姚文麗 俞颯 樓志平

2015年2月至2017年10月本院收治孤立性真菌球性蝶竇炎患者23例，均采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者23例，男15例，女8例；年齡29～72歲。平均年齡47歲。均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)15例、右側(cè)8例。其中13例因頭痛首診于神經(jīng)內(nèi)科，頭痛以額枕部及顳部疼痛為主。3例因眼眶深部痛首診于眼科。另7例因回抽膿液或血涕、鼻塞等癥狀首診于本科室。所有患者無視物模糊、復(fù)視、眼球運動等眼部癥狀。術(shù)前均行鼻內(nèi)窺鏡檢查：其中合并鼻中隔偏曲4例，合并中甲肥大息肉樣變，泡狀中甲3例。有3例可見蝶篩隱窩膨隆，7例可見蝶篩隱窩處粘膿涕墜向后鼻孔。另6例鼻內(nèi)窺鏡下未見明顯異常。所有患者術(shù)前均行鼻竇冠狀位及軸位CT掃描。病變側(cè)蝶竇腔內(nèi)可見軟組織密度影，軟組織中均可見斑點狀、絮狀或片狀鈣化高密度影。其中有5例合并上頜竇及篩竇炎癥。實驗室及全身檢查無手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 23例患者均采用全身麻醉，合并鼻中隔偏曲者予鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，中甲肥大息肉樣變及泡狀中甲者予中甲成形。合并上頜竇、篩竇炎癥者予部分鼻竇開放術(shù)。術(shù)中予外移中甲，或行中甲后端部分切除，暴露上鼻甲，切除上鼻甲后端，充分顯露蝶篩隱窩及蝶竇自然開口附近區(qū)域，擴大蝶竇自然孔。難以找到自然開口者，于后鼻孔上方1～1.5cm處蝶竇前壁開口，術(shù)中使用咬骨鉗及磨鉆充分?jǐn)U大，并注意保護(hù)周圍黏膜的完整性，避免骨質(zhì)裸露。23例患者竇腔內(nèi)均見黑褐色、干酪樣、泥沙狀真菌團塊，予徹底清除并反復(fù)沖洗竇腔。予鼻用納吸棉填塞術(shù)腔。竇腔內(nèi)容物及周圍組織常規(guī)送病理報告霉菌菌絲，未侵及黏膜。術(shù)后常規(guī)抗感染治療1周，未使用抗真菌藥物，并于2周時鼻內(nèi)窺鏡下清凈術(shù)腔殘余納吸棉。術(shù)后鼻腔沖洗2次/d，至黏膜上皮化。術(shù)后1、3、6個月及1、2年定期行鼻內(nèi)鏡復(fù)查。見圖1～5。

圖1：CT示：左側(cè)蝶竇腔內(nèi)軟組織影伴片狀高密度影，考慮真菌球性蝶竇炎。圖2：術(shù)中蝶竇自然口下方先予燒灼鼻后中隔動脈；圖3：術(shù)中充分?jǐn)U大蝶竇口，內(nèi)可見黑褐色干酪樣真菌團塊；圖4：術(shù)后患者頭痛即消失，2周吸凈術(shù)腔填塞物，術(shù)后1個月術(shù)腔上皮化良好，術(shù)后1年蝶竇開口開放良好，圖5：術(shù)后1年復(fù)查蝶竇CT竇腔內(nèi)未見明顯病灶

2 結(jié)果

23例患者均手術(shù)順利，2例術(shù)中伴發(fā)蝶腭動脈分支出血，電凝后血止。術(shù)中術(shù)后無難以控制的大出血、腦脊液鼻漏、復(fù)視、視力障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 術(shù)后頭痛、眼眶深部痛及回抽涕等癥狀消失。4～15周術(shù)腔上皮化。其中1例于術(shù)后7周時蝶竇開口閉鎖，12周時復(fù)查鼻CT蝶竇腔內(nèi)病變復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)后竇口開放良好，隨訪2年無復(fù)發(fā)。其余患者經(jīng)6個月～2年隨訪，蝶竇開口開放良好，病變無復(fù)發(fā)，復(fù)查CT蝶竇腔內(nèi)未見明顯病灶。

3 討論

蝶竇位于鼻腔后上方，位置隱匿，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，蝶竇病變的癥狀缺乏特異性。孤立性蝶竇病變是指原發(fā)于蝶竇并局限于蝶竇腔內(nèi)，尚未侵及周圍結(jié)構(gòu)的病變。發(fā)病率占鼻竇病變的1.0%～2.7%。其中以蝶竇真菌引起最為多見［1］，近年來，由于環(huán)境污染及抗生素的廣泛應(yīng)用等因素，真菌性鼻竇炎的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢［2］，真菌球不具有侵襲性，多發(fā)生在全身免疫狀態(tài)正常者，與鼻竇局部解剖因素關(guān)系密切［3］。

在孤立性真菌性蝶竇炎中最常見癥狀主要為頭痛，頭痛的位置無明顯特異性，以前額、枕部、球后及顳部最為常見。本組23例患者中，因頭痛首診于神經(jīng)內(nèi)科13例，因眼眶深部痛首診于眼科3例。故臨床上對于頭痛及球后疼痛患者需考慮本病可能，及時作鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT掃描。Lawson等［4］提出CT掃描為蝶竇疾病影像學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，CT可以提供病變的范圍及局部解剖細(xì)節(jié)，且可以為鼻內(nèi)鏡手術(shù)提供精確的信息。本組患者鼻竇CT掃描均為單側(cè)病變，蝶竇腔內(nèi)充滿高密度軟組織影，未見液平面，其間可見絮狀、斑片狀鈣化影，其中有8例可見蝶竇壁骨質(zhì)增厚、硬化，未見明顯骨質(zhì)破壞。

孤立性真菌球型蝶竇炎的首選治療方式為手術(shù)，術(shù)中徹底清除竇腔病灶，盡量擴大蝶竇口矯正解剖異常，并保證術(shù)后長期充分的引流及通氣從而改變真菌賴以生存的環(huán)境［5］。本組病例均在鼻內(nèi)鏡下開放蝶竇，充分?jǐn)U大蝶竇口，徹底清除腔內(nèi)真菌塊，反復(fù)沖洗竇腔，術(shù)中注意保護(hù)頸內(nèi)動脈管、視神經(jīng)、海綿竇等重要結(jié)構(gòu)。同時對鼻腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常如鼻中隔偏曲、中甲肥大等一并處理，對相鄰竇腔有炎癥時同時開放。其中2例患者術(shù)中有蝶竇動脈分支出血，為向下方擴大蝶竇開口時損傷所致，該血管破裂出血雖不會出現(xiàn)大的并發(fā)癥，但影響視野清晰，破裂出血后比較被動。故本組后期病例存在蝶竇外側(cè)隱窩等需將蝶竇口向外向下方擴大時，選擇先電凝切斷該動脈后，再擴大蝶竇造口，后期術(shù)中及術(shù)后無不可控的動脈性出血。1例復(fù)發(fā)患者，考慮術(shù)中對蝶竇開口周圍黏膜造成較重?fù)p傷，引起骨質(zhì)裸露，開口附近形成環(huán)形瘢痕增生所致。經(jīng)二次手術(shù)，切除后篩氣房，輪廓化蝶竇造口周圍骨質(zhì)，并行鼻中隔粘骨膜瓣覆蓋裸露骨質(zhì)后好轉(zhuǎn)。故術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)蝶竇周圍黏膜，避免骨質(zhì)的裸露。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放治療孤立性真菌性蝶竇炎，視野清晰，手術(shù)操作微創(chuàng)簡便，在清除病變組織的同時糾正解剖結(jié)構(gòu)異常，充分開放蝶竇口，引流通暢，并發(fā)癥少，安全有效，治愈率高，有明顯優(yōu)勢。