全

(1)1型(7%)：上頜竇容積輕度減小，鉤突和篩漏斗正常。

(2)2型(3%)：上頜竇容積輕度至中度減小，伴有鉤突與眶內(nèi)側(cè)壁融合導致的鉤突和(或)篩漏斗發(fā)育不全或缺失。

(3)3型(7%)：上頜竇僅表現(xiàn)為一裂隙，鉤突和篩漏斗缺失，鼻腔相對較大。

術(shù)中注意：

(1) 當存在上頜竇發(fā)育不良時，眼眶不慎侵入的風險增加。

(2) 需與眾所周知的隱匿性鼻竇綜合征 (上頜竇竇口阻塞或上頜竇慢性膨脹不全)相鑒別。隱匿性鼻竇綜合征可自然發(fā)生，常常導致竇壁凹陷、眼球內(nèi)陷和中鼻甲向外移位(圖59)。

圖59. 隱匿性鼻竇綜合征(上頜竇竇口阻塞或上頜竇慢性膨脹不全)可自發(fā)形成，導致竇壁凹陷(**)、眼球內(nèi)陷(***)和中鼻甲向外移位

9)鼻竇擴大(鼻竇高度氣化； 氣囊腫； 鼻竇氣化性擴張)：額竇可出現(xiàn)，蝶竇、上頜竇和篩竇罕見。

10)鼻竇高度氣化：鼻竇的發(fā)育超出了正常鼻竇上限，但尚未超出骨界范圍，所以不會產(chǎn)生外部畸形。竇腔含氣，骨壁正常。

11)鼻竇氣化性擴張：定義為鼻竇漸進性充氣性膨脹?？缮婕耙粋?cè)或雙側(cè)的一個或多個竇房。常見于男性，可能是特發(fā)性的，也可能與腦膜瘤、纖維骨性疾病、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦萎縮有關(guān)。廣泛氣腔形成可能導致面容畸形及眼眶受損(眼球突出、復視、視力下降)。

12)氣囊腫：與鼻竇充氣性膨脹不同，全囊腫的腔壁變薄，可以是廣泛的，也可以是局部的，從而導致腔壁的完整性全部或部分缺失。

2017-09-13)

(本文編輯 楊美琴)

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031；＊新加坡國立大學醫(yī)學院耳鼻喉科

王德輝(Email：wangdehuient@126.com)

主譯：王德輝；主審：王德云；其余為譯者

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.06.002

編者按2014年，Rhinology刊登了European Position Paper on the Anatomical Terminology of the Internal Nose and Paranasal Sinuses，對于認識鼻科解剖名詞具有重要的普及意義。考慮到國內(nèi)耳鼻喉科醫(yī)師獲取和閱讀英文文獻的能力有限，但是又急需及時掌握學科領(lǐng)域內(nèi)解剖名詞的表述，我們通過與Rhinology編輯部及作者聯(lián)系征得同意，翻譯而成《歐洲鼻腔鼻竇解剖術(shù)語意見書》(以下簡稱《意見書》)?！兑庖姇分械乃薪馄拭~同時參考國內(nèi)《英漢漢英醫(yī)學分科詞典(耳鼻咽喉科學分冊)》進行統(tǒng)一，對于《英漢漢英醫(yī)學分科詞典(耳鼻咽喉科學分冊)》中沒有提及的名詞給出了相應(yīng)的補充。希望《意見書》對國內(nèi)耳鼻喉科醫(yī)師掌握并規(guī)范應(yīng)用鼻科名詞提供參考?！吨袊鄱呛砜齐s志》從第17卷第2期開始以連載形式刊登《意見書》。

原文獻LundVJ,StammbergerH,FokkensWJ,BealeT,Bernal-SprekelsenM,EloyP,GeorgalasC,GerstenbergerC,HellingsPW,HermanP,HosemannWG,JankowskiR,JonesN,JorissenM,LeunigA,OnerciM,RimmerJ,RombauxP,SimmenD,TomazicPV,TschabitscherM,Welge-LuessenA.EuropeanPositionPaperontheAnatomicalTerminologyoftheInternalNoseandParanasalSinuses[J].Rhinology, 2014, 24(Suppl): 1-34.