童玫玫 王向輝

·臨床研究·

鼻內(nèi)鏡下鼻用激素明膠海綿對(duì)鼻竇炎術(shù)腔遷延性炎癥的療效

童玫玫 王向輝

目的研究鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用鼻用激素(糠酸莫米松)明膠海綿對(duì)鼻竇炎術(shù)腔遷延性炎癥的療效。方法2013年9月～2014年10月共收集25例鼻竇炎術(shù)后患者。研究組11例，在清理術(shù)腔后，用糠酸莫米松明膠海綿覆蓋術(shù)腔，前2周，每周2次；后2周，每周1次。對(duì)照組14例，只進(jìn)行術(shù)腔清理，2周清理1次，共4周。2組都進(jìn)行常規(guī)藥物治療。治療前后分別進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)分。結(jié)果治療前2組VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后研究組為(3.63±1.36)分，對(duì)照組為(6.21±1.52)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。治療前2組鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后研究組為(8.90±1.75)分，對(duì)照組為(12.85±2.59)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論鼻用激素明膠海綿對(duì)鼻竇炎術(shù)腔的遷延性炎癥具有良好的療效，但是遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2017，17：412-414)

鼻用激素明膠海綿；遷延性炎癥；鼻內(nèi)鏡術(shù)后

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎(伴或不伴息肉)取得了革命性的進(jìn)步，但是仍有約10%的患者[1]未能取得滿意療效，甚至進(jìn)一步影響患者的精神狀態(tài)和生活質(zhì)量。其中，術(shù)腔遷延性炎癥反應(yīng)是重要的原因，而產(chǎn)生遷延性炎癥的原因很多，機(jī)制仍未明確，被國(guó)內(nèi)外學(xué)者稱為難治性鼻竇炎。為了進(jìn)一步探索改善遷延性炎癥的療效，我們采用前瞻性研究，在2013年9月～2014年10月對(duì)25例病例使用鼻內(nèi)鏡鼻用激素明膠海綿對(duì)術(shù)腔黏膜進(jìn)行處理，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 來(lái)自本科門診的患者25例。研究組11例，其中男性4例、女性7例；對(duì)照組14例，其中男性6例、女性8例。年齡32～65歲，平均48.5歲。所有患者均有輕、中度鼻塞，反復(fù)流黏涕，間歇性嗅覺(jué)下降，無(wú)頭痛、頭脹，自訴對(duì)手術(shù)療效不甚滿意。以上各項(xiàng)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為慢性鼻竇炎(伴或不伴鼻息肉)，病變范圍累及中鼻道、上頜竇、篩竇及以上者；②在本院進(jìn)行過(guò)1次功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)；③術(shù)腔為雙側(cè)；④術(shù)后隨訪時(shí)間1年以上；⑤術(shù)后規(guī)律用藥≥3個(gè)月；⑥術(shù)者為同一位醫(yī)師，且采用同一種術(shù)式(Messerklinger術(shù)式)。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療；②術(shù)后不滿1年；③術(shù)后未行藥物治療；④明確病變?yōu)楸乔?、鼻竇腫瘤、囊腫、真菌病等；⑤伴有嚴(yán)重高血壓，糖尿病，肝、腎功能異常等全身性疾??；⑥不能理解治療方案，不愿配合治療、定期復(fù)診。

1.2 治療方法 所有病例均行門診術(shù)腔清理，收斂術(shù)腔，吸除分泌物，0°鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔囊泡、小息肉。

研究組：先行鼻用激素(糠酸莫米松鼻噴劑)浸濕明膠海綿，約1 cm×1 cm，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下覆蓋術(shù)腔，主要為篩竇腔、額隱窩處。3 d后取出填塞物，再次予鼻用激素明膠海綿覆蓋。前2周，每周2次；2周后，改為1周1次。治療時(shí)間4周，治療次數(shù)6次。

對(duì)照組：行門診清理后，未進(jìn)行鼻用激素明膠海綿覆蓋，2周清理1次，治療時(shí)間1個(gè)月，治療次數(shù)2次。

2組病例均予糠酸莫米松噴鼻劑100 μg，1次/d；桉檸蒎腸溶膠囊 300 mg，3次/d；克拉霉素緩釋片250 mg，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 2組病例都進(jìn)行主、客觀評(píng)價(jià)，所有操作由同一位醫(yī)師進(jìn)行。主觀評(píng)價(jià)由患者完成，客觀評(píng)價(jià)由操作醫(yī)師和同一位上級(jí)醫(yī)師共同完成。

主觀評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)：0～10分，分值越小，程度越輕[2]?？陀^評(píng)價(jià)參考鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估(Lund-Kennedy評(píng)分法)[3]：左、右兩側(cè)分別進(jìn)行評(píng)估，分為息肉、水腫、鼻漏、瘢痕、結(jié)痂5項(xiàng)，從輕到重依次評(píng)為0～2分，每側(cè) 0～10 分，總分0～20分。分別統(tǒng)計(jì)治療前、治療1個(gè)月后評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組和對(duì)照組治療前VAS分別為(8.54±0.93)分和(8.64±0.92)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；治療后分別為(3.63±1.36)分和(6.21±1.52)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

研究組和對(duì)照組治療前內(nèi)鏡評(píng)估量表評(píng)分分別為(16.36±2.01)分和(16.42±2.10)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；治療后分別為(8.90±1.75)分和(12.85±2.59)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

典型病例：患者女性，43歲。14個(gè)月前在本院行鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)鼻腔、鼻竇手術(shù)。術(shù)后定期門診隨訪。自訴仍有間歇性鼻塞、流黏涕、嗅覺(jué)時(shí)好時(shí)差。癥狀較術(shù)前減輕，但不甚滿意。鼻內(nèi)鏡檢查：治療前見(jiàn)右鼻術(shù)腔較多囊泡及水腫組織(圖1)；治療后囊泡減退，術(shù)腔明顯好轉(zhuǎn)(圖2)。

圖1. 術(shù)前：術(shù)腔有較多囊泡及水腫組織

圖2. 激素治療1個(gè)月后，術(shù)腔囊泡及水腫黏膜消失

3 討論

1996年韓德民等[4]提出遷延性炎癥的概念。一方面，由于感染、變態(tài)反應(yīng)、細(xì)菌生物膜、超抗原、慢性骨炎[5]等多種因素影響；另一方面，患者自身?yè)?dān)心長(zhǎng)期用藥會(huì)帶來(lái)不良反應(yīng)，導(dǎo)致依從性較低，黏膜炎癥遷延，在臨床上稱為難治性慢性鼻竇炎[6]。嚴(yán)重影響慢性鼻竇炎的治療效果，降低患者的滿意度，也一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的難點(diǎn)。

對(duì)于術(shù)后慢性遷延性炎癥的治療，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)綜合治療，根據(jù)病變不同情況，采用再次手術(shù)+藥物治療，后期以口服藥物+局部清理為主。左可軍等[1]提出，小劑量使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物可以有效治療鼻竇炎術(shù)后遷延性炎癥反應(yīng)，而且患者耐受性良好。林智強(qiáng)[7]建議進(jìn)行手術(shù)配合藥物的綜合方法治療難治性鼻竇炎。然而，鼻竇炎術(shù)后黏膜遷延性炎癥是術(shù)腔局部反應(yīng)，長(zhǎng)期全身應(yīng)用藥物治療能否起到相應(yīng)的效果，臨床上仍有不同意見(jiàn)。無(wú)論是EPOS-2012[8]，還是國(guó)內(nèi)的治療意見(jiàn)[2]，都將鼻用激素作為一線治療，也反映出鼻腔、鼻竇局部治療更符合病變治療，鼻用激素在術(shù)后的作用也得到認(rèn)同[9]。

需要注意的是，術(shù)后遷延性炎癥持續(xù)存在，藥物治療時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)患者不能準(zhǔn)確使用鼻用激素，藥物不能有效作用于病變黏膜，導(dǎo)致治療效果下降。如何能夠準(zhǔn)確、有效地使用藥物，提高患者的治療信心，成為治療關(guān)鍵。

由于遷延性炎癥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)腔清理比較復(fù)雜，導(dǎo)致患者不能有效配合，這進(jìn)一步加大了治療難度。明膠海綿作為鼻部手術(shù)的常用材料，具有良好的相容性，吸附能力強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn)，明膠海綿能夠較好地保持在病變部位3 d，1周時(shí)術(shù)腔的明膠海綿已大部分消失。采用鼻內(nèi)鏡下操作，時(shí)間較短，患者痛苦小，能夠減輕經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。研究結(jié)果還顯示，無(wú)論是主觀評(píng)估還是鼻內(nèi)鏡客觀檢查，研究組在治療后的評(píng)估結(jié)果顯著好于對(duì)照組。分析原因：①明膠海綿作為支撐體能夠讓藥物持續(xù)作用于病變部位，濃度較恒定，可以減輕黏膜腫脹，有效減少囊泡、息肉樣變的發(fā)生；②鼻內(nèi)鏡下操作可以直接到達(dá)病變部位，減少組織損傷，患者容易接受，減輕恐懼心理，依從性增高。由于研究病例較少，臨床隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期療效仍有待進(jìn)一步研究。

[1] 左可軍,許庚.大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后黏膜遷延性炎癥反應(yīng)的臨床觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(9):718-722.

[2] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)分會(huì)鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012,昆明)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(2):92-94.

[3] Lund VJ, Kennedy DW. Staging for rhinosinusitis[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,1997,117(3):S35-S40.

[4] 韓德民,周兵,劉華超,等.1000例鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)療效分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1996,31(6):358-361.

[5] 成雷,黃振校,黃謙,等.影響慢性鼻-鼻竇炎骨炎的相關(guān)因素臨床分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,49(3):205-209.

[6] Munei AS,左可軍,史劍波,等.難治性慢性鼻竇炎的相關(guān)因素探討[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,45(12):1003-1007.

[7] 林智強(qiáng).難治性鼻-鼻竇炎術(shù)后綜合治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,27(5):270-272.

[8] Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists[J].Rhinology ,2012,50(1):1-12.

[9] 于睿莉,朱冬冬,董震.慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉內(nèi)鏡術(shù)后糖皮質(zhì)激素對(duì)鼻黏膜重塑的影響[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(10):773-776.

2016-10-25)

(本文編輯 楊美琴)

讀者·作者·編者

Efficacyofgelationspongewithintranasalcorticosteroidsonnasalmucosalpersistentrefractoryinflammationafterendoscopicsinussurgery

TONGMei-mei,WANGXiang-hui.

DepartmentofOtorhinolaryngology,theFifthHospitalofShaoxing,Shaoxing312000,China

TONG Mei-mei, Email: 173431794@qq.com

ObjectiveTo observe the efficacy of gelation sponge with intranasal corticosteroids (mometasone) on nasal mucosal persistent refractory inflammation after endoscopic sinus surgery.MethodsFrom Septermber 2013 to October 2014, 25 cases with persistent refractory inflammation after endoscopic surgery were included in the study. After cleaning up the sinus cavity,11 cases in research group were treated with gelation sponge with mometasone covering sinus cavity. In the first two weeks, it was performed twice a week, in the next two weeks, it was performed once a week. Fourteen cases in control group were only accepted cleaning up sinus cavity two times in four weeks. At the same time, two groups were all treated with conventional medicine. Visual analogue scale (VAS) and score of nasal endoscopy were recorded before and four weeks after the treatment.ResultsBefore the treatment, both scores of VAS and nasal endoscopy were not statistically different. After the treatment, VAS and score of nasal endoscopy in the treatment group was 3.63±1.36 and 8.90±1.75 respectively, which were lower than those in the control group (6.21±1.52 and 12.85±2.59 respectively)(Plt;0.05).ConclusionsThe treatment of gelation sponge with mometasone was effective for nasal mucosal persistent refractory inflammation, further research was needed for long-term efficacy. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:412-414)

Gelation sponge with intranasal corticosteroids； Refractory inflammation； Endoscopic sinus surgery

浙江省紹興市第五醫(yī)院耳鼻喉科 紹興 312000

童玫玫(Email： 173431794@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.06.008