武靜芳 李雪梅 郭憶

·臨床研究·

高頻超聲對成人喉部結(jié)構(gòu)顯示情況的研究

武靜芳 李雪梅 郭憶

目的探討高頻超聲對成年人不同性別及年齡段喉部正常解剖結(jié)構(gòu)的顯示情況。方法使用高頻超聲對307例(男性144例、女性163例)健康成年人進(jìn)行喉部檢查，記錄甲狀軟骨、環(huán)甲膜、會厭軟骨、會厭前間隙、聲門旁間隙、聲帶、室?guī)?、杓狀軟骨、杓肌、梨狀隱窩的顯示情況。結(jié)果高頻超聲在不同性別及年齡組間甲狀軟骨、會厭軟骨、環(huán)狀軟骨、環(huán)甲膜、會厭前間隙顯示率近100%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。杓狀軟骨、聲門旁間隙、聲帶、室?guī)?、杓肌、梨狀隱窩的顯示率在不同性別間及在不同年齡組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同年齡組女性的聲門旁間隙、聲帶、室?guī)?、杓肌顯示率均明顯高于男性。結(jié)論高頻超聲對成人喉部結(jié)構(gòu)有較高的顯示率，有望成為喉部疾病的常規(guī)檢查方法。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：408-411)

高頻超聲；喉；超聲

喉部結(jié)構(gòu)、功能的正常對維持人體正常呼吸、吞咽、發(fā)音等功能至關(guān)重要。目前，喉部影像學(xué)檢查主要依靠纖維電子喉鏡、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)，但是都存在一定的局限性，不能實(shí)現(xiàn)動態(tài)觀察聲帶運(yùn)動的同時顯示喉部軟組織及喉軟骨病變。為了彌補(bǔ)這些不足，國內(nèi)外一些學(xué)者開始嘗試采用超聲檢查喉部。經(jīng)過40多年的發(fā)展，喉部超聲取得了一定的進(jìn)展，但主要應(yīng)用于兒童聲帶麻痹的診斷和成人喉癌的超聲成像，其他喉部應(yīng)用并不普及。本研究旨在探討高頻超聲在不同年齡段及不同性別間正常喉部解剖結(jié)構(gòu)的超聲表現(xiàn)及其顯示率，研究喉部超聲的潛在應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2014年11月～2016年5月就診于本院門診的患者及健康體檢者(無喉部疾病及頸部手術(shù)、外傷史)307例，其中男性144例、女性163例；年齡(48.2±15.1)歲，男性平均年齡(48.0±14.3)歲，女性平均年齡(47.7±17.3)歲。有研究[1]表明，甲狀軟骨的骨化是從18～20歲開始，40歲絕大部分骨化，男性在60歲以上時甲狀軟骨已基本骨化。因此按照年齡將所有研究對象分為3組：18～39歲、40～59歲和≥60歲，統(tǒng)計(jì)各組間喉部各結(jié)構(gòu)的顯示率，分析各年齡組和不同性別間顯示率是否有差異。

1.2 儀器及檢查方法 采用日立二郎神超聲儀器，M12L、M7L型探頭，設(shè)置頻率5～19 MHz?；颊呷⊙雠P位，肩后墊枕，下頜抬高，使頸部盡量伸直。掃查范圍從下頜骨下緣至環(huán)狀軟骨下緣水平。將探頭放置在環(huán)甲韌帶前方，聲束斜向內(nèi)上掃查及通過喉咽側(cè)面間隙方向掃查，以提高喉內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示率和成像效果。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察喉部以下結(jié)構(gòu)：會厭軟骨、會厭前間隙、甲狀軟骨、環(huán)甲膜、聲門旁間隙、環(huán)狀軟骨、聲帶、室?guī)А㈣紶钴浌?、杓肌、梨狀隱窩，同時記錄喉部結(jié)構(gòu)超聲是否顯示清晰及超聲表現(xiàn)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：①清晰，整個結(jié)構(gòu)顯示完整而清晰；②不清晰，整個結(jié)構(gòu)部分顯示或完全不顯示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉部結(jié)構(gòu)超聲表現(xiàn)及總顯示率 高頻超聲顯示率近100%的喉部結(jié)構(gòu)：甲狀軟骨、會厭軟骨、環(huán)狀軟骨及環(huán)甲膜(圖1)。甲狀軟骨、會厭軟骨、環(huán)狀軟骨三者超聲聲像圖表現(xiàn)均為等回聲，甲狀軟骨橫斷面呈“盾形”、縱斷面呈長“一” 形，內(nèi)外表面呈帶狀強(qiáng)回聲；會厭軟骨橫切面呈細(xì)帶狀；環(huán)狀軟骨橫切面呈倒“U”形。環(huán)甲膜超聲表現(xiàn)為帶狀強(qiáng)回聲，位于帶狀肌后方、甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間。表1為喉部各結(jié)構(gòu)超聲總顯示率。

高頻超聲顯示率較高但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的喉部結(jié)構(gòu)：會厭前間隙、聲門旁間隙、梨狀隱窩(圖1、2)。超聲聲像圖表現(xiàn)為：會厭前間隙呈等回聲，橫切呈類弧形，縱切為細(xì)帶樣；橫斷面聲門旁間隙呈對稱性細(xì)帶狀中高回聲。梨狀隱窩呈線性強(qiáng)回聲，左、右各一，為含氣的假腔。女性的會厭前間隙、聲門旁間隙、梨狀隱窩顯示率均為100%，男性顯示率分別為98.6%、79.2%、97.9%。男女顯示率差異：會厭前間隙，χ2=2.9，P=0.091，Pgt;0.05；聲門旁間隙性，χ2=39.0，Plt;0.000 1。梨狀窩：因?yàn)樽钚±碚擃l數(shù)為1.8，所以采用Fisher確切概率檢驗(yàn)，Pgt;0.05，三者尚不能認(rèn)為顯示率在男女性別間存在差異。

高頻超聲顯示率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的喉部結(jié)構(gòu)：聲帶、室?guī)А㈣紶钴浌羌拌技?圖3)。橫斷面聲帶超聲呈等回聲，為對稱的三角形，其游離緣因氣體界面的影響呈線樣強(qiáng)回聲。超聲可以動態(tài)觀察聲帶運(yùn)動，吸氣時聲帶外展，呼氣時聲帶內(nèi)收，聲門裂變小，閉合時成線狀強(qiáng)回聲。室?guī)С手懈呋芈?，位置固定，不隨吞咽而動。杓狀軟骨呈低回聲，為鐮刀形，左、右各一。杓肌位于杓狀軟骨后方，呈等回聲，可隨吞咽而動。聲帶超聲顯示率女性為98.8%，男性僅為42.4%；室?guī)С曪@示率女性為100%，男性僅為72.9%；杓狀軟骨超聲顯示率女性為100%，男性僅為48.6%；杓肌超聲顯示率女性為 98.8%，男性僅為47.9%；男女顯示率差異分別為：聲帶，χ2=149.1，Plt;0.05；室?guī)?，?=49.6%，Plt;0.05；杓狀軟骨，χ2=120.3，Plt;0.05；杓肌，χ2=121.9，Plt;0.05，不同性別顯示率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1. 甲狀軟骨、環(huán)甲膜、環(huán)狀軟骨縱切面及會厭前間隙橫切面 TC-甲狀軟骨；CTM-環(huán)甲膜；CC-環(huán)狀軟骨；PES-會厭前間隙；EPI-會厭軟骨

圖2. 環(huán)狀軟骨和梨狀隱窩橫切面 CC-環(huán)狀軟骨；PS-梨狀窩；+為聲門旁間隙

圖3. 聲帶開放和閉合狀態(tài)下橫切面 FC-室?guī)?；VC-聲帶；AC-杓狀軟骨；VM-杓肌；+為聲門旁間隙

表1 喉部各結(jié)構(gòu)超聲總顯示率(%)

2.2 3組年齡段的喉部結(jié)構(gòu)超聲顯示率 會厭前間隙、聲門旁間隙、梨狀隱窩在3組年齡段顯示率尚不能認(rèn)為存在差異，分別為會厭前間隙，χ2=4.7，Pgt;0.05；聲門旁間隙，χ2=6.2，P=0.04,Plt;0.05；梨狀隱窩，χ2=2.4，Pgt;0.05。聲帶、室?guī)?、杓狀軟骨、杓肌?組年齡段顯示率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為：聲帶，χ2=31.2，Plt;0.05；室?guī)?，?=12.3，Plt;0.05；杓狀軟骨，χ2=28.3，Plt;0.05；杓肌，χ2=29.3，Plt;0.05。18～39歲顯示率明顯高于另外2組年齡段。同年齡段比較，女性的顯示率明顯高于男性，男性隨年齡的增長顯示率越來越低。表2顯示3組年齡的喉部結(jié)構(gòu)超聲顯示率。

表2 3組年齡段喉部各結(jié)構(gòu)顯示例數(shù)及顯示率

3 討論

一般認(rèn)為喉部較易受氣體干擾，有較多骨、軟骨結(jié)構(gòu)，故不利于超聲檢查[2]，所以限制了喉部超聲的發(fā)展。喉部疾病的檢查仍以CT、MRI、喉鏡為主，這3種檢查均有一定的局限性。CT、MRI不能動態(tài)觀察聲帶的運(yùn)動且費(fèi)用昂貴，不能作為常規(guī)影像學(xué)檢查方法；喉鏡雖可直視聲帶病變，但是不能顯示喉軟骨和喉部間隙的病變，且檢查過程中有可能誘發(fā)喉痙攣；而高頻超聲正好可以彌補(bǔ)這樣的不足。喉部超聲經(jīng)過40多年的發(fā)展取得了一定的成績。Klem等[3]和王麗梅等[4]先后報(bào)道了喉部超聲明確的解剖結(jié)構(gòu)；Wang等[5]認(rèn)為喉部超聲可以作為聲帶麻痹的重要輔助診斷，尤其是適合不能配合喉鏡檢查的兒童；Prasad等[6]認(rèn)為喉部超聲可以清晰顯示成人上氣道周圍的軟組織，具有很多潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。上述研究對喉部超聲的應(yīng)用和推廣起了很大的作用，但是由于樣本量少，均未對成人喉部結(jié)構(gòu)顯示率做出評價(jià)，所以成人喉部超聲應(yīng)用并未普及。

本研究表明，甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、環(huán)甲膜、會厭軟骨、會厭前間隙、聲門旁間隙、梨狀隱窩有很高的顯示率，成像效果好；聲帶、室?guī)?、杓肌等因性別不同顯示率有差異，但也可顯示其超聲解剖結(jié)構(gòu)，可為臨床提供所需信息。

甲狀軟骨喉部超聲顯示率為100%，可以清晰顯示甲狀軟骨內(nèi)外表面帶狀強(qiáng)回聲是否完整(圖1)，被用來評估甲狀軟骨是否受侵。劉耀利等[7]研究認(rèn)為，超聲圖像中甲狀軟骨帶狀強(qiáng)回聲的凹陷或中斷意味著喉癌侵犯軟骨，超聲檢測甲狀軟骨早期受侵早于CT[8]。

喉部超聲可清晰顯示環(huán)甲膜(圖1)，顯示率為100%，因此超聲可以引導(dǎo)氣管穿刺和環(huán)甲膜切開，減少并發(fā)癥，尤其適用于體型肥胖無法觸診環(huán)甲膜的患者；也可應(yīng)用于氣管插管前、中、后的氣道動態(tài)觀察。Garg等[9]認(rèn)為超聲可以通過測量聲門下氣管的直徑幫助選取適合的氣管插管型號。Wojtczak等[10]認(rèn)為超聲可以方便、快捷評估喉癌、下咽大小，從而預(yù)測氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)和評估拔管后復(fù)位的情況，但是以上應(yīng)用并不普及。

會厭前間隙超聲也有很好的顯示率和成像效果(圖1)，男性99.3%，女性100%。Werner等[11]認(rèn)為超聲是一種很便捷的檢查方法，可以定位和測量會厭。會厭周圍組織間隙疏松，一旦發(fā)生炎癥很容易出現(xiàn)急性嚴(yán)重的水腫，造成呼吸困難、窒息，其發(fā)病急，常因來不及搶救而致死亡。過去，急性會厭炎被認(rèn)為是兒童疾病，但兒童的發(fā)病率逐漸降低；在大規(guī)模抗流感嗜血桿菌B免疫接種后，成年患者的數(shù)量逐漸增加[12]。

聲門旁間隙位于甲狀軟骨板和甲杓肌之間，主要在橫切面顯示，為前窄后寬的細(xì)帶狀中高回聲。本研究中成人聲門旁間隙的總顯示率為91%，有很好的成像效果。劉耀利等[13]研究表明，對于已診斷喉癌的患者，超聲可用于評估聲門旁間隙是否有侵犯，判斷腫瘤侵襲的深度和范圍。

梨狀隱窩是一個含氣體的假腔，正常聲像圖表現(xiàn)為線樣強(qiáng)回聲(圖3)，總顯示率為99%。當(dāng)線狀強(qiáng)回聲的消失成為低至無回聲時說明梨狀隱窩有積液；也有研究表明一側(cè)聲帶麻痹會使同側(cè)的杓狀軟骨抬高，梨狀隱窩變大，可作為聲帶麻痹的輔助診斷。

本研究也表明，聲帶、室?guī)?、杓狀軟骨、杓肌在男性的顯示率明顯低于女性。這一情況和甲狀軟骨骨化部位和程度有關(guān)。甲狀軟骨骨化時，女性呈散在點(diǎn)狀分布，不影響喉內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示；而男性呈斑片狀且位于甲狀軟骨前端，造成聲波衰減，因此喉內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示率不如女性。但若將探頭放置在環(huán)甲韌帶前方，聲束斜向內(nèi)上通過喉咽側(cè)面間隙以及通過轉(zhuǎn)動探頭多角度掃查可提高男性上述結(jié)構(gòu)的顯示率。

室?guī)挥诼晭戏?，與聲帶平行。聲像圖表現(xiàn)為中高回聲，位置固定，不隨吞咽動作而動。本研究顯示成人室?guī)э@示率較高，為87%。

聲帶超聲表現(xiàn)為三角形，尖端指向內(nèi)前方的低回聲結(jié)構(gòu)，其游離緣與氣體交界面表現(xiàn)為線樣強(qiáng)回聲。本研究聲帶的總顯示率可達(dá)71%，可動態(tài)觀察聲帶的開放和關(guān)閉狀態(tài)，通過發(fā)長“e”音時實(shí)時觀察聲帶對稱規(guī)律的震顫，從而評估聲帶是否麻痹。Dedecjus等[14]認(rèn)為，高頻超聲可以用于甲狀腺術(shù)前、術(shù)后聲帶麻痹的評估。從圖2可以看出，杓狀軟骨、杓肌依次位于聲帶后方，呈對稱性分布，囑患者發(fā)長“e”音時可見對稱、一致的運(yùn)動。若一側(cè)聲帶麻痹則表現(xiàn)為患側(cè)聲帶、杓狀軟骨、杓肌運(yùn)動減低或固定，患側(cè)梨狀隱窩變大。

本研究也表明,聲帶、杓狀軟骨及杓肌的顯示率在男性明顯低于女性，女性顯示率近100%，而男性顯示率僅為42.3%、48.6%和47.9%。這種情況與甲狀軟骨骨化部位和程度有關(guān)。甲狀軟骨的骨化一般呈對稱性，男、女性的骨化程度和發(fā)生率有別：男性的骨化一般位于前部，呈斑片狀分布，故造成聲波明顯衰減，且隨著年齡的增長骨化程度越來越嚴(yán)重，60歲以上甲狀軟骨已經(jīng)基本骨化，因此隨著年齡的增長喉內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示率會越來越低；但是女性的骨化呈散在點(diǎn)狀分布，不造成聲波的明顯衰減，不影響喉內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示，所以女性上述結(jié)構(gòu)的顯示率明顯比同年齡段的男性高。但若將探頭放置在環(huán)甲韌帶前方，聲束斜向內(nèi)上通過喉咽側(cè)面間隙以及通過轉(zhuǎn)動探頭多角度掃查避開骨化可提高男性上述結(jié)構(gòu)的顯示率。

高頻超聲探查成人喉內(nèi)結(jié)構(gòu)均有較高的顯示率，可為臨床提供所需的喉部信息，同時也是一種觀察全面、安全、快捷、無創(chuàng)、重復(fù)性好、經(jīng)濟(jì)的影像學(xué)檢查方法，有望成為常規(guī)喉部疾病的檢查方法。

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2017-02-28)

(本文編輯 楊美琴)

Highfrequencyultrasoundonadultlaryngealimaging

WUJing-fang，LIXue-mei,GUOYi.

DepartmentofUltrasound,BeijingBo’aiHospital,ChineseRehabilitationResearchCenter,Beijing100068,China

WU Jing-fang, Email: wujingf@126.com

ObjectiveTo discuss the detection rate of adult normal laryngeal anatomic structure of different ages using high frequency ultrasound, in order to provide clinical application feasibility data supporting for further research.MethodsA total of 307 healthy adults (male 144 and female 163) were included. The thyroid cartilage, cricothyroid membrane, epiglottic cartilage, preepiglottic space, paraglottic space, ventricular fold, vocal cord, arytenoids muscle, arytenoid cartilage and piriform recess were all showed clearly using high frequency ultrasound.ResultsThe display rates of thyroid cartilage epiglottis cartilage, cricoid cartilage and cricothyroid membrane among different gender and age groups were high with no statistical differences. The display rates of arytenoid, paraglottic space, ventricular fold, vocal cord, arytenoids muscle and piriform recess showed statistically difference among different sexes and different age groups (Plt;0.05). The display rates of paraglottic space, ventricular fold, vocal cord, arytenoids muscle in women were higher than those in men in similar cohorts.ConclusionsThe high-frequency ultrasound is a comprehensive, safe, convenient and non-invasive imaging examination method. It can provide the required information for clinic. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:408-411)

High frequency ultrasound; Larynx; Ultrasound

中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院超聲科 北京 100068

武靜芳(Email: wujingf@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.06.007