葉旻斐

（武夷學院 旅游學院，福建 武夷山 354300）

臨床工作中發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲患者往往伴隨偏曲對側下鼻甲結構改變，其中包括下鼻甲肥大及下鼻甲骨角度的變化。目前普遍認為偏曲對側下鼻甲肥大為繼發(fā)于鼻中隔偏曲的代償性肥大；但國外也有學者提出相反的觀點[1]，他們認為先天性或損傷造成的單側下鼻甲骨性肥大引起鼻中隔偏曲。這種代償性肥大包括粘膜和骨質(zhì)的增生，但具體機制尚未明確。

關于鼻中隔偏曲患者在行鼻中隔矯正術后是否需要同時行下鼻甲手術以及進行何種類型的下鼻甲手術國內(nèi)外學者的觀點也不盡相同。有人報道有代償性下鼻甲肥大的病人下鼻甲骨增大明顯，尤其下鼻甲骨的前端和中間部位增大明顯[2]。鼻中隔偏曲病人下鼻甲骨明顯比正常人寬，該發(fā)現(xiàn)是對鼻中隔偏曲病人實行下鼻甲成形術的支持[3]。Grymer[4]認為骨性下鼻甲肥大應給予處理；對粘膜性下鼻甲肥大病例，該作者觀察比較了單純行鼻中隔矯正術與聯(lián)合完成對側下鼻甲成形術兩組病人，發(fā)現(xiàn)其療效差異無顯著性。

Fuat Buyuklu[5]通過CT發(fā)現(xiàn)下鼻甲骨折外移術前術后下鼻甲骨與鼻腔外側壁的距離發(fā)生變化，認為“下鼻甲壓榨骨折外移術”是損傷較小、較為安全有效的術式，能夠有效改善輕到中度下鼻甲肥大的鼻腔通氣情況。根據(jù)我們所涉獵文獻在鼻中隔偏曲對側下鼻甲結構變化的研究中很少有提到下鼻甲骨角度變化，因此本文利用鼻竇冠狀位CT對鼻中隔偏曲對側下鼻甲骨角度進行觀察分析，期望能為下鼻甲骨折外移術提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

鼻中隔偏曲組：2017年1月至2019年1月于福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科門診行鼻竇冠狀位CT檢查的鼻中隔偏曲（單純高位、前部及后部鼻中隔偏曲除外）共42例，其中男性26例，女性16例，最小年齡18歲，最大年齡64歲，平均年齡33歲。

鼻中隔無偏曲組：2017年1月至2019年1月于福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科門診行鼻竇冠狀位CT檢查的鼻中隔大致居中共49例，其中男性23例，女性26例，最小年齡19歲，最大年齡61歲，平均年齡32歲。

手術組：2018年3月至2018年12月于福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科門診行鼻竇冠狀位CT檢查的鼻中隔偏曲伴下鼻甲肥大并入院行手術治療的患者（單純高位、前部及后部鼻中隔偏曲除外）29例，其中男性19例，女性10例，最小年齡18歲，最大年齡57歲，平均年齡31歲。

1.2 影像檢查技術及方法

CT檢查采用Toshiba公司Aquilion16層螺旋CT掃描，全部采用冠狀位鼻竇平掃。掃描體位：患者在檢查床上取仰臥位，頭后仰；層厚與層間距：5 mm；掃描基線：聽眶下線的垂線；掃描范圍：前為眶前緣后至枕骨大孔前緣。

1.3 測量方法

將掃描后獲得的圖象傳送到東芝工作站及Start PACS系統(tǒng)進行圖片分析（軟組織窗（300/40HU）進行觀察）。

測量部位：下鼻甲平均長度50～60 mm，CT掃描層距5 mm，所以從前到后在鼻竇冠狀位CT掃描中下鼻甲出現(xiàn)層數(shù)大約有9～13層；從前往后CT可以掃描到的下鼻甲層數(shù)用阿拉伯數(shù)字標志（如圖1）。為了使所選取的CT層面能較好反應映下鼻甲中前部情況以及便于相對統(tǒng)一數(shù)據(jù)分析，當掃描到的下鼻甲總層數(shù)是9、10及11層時，取第3、4、5下鼻甲層面進行測繪；當總層數(shù)為12和13層時取第4、5、6層面；分別測量所取下鼻甲層面的面積和角度，取這3個層面的平均值進行統(tǒng)計學分析。（測繪層面的選取詳見下圖1）。

圖1 測繪層面的選取Fig.1 Level of surveying and mapping

下鼻甲骨角度的測量：下鼻甲骨鼻腔外側壁附著處為頂點A，下鼻甲骨最偏離鼻腔外側壁處為B點，測量出AB的距離，以A為頂點，線段AB長度為半徑向外旋轉至與鼻腔外側壁有一交點為C點，∠BAC的大小，即為下鼻甲骨角度。（下鼻甲骨角度的測量方法見圖2）

下鼻甲面積的測量：通過手工勾畫出所選紅色區(qū)域內(nèi)三個CT層面的雙側下鼻甲面積。(下鼻甲面積的測量方法見圖3)

圖3 下鼻甲面積的測量方法Fig.3 Measurement of inferior turbinate area

統(tǒng)計學處理：所得數(shù)據(jù)為計量資料，記錄為Mean±SD，采用Microsoft office excel 2003軟件進行處理，統(tǒng)計分析采用配對樣本的t檢驗及兩個獨立樣本的t檢驗，比較相關數(shù)據(jù)的差異性，認為P<0.05時差異具有統(tǒng)計學意義。

1.4 術前下鼻甲結構測量與分析

鼻中隔右側下鼻甲骨的平均角度（56.954±9.522）°與左側下鼻甲骨的平均角度（57.447±10.025）°比較，P=0.220，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。說明鼻中隔無偏曲組鼻中隔左右側下鼻甲骨角度沒有顯著性差異。以下統(tǒng)一用右側下鼻甲骨角度作為鼻中隔偏曲組的正常對照組。

表1 鼻中隔無偏曲組鼻中隔左右側下鼻甲骨角度對比情況Tab.1 Contrast of bilateral inferior turbinate bone angles in normal group

鼻中隔偏曲對側下鼻甲骨角度（65.063±11.238）°與偏曲同側下鼻甲骨角度（52.191±9.571）°比較，P=3.359×10-13，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。說明鼻中隔偏曲對側下鼻甲骨角度大于相對應偏曲同側下鼻甲骨角度。與此同時，鼻中隔偏曲對側下鼻甲面積（1.340±0.396）cm2與偏曲同側下鼻甲面積（0.725±0.494）cm2比較，P=3.450×10-9，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。說明鼻中隔偏曲對側下鼻甲面積大于相對應同側下鼻甲面積。

表2 鼻中隔偏曲組的偏曲對側與同側下鼻甲骨角度及面積對比情況Tab.2 Contrast of bilateral inferior turbinate bone angles and area in abnormal group

鼻中隔偏曲組的偏曲同側下鼻甲骨角度(52.191±9.571)°與鼻中隔無偏曲組的鼻中隔右側下鼻甲骨角度(56.954±9.522)°比較，P=0.034，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。說明鼻中隔偏曲同側的下鼻甲骨角度小于鼻中隔無偏曲組的下鼻甲骨角度。

表3 鼻中隔偏曲同側與鼻中隔無偏曲右側下鼻甲骨角度對比情況Tab.3 Contrast of inferior turbinate bone angles(the same side of the deflection and unbiased right)between abnormal and normal group

鼻中隔偏曲對側下鼻甲骨角度（65.063±11.238）°與鼻中隔無明顯偏曲組的鼻中隔右側下鼻甲骨角度(56.954±9.522)°比較，P=0.001，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。說明鼻中隔偏曲對側的下鼻甲骨角度大于鼻中隔無明顯偏曲組的下鼻甲骨角度。

表4 鼻中隔偏曲對側與鼻中隔無偏曲右側下鼻甲骨角度對比情況Tab.4 Contrast of inferior turbinate bone angles(the offside of the deflection and unbiased right)between abnormal and normal group

1.5 診斷

鼻中隔偏曲程度診斷標準:參考顏軍等[6]人在臨床調(diào)查中對鼻中隔偏曲程度進行的分類:Ⅰ度偏曲（輕度）:鼻中隔距離正中線小于0.3 cm；Ⅱ度偏曲（中度）:鼻中隔距正中線0.3～0.6 cm；Ⅲ度偏曲（重度）:鼻中隔距離正中線大于0.6 cm。

表5 鼻中隔偏曲組和手術組鼻中隔偏曲程度分布情況Tab.5 Degree of nasal septum deviation in group with deviated nasal septum and in group being operated on

1.6 手術方法

鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術+下鼻甲壓榨骨折外移術：鼻內(nèi)鏡下行傳統(tǒng)方式的鼻中隔矯正術；下鼻甲壓榨骨折外移術參照李曉軍等人的方法[7]：在0°鼻內(nèi)鏡直視下，用止血鉗沿下鼻甲根部進行壓榨，并且將止血鉗及壓榨部位向外旋轉90°，以將下甲骨折向鼻腔外側。下鼻甲間斷壓榨，待鼻粘膜有明顯壓榨痕跡、蒼白時即可。

2 結果與分析

治愈：鼻甲明顯好轉，無粘連現(xiàn)象，鼻塞消失，可見下鼻甲與鼻中隔間距3 mm以上。好轉：鼻甲縮小，但是下鼻甲與鼻中隔間距3 mm以下，鼻腔通氣好轉。無效：治療后鼻塞無好轉現(xiàn)象，癥狀沒有消失。

手術組患者術后一個月復查鼻竇冠狀位CT，根據(jù)療效標準，手術組29例雙側下鼻甲與鼻中隔間距均大于3 mm，大部分間距分布在5～8 mm（25例）。術后1個月隨訪全部患者治愈。

表6 原鼻中隔偏曲同側及對側下鼻甲與鼻中隔間距的分布情況Tab.6 The distance between the inferior turbinate and the septum in narrow and wide nasal

2.1 手術組偏曲對側及同側下鼻甲骨角度術前術后測量結果與分析

下鼻甲壓榨骨折外移治療后，術前偏曲對側下鼻甲骨角度（62.329±14.049）°與術后偏曲對側下鼻甲骨角度（47.868±12.447）°比較，P=1.372×10-4，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。說明下鼻甲壓榨骨折外移術使偏曲對側下鼻甲骨角度變小；術前偏曲同側下鼻甲骨角度（52.355±11.583）°與術后偏曲同側下鼻甲骨角度（46.134±0.396）°比較，P=2.671×10-2，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。說明下鼻甲壓榨骨折外移術也同樣可使偏曲同側下鼻甲骨角度變小。

表7 下鼻甲壓榨骨折外移術前術后偏曲對側及同側下鼻甲骨角度對比情況Tab.7 Comparison of inferior turbinate angles in both side of nasal before and after operation

2.2 手術組偏曲對側與同側下鼻甲面積術前術后測量結果與分析

下鼻甲壓榨骨折外移治療后，術前偏曲對側下鼻甲面積（1.278±0.411）cm2與術后偏曲對側下鼻甲面積（0.882±0.285）cm2比較，P=3.212×10-6，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。說明下鼻甲壓榨骨折外移術使偏曲對側下鼻甲面積變??；術前偏曲同側下鼻甲面積（1.057±0.302）cm2與術后偏曲同側下鼻甲面積（0.793±0.246）cm2比較，P=2.422×10-4，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。說明下鼻甲壓榨骨折術同樣可使偏曲同側下鼻甲面積變小。

表8 下鼻甲壓榨骨折外移術前術后偏曲對側與同側下鼻甲面積對比情況Tab.8 Comparison of inferior turbinate area in both side of nasal before and after operation

3 討論

3.1 下鼻甲結構與功能

下鼻甲是鼻腔最大的鼻甲，長度接近每個人的食指，具有調(diào)控鼻腔大部分空氣流量，維持兩側鼻腔阻力，調(diào)節(jié)吸入空氣的溫度、濕度、濾過和清潔等作用[8]。下鼻甲分為外側粘膜層、中間的下鼻甲骨質(zhì)、內(nèi)側粘膜層；內(nèi)側粘膜層較外側粘膜層厚（內(nèi)側粘膜層平均厚度為1.76 mm，外側粘膜層平均厚度為1.03 mm）。中間的下甲骨為松質(zhì)骨，由許多針狀或片狀的叫做骨小梁的骨質(zhì)互相交織構成的，成人的下甲骨中含有大量的脂肪組織和血管。陷窩中含有大量的骨細胞[9]。下鼻甲骨成對存在但不對稱，根據(jù)發(fā)育程度可大致分為4型：板障型（62.19%）、硬化型（8.83%）、混合型（28.63%）和氣化型（0.35%）[10]。

3.2 鼻中隔偏曲對側下鼻甲結構改變與機理探討

鼻中隔偏曲不僅引起偏曲側鼻腔通氣功能下降，引起阻塞，結構逐漸萎縮；同時為減少過度通氣，寬敞側鼻腔的下鼻甲、中鼻甲的結構逐漸代償性增生肥大，從而引起雙側鼻腔功能異常，最終引起阻塞性炎癥[11]。

這種代償性肥大具體的機制和原因尚不明確。目前多數(shù)人認為鼻中隔偏曲伴發(fā)的對側下鼻甲肥大為繼發(fā)于鼻中隔偏曲的代償性肥大。鼻腔過寬或過窄都會破壞氣流屏障的精巧平衡，使空氣不能與鼻腔黏膜充分接觸，產(chǎn)生鼻阻。鼻中隔偏曲患者偏曲的對側空間較正常相對擴大，而偏曲同側較正常相對減小，這就破壞了氣流屏障的精巧平衡，偏曲對側的鼻阻力就可能減小，為了重新恢復氣流平衡，可能就會引起下鼻甲的代償性肥大[12]。卜國鉉等[13]人推測當鼻中隔偏曲時，由于氣流的改變，刺激鼻腔副交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)分泌VIP和P物質(zhì)。這兩種物質(zhì)使阻力血管（微動脈和動靜脈吻合）收縮，容量血管（微靜脈和竇狀隙）擴張，結果使下鼻甲發(fā)生代償性肥大。Gerhard[14]和Grevers[15]認為肌支持物是竇狀隙組織的收縮因素，通過其收縮，阻止下鼻甲粘膜的靜脈回流入循環(huán)系統(tǒng)，引起下鼻甲的充血腫脹。

臨床工作中發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲對側下鼻甲除了肥大還常常還存在下鼻甲骨與鼻腔外側壁之間的角度改變。我們利用鼻竇冠狀位CT測繪偏曲對側下鼻甲骨與鼻腔外側壁之間的角度，發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲對側下鼻甲骨角度比偏曲同側下鼻甲骨角度大，也比鼻中隔無偏曲的下鼻甲骨角度大。從影像學角度證實了鼻中隔偏曲對側下鼻甲骨與和鼻腔外側壁之間的角度變大即下鼻甲內(nèi)移，為下鼻甲外移手術提供理論依據(jù)。

目前關于鼻中隔偏曲對側下鼻甲骨角度變大機理還不明確。我們試圖從生物力學角度加以探討，簡述如下：（1）下鼻甲為鼻腔獨立的骨性結構附著于鼻腔外側壁；從冠狀位上看，下鼻甲形似一搖門，以附著處為軸，在所受不為0的外力合力持續(xù)作用下可朝鼻腔內(nèi)外側移動。下鼻甲所受的外力主要來自下鼻甲外側粘膜肥厚時對鼻腔外側壁壓力的反作用力（以下F1表示）和下鼻甲內(nèi)側粘膜肥厚時對鼻腔內(nèi)側壁（鼻中隔）壓力的反作用力（以下F2表示）。（2）根據(jù)牛頓第三定律：作用力=反作用力，此處作用力為來自肥厚的下鼻甲粘膜壓力即壓力大小決定反作用力大小；來自肥厚的下鼻甲粘膜對鼻腔內(nèi)外側壁的壓力除了和粘膜肥厚程度有關外還和下鼻甲外側空間（以下鼻甲骨距外側壁的距離D1表示）和內(nèi)側空間（以下鼻甲骨距鼻中隔的距離D2表示）有關，空間越大越容易緩沖下鼻甲粘膜肥厚對鼻腔內(nèi)外側壁產(chǎn)生的壓力，即下鼻甲粘膜肥厚產(chǎn)生的壓力和下鼻甲內(nèi)外側空間大小成負相關。（3）鼻中隔偏曲使鼻中隔偏離中線，結果D2變大；由于D2變大，可以有效緩沖來自下鼻甲內(nèi)側粘膜肥大產(chǎn)生對鼻中隔的壓力，結果F2變??；當F1＞F2時，下鼻甲所受的合力方向與F1相同，方向向內(nèi)側，故下鼻甲在合力持續(xù)作用下發(fā)生內(nèi)移，表現(xiàn)為下鼻甲骨與鼻腔外側壁之間的角度變大。（下鼻甲骨角度變化機理詳見圖4）

圖4 下鼻甲骨角度變化機理Fig.4 Mechanism of inferior turbinate bone angle change

3.3 下鼻甲手術方式的探討

目前，對鼻中隔偏曲對側肥大下鼻甲是否需要手術處理及處理方式尚存爭論。Grymer[4]認為骨性下鼻甲肥大應處理，對粘膜性下鼻甲肥大病例，該作者觀察比較了單純行鼻中隔矯正術與聯(lián)合完成對側下鼻甲成形術兩組病人，發(fā)現(xiàn)其療效差異無顯著性。鼻中隔偏曲病人下鼻甲骨明顯比正常人寬，該發(fā)現(xiàn)是對鼻中隔偏曲病人實行下鼻甲成形術的支持[3]。由于鼻中隔偏曲致對側下鼻甲代償性肥大，而單純矯正鼻中隔后，進一步加重了下鼻甲肥大側鼻腔的狹窄，因此，聯(lián)合手術更符合此類疾病的實際要求[16]。如果對代償性肥大的下鼻甲認識不足，未予相應的處理可能導致鼻中隔手術的失敗[17]。例如有國外文獻報道：做鼻中隔矯正術未行鼻甲減容術的結果是71%～80%患者鼻塞無減輕[18]。

我們觀點是：（1）鼻中隔偏曲對側下鼻甲明顯肥大且下鼻甲內(nèi)移超過中線（本組有一半患者超過中線）必須處理，否則偏曲對側下鼻甲會擠壓鼻中隔使其不能復位到中線而導致鼻中隔手術失??；（2）偏曲對側下鼻甲肥大沒有超過中線為下鼻甲壓榨骨折外移手術的相對適應證；下鼻甲壓榨骨折外移術為微創(chuàng)手術，對下鼻甲的功能影響極小，同時可以早期改善鼻腔通氣功能，緩解鼻塞等癥狀且術后療效較為顯著，因此也可以考慮將該方法用于具有下鼻甲手術相對適應證的患者。

1882年，Jarvis最早記載了下鼻甲切除手術。19世紀90年代至20世紀初，Jones、Holmes等知名專家開展下鼻甲全切除手術，1904年KJllian等提出了下鼻甲外移骨折手術的概念。與此同時，Low、Linhart等報道了下鼻甲黏膜下切除的手術方法。進入90年代，出現(xiàn)了下鼻甲電凝切除術、低溫等離子射頻消融和內(nèi)鏡下下鼻甲成形術等新技術，收到了良好的治療效果[18,19]。

下鼻甲骨折外移術是通過縮小下鼻甲和鼻腔外側壁角度而達到改善鼻腔通氣問題。Fuat Buyuklu[5]等人對10名鼻中隔偏曲伴下鼻甲肥大的病人行鼻中隔偏曲矯正術后加做雙側下鼻甲骨折外移。術后9個月復查鼻竇CT評估患者預后表明下鼻甲骨折外移術具有操作簡單、不費時、痛苦小、安全等優(yōu)點。單純下鼻甲骨折外移術治療下鼻甲肥大明顯病人效果不佳的原因是下鼻甲外移骨折術既不減輕粘膜肥厚又不解決骨質(zhì)肥大[20]。因此有不少作者提出加用下鼻甲壓榨技術縮小下鼻甲容積并取得良好效果[21]。壓榨下鼻甲減容機理是壓榨下鼻甲后,肥厚的下鼻甲組織內(nèi)血管閉塞、血栓形成、組織退縮[22]。本組下鼻甲壓榨骨折外移術后下鼻甲縮小、下鼻甲角度也同時縮小，病人術后癥狀明顯改善。（詳見圖5）

圖5 下鼻甲壓榨骨折外移術后鼻內(nèi)鏡檢查Fig.5 Endoscopic examination of the nose after outfracture of the inferior turbinate operation

3.4 研究方法分析

我們選擇下鼻甲中前部作為研究部位，主要考慮：①鼻中隔偏曲對下鼻甲影響主要是中前部下鼻甲[2,23]。②單純鼻中隔高位偏曲主要影響中鼻甲結構改變，所以給予排出。③單純前部（鼻瓣區(qū)）鼻中隔偏曲對下鼻甲結構影響小，給予排出。④鼻中隔后部偏曲比較少見，為了便于研究，也給予排除。

考慮到常規(guī)鼻竇冠狀位CT掃描層距5 mm，層距較大，如果測量1個層面數(shù)值可能誤差大，所以我們選擇分別測量下鼻甲中前部3個斷層的面積和角度，取其平均值進行分析，可以減少誤差。

有報道[5]下鼻甲骨內(nèi)移測量有采用下鼻甲骨距離鼻腔外側壁距離作為指標，但是在實際應用時我們發(fā)現(xiàn)該指標在不同鼻腔大?。總€患者鼻腔大小都不一樣）時存在變異較大問題，如圖示在角度不變情況下D1＞D2而采用下鼻甲骨角度就可以避免這個缺陷。（詳見圖6）

圖6 下鼻甲骨角度和距離作為測量指標優(yōu)缺點Fig.6 The advantages and disadvantagesof the measurement index

4 結論

鼻中隔偏曲病人建議術前行鼻竇冠狀位CT檢查，如果CT提示鼻中隔偏曲對側下鼻甲有肥大和角度改變，建議偏曲對側下鼻甲需要同時手術。

鼻竇冠狀位CT觀察發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲對側下鼻甲面積大于相對應同側下鼻甲面積，提示鼻中隔偏曲對側下鼻甲存在肥大現(xiàn)象；同時鼻中隔偏曲對側下鼻甲還存在角度變大現(xiàn)象。鼻中隔偏曲對側下鼻甲肥大和角度變大共同影響患者鼻腔通氣功能。

鼻中隔偏曲伴對側下鼻甲肥大的患者采用下鼻甲壓榨骨折外移術能有效地達到下鼻甲減容及縮小下鼻甲骨與鼻腔外側壁之間角度目的，從而改善鼻腔通氣功能。